Diabetes mellitus tipo 2 

Complicaciones crónicas microangiopáticas 

Se incluyen en este apartado la retinopatía y la nefropatía diabéticas, si bien para muchos autores tal vez debiera de tenerse en cuenta la neuropatía, en la que junto con otros mecanismos patogénicos la microangiopatía juega un papel esencial.

Retinopatía diabética

Epidemiología

Según el Wisconsin Study (1995), la tasa de prevalencia de retinopatía en diabéticos diagnosticados antes de los 30 años y tratados con insulina, en diabéticos diagnosticados después de los 30 años y tratados con insulina y en diabéticos diagnosticados después de los 30 años y no tratados con insulina, fue respectivamente de 70,7 por ciento, 70,1 por ciento y 48,7 por ciento. A partir de este mismo estudio se comprueba también como en la DM1, en los primeros años del diagnóstico, la frecuencia de retinopatía global es muy escasa, alcanzando a los 10 años del mismo una cifra del 60 por ciento, y casi de un 100 por ciento a los 20 años. Por su parte, pudo observarse como en la DM2, en el momento del diagnóstico, la frecuencia de retinopatía global estaba próxima al 20 por ciento (tal vez debido a que en ocasiones la DM2 lleva ya una evolución silente durante una temporada previa), al tiempo que a los 20 años de evolución no sobrepasaba el 60-80 por ciento. La presencia de retinopatía proliferativa a los 20 años de evolución es superior en DM1 (50-60 por ciento) que en DM2 (10 por ciento), siendo similar la presencia de edema macular (10-20 por ciento); si bien suele predominar esta última manifestación en el grupo de diabéticos tipo 2, tratados con insulina.

Etiopatogenia

Los principales factores de riesgo en cuanto al desarrollo de la retinopatía son, sin lugar a dudas, el tiempo de evolución de la diabetes y el grado de hiperglucemia, así como la presencia de hipertensión arterial. Otras circunstancias favorecedoras, de menor entidad, parecen ser la hiperlipemia, el tabaquismo, la presencia de neuropatía autonómica vascular o proteinuria franca, el desarrollo puberal, el embarazo, la hipomagnesemia y la posible presencia de factores genéticos aún no dilucidados.

Parece fuera de duda la relación entre buen control glucémico y desarrollo y progresión de la retinopatía, según ha podido demostrarse tanto en la DM1 (DCCT, 1993) como en la DM2 (Kumamoto Study, 1995; UKPDS, 1998). Asimismo, se ha comprobado fehacientemente como el estricto control de la tensión arterial se sigue en sujetos con diabetes tipo 2, de un 37 por ciento de reducción de complicaciones microvasculares (UKPDS, 1998).

Se ha descrito, a su vez, la existencia de posibles factores protectores del desarrollo de la retinopatía, tales como disminución de la presión carotídea, miopía, aumento de tensión ocular y presencia de cicatrices coriorretinianas.

En cuanto a la génesis de la retinopatía parecen intervenir diversos mecanismos patogénicos.

Mecanismos bioquímicos

Aumento de actividad de la vía del sorbitol, glicación no enzimática de proteínas (GNEP), actividad del sistema proteína-kinasa C y estrés oxidativo. Estas alteraciones se complementan con modificaciones cuantitativas y cualitativas de la membrana basal capilar, afectación endotelial, estimulo de la actividad plaquetaria y procoagulante e inhibición de la fibrinolisis.

Mecanismos hemodinámicos

Aumento de flujo y permeabilidad capilar con pérdida de su autorregulación. Presencia de hiperviscosidad sanguínea, disminución de la deformabilidad y aumento de la agregabilidad eritrocitaria.

Factores de crecimiento

Influencia de la hormona de crecimiento hipofisaria (GH) y producción a nivel local retiniano de diferentes factores de crecimiento: FGF (factor de crecimiento fibroblástico o "fibroblast growth factor"), TGF-ß (factor de crecimiento transformador o "transforming growth factor"), IGF-1 (factor de crecimiento insulinico o "insulin growth factor"), VEGF (factor de crecimiento vásculo-endotelial o "vasculo-endothelial growth factor").

Tratando de ensamblar todas estas alteraciones, se han articulado diferentes hipótesis patogénicas de la retinopatía diabética, expresando a continuación una de las que resulta más verosímil. La hiperperfusión retiniana, condicionada por la hiperglucemia y empeorada por la presencia de alteraciones en la autorregulación capilar y por niveles elevados de la tensión arterial, junto a la hiperglucemia "per se",daría lugar a una pérdida de pericitos (microaneurismas) y a un incremento de la actividad endotelial (aumento síntesis membrana basal), circunstancias que conllevarían a una oclusión capilar con la consiguiente hipoxia. Esta situación favorecería la liberación local de factores de crecimiento (FGF, VEGF, TGF-ß) que influiría en las proliferaciones vasculares y conectivas retinianas.

Historia natural de la retinopatía

Las manifestaciones lesionales que caracterizan el desarrollo de la retinopatía diabética podemos resumirlas en: a) microaneurismas, b) aumento de permeabilidad capilar, c) oclusiones vasculares, d) neoformaciones vasculares y conectivas, y d) contracción de proliferaciones vásculo-conectivas (hemorragia vítrea, desprendimiento retiniano).

De acuerdo con su aparición, podemos arbitrariamente reconocer las siguientes fases evolutivas en la retinopatía diabética (figura 5).
 

Figura 5.- Evolución clínico-patológica de la retinopatía diabética (GNEP: glicación no enzimática de proteínas. MB: membrana basal. IGF-1: insulin growth factor 1,  TGF-ß: Transforming growth factor ß. FGF: fibroblast growth factor. PDGF: platelet derived growth factor. VEGF: vascular endothelial growth factor. IRMA: intraretinal microvascular abnormalities).

Retinopatía diabética no proliferativa (RNP)

* Dentro de la misma existe inicialmente la que podríamos denominar retinopatía no proliferativa de "base" o retinopatía no proliferativa leve o moderada. Se traduce por la presencia de dilataciones capilares con aumento de flujo y permeabilidad, así como de oclusiones capilares (engrosamiento membrana basal, alteraciones hemorreológicas); alteraciones no visibles en el examen convencional de fondo de ojo, y sólo detectables tras la administración por vía intravenosa de fluoresceína. En el examen rutinario del fondo de ojo se encuentran microaneurismas (pérdida de pericitos), microhemorragias (hemorragias "redondeadas" en capas profundas retinianas), exudados duros (de aspecto amarillo céreo y en relación con extravasación de componentes lipoproteicos) y escasos exudados algodonosos o "cotton wool spots" (de color blanco grisáceo y en relación con infarto de fibras nerviosas).

*Conforme evoluciona la retinopatía, nos encontramos con la retinopatía preproliferativa o retinopatía no proliferativa severa. Se producen entonces oclusiones precapilares y arteriolares, observándose en el fondo de ojo la existencia de múltiples exudados algodonosos, anormalidades venosas (bucles, arrosariamientos y reduplicaciones), anormalidades arteriales (estrechamientos segmentarios, oclusiones), macrohemorragias (hemorragias superficiales "en llama") y anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA).

*Por último en el contexto de la retinopatía no proliferativa, al igual que en el de la retinopatía proliferativa, puede insertarse la maculopatia diabética. Este cuadro oftalmológico se caracteriza por la presencia de edema retiniano y exudados duros en zona perimacular (retinopatía "circinada") que con frecuencia suelen dar lugar a pérdida visual. Suelen describirse tres variedades: focal, difusa e isquémica. El edema macular puede pasar desapercibido en el examen rutinario del fondo de ojo, precisándose generalmente de un examen estereoscópico o de la utilización complementaria de lámpara de hendidura.

Retinopatía diabética proliferativa (RP)

La hipoxia retiniana subsiguiente a lesiones isquémicas retinianas (oclusiones capilares y arteriolares) condiciona la producción de una serie de factores de crecimiento angiogénicos y fibrogénicos que se traduce oftalmoscópicamente en dos tipos de lesiones: proliferaciones vasculares (neovasos originados a partir del disco óptico o de la periferia retiniana) y proliferaciones de tejido conectivo.

Las neoformaciones vasculares (NV) son de carácter anómalo, con paredes frágiles, y pueden crecer hacia adelante y penetrar en el vítreo. Por rotura de las mismas surgen hemorragias prerretinianas o vítreas y como consecuencia de la tracción de la retina es posible que se originen distorsiones maculares o desprendimientos retinianos.

La agravación de estas complicaciones, y su asociación con "rubeosis iridis" y glaucoma neovascular, constituyen la denominada retinopatía diabética avanzada.

Pérdida de visión en el paciente diabético 

De manera indudable es la pérdida de visión más o menos aguda una de las situaciones que más angustia al paciente diabético. Ésta puede surgir en la RNP como consecuencia de la presencia de maculopatía (edema macular, oclusión capilar perimacular) y en la RP debido al desarrollo de hemorragia vítrea o desprendimiento retiniano. 

Pueden, asimismo, existir en el paciente diabético tipo 2 otras patologías oculares, más o menos relacionadas con la diabetes, que conllevan a alteraciones visuales o a síntomas oftalmológicos agudos: pérdida brusca de visión por oclusión de vena o arteria central retiniana, visión borrosa (diabetes mal controlada, catarata, edema macular), visión doble (mononeuropatía ocular), percepción de "moscas" volantes (hemorragia vítrea, desprendimiento retiniano), dolor ocular (abrasión corneal, glaucoma neovascular o de ángulo abierto, iritis).

Tratamiento 

Comprende la consideración de los siguientes aspectos:

Control metabólico de la diabetes

Diversos estudios prospectivos realizados en los últimos años han confirmado como el estricto control metabólico de la diabetes disminuye el desarrollo o progresión de la retinopatía, tanto en la DM1 (DCCT, 1993) como en la DM2 (Kumamoto Study, 1995; UKPDS, 1998), conforme antes ya comentamos. Por esto es importante el tratar de conseguir en el paciente diabético un buen control glucémico, especialmente en las fases precoces de la evolución de la diabetes, ya que en situaciones más tardías (cuando existen lesiones retinianas avanzadas) el beneficio terapéutico va a ser prácticamente nulo.

Terapia farmacológica

Existen resultados discordantes con respecto a la utilidad de los antiagreantes plaquetarios. Junto al DAMA Study (1989) que refiere resultados positivos en orden a evitar la progresión de la RNP precoz con el empleo de aspirina, sola o asociada a dipiridamol, la mayoría de estudios como el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985) muestran como la administración de aspirina no previene el deterioro visual en pacientes con RNP.

Existen otros fármacos, aún en fase experimental, que tratan de controlar determinados aspectos patogénicos de la retinopatía diabética. Así, se ha llevado a cabo un estudio multicéntrico denominado Sorbinil Retinopathy Trial (1990), para tratar de ver la eficacia del uso de un inhibidor de la aldosa reductasa en la evolución de la retinopatía, sin haberse podido objetivar resultados satisfactorios y siendo discutible la tolerancia del fármaco. Asimismo, existen ensayos a nivel animal experimental, pero no en humanos, con el empleo de inhibidores de la glicación no enzimática de proteínas (aminoguanidina).

Tratamiento fotocoagulador

La terapia fotocoaguladora, inicialmente con xenon y posteriormente con láser de argón, constituye el arma fundamental para combatir la retinopatía diabética.

Las indicaciones fundamentales de esta técnica son las siguientes:

Retinopatía proliferativa: El Diabetic Retinopathy Study (DRS) (1976) confirma que la fotocoagulación panrretiniana reduce la progresión de pérdida visual en un 50 por ciento de los pacientes tratados, especialmente ante la presencia de uno o varios factores de riesgo: NV moderadas o severas en disco óptico con o sin hemorragias vítreas o prerretinianas/NV leves en disco óptico con hemorragias vítreas o prerretinianas/NV moderadas o severas en periferia retiniana con hemorragias vítreas o prerretinianas.

Retinopatía no proliferativa severa (preproliferativa) o proliferativa precoz: El establecimiento temprano de fotocoagulación panrretiniana en estas circunstancias se acompaña de mejoría del pronóstico visual (EDRTS, 1991).

Maculopatía: El tratamiento fotocoagulador focal o difuso ("rejilla") de las lesiones perimaculares consigue un efecto positivo sobre su evolución.

Vitrectomía

Este procedimiento está indicado en el tratamiento de determinados aspectos de la retinopatía diabética avanzada (hemorragias vítreas de difícil resolución, desprendimiento retiniano por tracción vítrea). Se suele conseguir una discreta mejoría de la agudeza visual (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study, 1985), pero las complicaciones secundarias pueden llegar a un 25 por ciento (edema corneal, nuevos desprendimientos retinianos y hemorragias, glaucoma neovascular...).

Detección precoz de la retinopatía diabética

Con objeto de diagnosticar precozmente la presencia de retinopatía en el paciente diabético, y así poder instaurar el oportuno tratamiento, se ha sugerido la observancia de la presente estrategia.

Diabetes tipo 1

Examen inicial de fondo de ojo, a los cinco años de diagnóstico de la diabetes. Posteriormente revisiones anuales.

Diabetes tipo 2

Examen inicial desde el momento del diagnóstico de la diabetes. Posteriormente revisiones anuales.

Gestante diabética

Examen inicial preconcepcional. Posteriormente revisión trimestral y posparto.

Nefropatía diabética

Epidemiología

La diabetes es la primera causa de fracaso renal crónico en el mundo occidental. En la DM1, a los 20 años de evolución existe una incidencia acumulativa de microalbuminuria del 50-60 por ciento, de proteinuria persistente o nefropatía establecida del 30-40 por ciento y de fracaso renal del 20 por ciento. En la DM2, si bien en fases precoces de su desarrollo es más frecuente la existencia de alteraciones de la función renal (microalbuminuria, proteinuria), a largo plazo es menos frecuente la presencia de nefropatia (10 por ciento de fracaso renal a los 20 años). Desde un punto de vista étnico, es preciso reseñar como la frecuencia de nefropatía en determinadas razas con alta prevalencia de DM2 (nativos americanos, afroamericanos y mexicano-americanos) es similar a la existente en diabéticos tipo 1 de origen caucásico.

En términos generales, en nuestra población, la mayor presencia global de DM2 (80-85 por ciento) frente a DM1 (15-20 por ciento) hace que la mayoría de nefrópatas diabéticos sean diabéticos tipo 2.

Histopatología

En fases iniciales del desarrollo de la nefropatía diabética (nefropatía diabética incipiente), especialmente en DM1, es frecuente la presencia de nefromegalia con hipertrofia glomerular y tubular. Conforme va progresando la afectación renal asistimos a diferentes manifestaciones lesionales a nivel glomerular, vascular y túbulo-intersticial. 

En el glomérulo, las lesiones se caracterizan por el hallazgo de un engrosamiento de la membrana basal capilar glomerular (PAS +) y de una expansión mesangial; traducibles finalmente como glomeruloesclerosis difusa intercapilar y glomeruloesclerosis nodular. Otras afectaciones glomerulares menos frecuentes son la glomerulopatía exudativa ("fibrin cap") y las gotas capsulares ("capsular drops").

A nivel vascular, junto con la posible presencia de lesiones ateroscleróticas, es característica la existencia de arterioloesclerosis de las arteriolas aferente y eferente glomerulares.

En cuanto al complejo túbulo-intersticial podemos observar el hallazgo de vacuolizaciones glucogénicas en los túbulos renales proximales (células Armanni-Ebstein), engrosamiento de membranas basales y atrofias tubulares, e infiltrados linfocitarios intersticiales inespecíficos. 

La nefropatía que se manifiesta en el diabético tipo 2 suele ser, a diferencia de la que se desarrolla en el diabético tipo 1, una "nefropatía diabética compleja" en la que a los rasgos específicos de la genuina nefropatía diabética arriba enumerados, pueden asociarse con frecuencia lesiones típicas de una nefroangioesclerosis, lesiones pielonefríticas o cuadros de necrosis papilar por afectación isquémica a nivel medular renal.

Etiopatogenia

La circunstancia de que sólo aproximadamente un 40 por ciento de pacientes diabéticos desarrolle nefropatía, nos indica el posible papel condicionante de factores géneticos.

En este sentido, se ha comprobado, tanto en DM1 como en DM2, la presencia en familiares diabéticos de personas que padecían una nefropatía, una mayor frecuencia de afectación renal. Asimismo, es mayor la presencia de hipertensión arterial y de complicaciones cardiovasculares en familiares de nefrópatas diabéticos que en los de aquellos diabéticos sin nefropatía.

Como posibles marcadores de este riesgo viene analizándose la presencia a nivel celular de una mayor actividad del sistema contratransporte Li +/Na +, o lo que parece más verosímil del sistema Na+/H+. Asimismo, existen múltiples estudios tratando de relacionar determinados genes con el desarrollo de la nefropatía diabética. Así destacan los estudios sobre polimorfismos de inserción/delección a nivel del gen del enzima convertidor de la angiotensina, que si bien en algunos casos parecen guardar relación con el curso de la nefropatía, no parecen tener un papel evidente en su génesis. Se han descrito también asociaciones débiles con los genes de la sintetasa del óxido nítrico, apolipoproteína E, heparan sulfato y methylen-tetrahidrofolato reductasa. Por último, la presencia de resistencia insulínica, determinada genéticamente, puede ser otro factor de riesgo que puede influir en el desarrollo de la nefropatía y explicar a su vez su asociación con manifestaciones ateroscleróticas.

Además de la posible influencia de estos factores genéticos, existen otros factores ambientales que van a condicionar de manera evidente la aparición y progresión de la nefropatía diabética, como son la duración y el mal control de la diabetes, la hipertensión arterial, la hiperlipemia, el tabaquismo y la excesiva ingesta proteica.

Independientemente de la duración de la diabetes, el factor de riesgo más importante parece ser la hiperglucemia, conforme se ha demostrado en determinados estudios clínicos prospectivos, tanto en DM1 como en DM2. En el estudio UKPDS (1998) se pudo poner de manifiesto, tras un seguimiento de 12 años en pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a un control metabólico estricto, la existencia de un descenso de un 34 por ciento de la microalbuminuria. En este mismo estudio pudo también objetivarse el trascendente papel de la hipertensión arterial en la génesis de la nefropatía diabética, al poner en evidencia como su estricto control se sigue de una menor incidencia de complicaciones renales.

Los mecanismos patogénicos, a través de los cuales la hiperglucemia genera la aparición de la nefropatía son múltiples, y de manera resumida pueden quedar reflejados de la siguiente forma:

Alteraciones bioquímicas

· Glicación no enzimática de proteínas (GNEP) que afecta la estructura proteica de la membrana basal y de la matriz mesangial, al tiempo que conlleva a una activación de células endoteliales, macrofágicas y mesenquimales (interacción con receptores específicos para los productos avanzados de glicación), con la consiguiente liberación de citokinas y factores de crecimiento que estimulan la proliferación celular y la síntesis de matriz extracelular.

· Activación de la vía polyol, con subsiguiente deplección celular de mioinositol.

· Acción directa de la glucosa (glucotoxicidad) que, a través entre otros factores de la liberación de TGF-ß, condiciona modificaciones de la función endotelial y del crecimiento celular e incrementa la síntesis de componentes de la matriz extracelular (colágeno, fibronectina y laminina).

· Activación del sistema proteína-kinasa C que conduce a un incremento de la síntesis de colágeno, permeabilidad capilar, actividad contratransporte Na+/H+ antiport **y proliferación celular.

Alteraciones hemodinámicas

Como consecuencia de la hiperglucemia y de la acción de otra serie de factores hormonales (GH, glucagón, prostaglandinas) se genera un aumento de la presión hidrostática transglomerular y de la filtración glomerular que, a largo plazo, contribuye a aumentar la permeabilidad glomerular (proteinuria) y a favorecer la expansión mesangial.

Historia natural de la nefropatía diabética

En la DM1 la nefropatía diabética suele evolucionar con arreglo a cinco estadios bien definidos, si bien en la DM2 existen determinadas peculiaridades en relación con el referido esquema, que paralelamente comentaremos.

Hiperfiltración glomerular

En fases iniciales del desarrollo de la diabetes tipo 1 (0-3 años) se ha comprobado la existencia de un incremento del 20-40 por ciento del filtrado glomerular, que se suele acompañar de nefromegalia (hipertrofia e hiperplasia glomerular) y aumento del flujo plasmático renal (10-15 por ciento). Se ha tratado de relacionar esta hiperfiltración con factores tales como hiperglucemia, aumento de cuerpos cetónicos, GH, glucagón, péptido natriurético atrial, prostaglandinas y kalikreína. Se acompaña, generalmente, de niveles normales de tensión arterial. En los diabéticos tipo 2 suele ser menos frecuente el desarrollo de esta fase inicial de hiperfiltración glomerular.

Período silente

Se manifiesta entre los 3-7 años de evolución de la diabetes, pudiéndose comprobar la presencia de mínimas lesiones histológicas específicas (expansión mesangial y engrosamiento membrana basal glomerular). La tensión arterial es normal, persiste la hiperfiltración glomerular (no en pacientes diabéticos tipo 2) y puede existir microalbuminuria de forma transitoria (esfuerzo físico).

Microalbuminuria persistente o nefropatía diabética incipiente

Se define como microalbuminuria la excreción urinaria de albúmina entre 20-200 ug. /min. ó 30-300 mg./24 hr. En estas circunstancias, la tasa de filtración glomerular suele ser normal o discretamente aumentada, y en un 40 por ciento de casos suele existir hipertensión arterial. En DM1 suele aparecer entre los 7-15 años de evolución de la diabetes, al tiempo que en DM2 se ha comprobado que hasta un 15 por ciento de sujetos pueden presentarla ya en el momento del diagnóstico. 

Contribuyen a la presencia de microalbuminuria diferentes factores como son el mal control metabólico de la diabetes, hipertensión arterial, estrés, fiebre, ejercicio físico, infección urinaria e insuficiencia cardíaca.

En su origen intervienen dos mecanismos fundamentales: hiperfiltración glomerular y alteración selectiva de la permeabilidad glomerular por pérdida de cargas aniónicas de la membrana basal (disminución del contenido de heparan-sulfato).

Tanto en DM1, como en DM2, la microalbuminuria constituye un "marcador" o "factor de riesgo" en orden al desarrollo posterior de nefropatía diabética establecida y a la mortalidad por complicaciones cardiovasculares. Con respecto a este último punto, se ha considerado por algunos autores que la microalbuminuria no sería sino otro elemento más a considerar dentro del conocido "síndrome metabólico" (obesidad central, hipertensión arterial, insulinorresistencia, dislipemia, etc.). 

Proteinuria

Se define como la eliminación urinaria de proteínas superior a 0,5 g./24 hr. o de albúmina superior a 200 ug. /min. Se trata de una proteinuria no selectiva, a la que contribuyen de forma especial la pérdida de cargas eléctricas negativas de la membrana basal y el aumento de los poros de la misma. Existe hipertensión arterial asociada en un 85 por ciento de casos, y puede ya observarse una paulatina disminución del filtrado glomerular (1 ml./min./mes). A nivel histológico son ya evidentes las lesiones específicas de la nefropatía diabética. 

Se manifiesta entre los 15-20 años del inicio de la diabetes, y a partir de los 5-8 años del comienzo de la microalbuminuria; si bien estos tiempos suelen verse acortados en el caso de la DM2. 

La proteinuria puede desembocar en un síndrome nefrótico, acompañado de los síntomas y signos propios del mismo (edemas, alteración del espectro lipídico...).

Fracaso renal crónico

La insuficiencia renal se desarrolla de forma progresiva, alcanzándose alrededor de los 20-25 años de evolución en la DM1 y más precozmente en la DM2 (10-15 años), la presencia de niveles de aclaramiento de creatinina < 10 ml./min. La tensión arterial está elevada en la mayor parte de los pacientes y paralelamente puede asistirse a una disminución de la proteinuria. A nivel histológico se comprueban lesiones oclusivas glomerulares. 

Junto con la clínica propia de la uremia, es frecuente la existencia asociada de retinopatía diabética, neuropatía (diabética y/o urémica) y complicaciones vasculares ateroscleróticas (vasculopatía periférica y cardiopatía isquémica). El desarrollo ocasional de hipoaldosteronismo hiporreninémico es un rasgo específico del paciente diabético con insuficiencia renal.

De manera resumida, y a tenor de lo antes expuesto, podemos reconocer las siguientes peculiaridades en la historia natural de la nefropatía diabética en la DM2:

· Presencia de microalbuminuria y/o proteinuria en un 3-30 por ciento de pacientes en el momento del diagnóstico de la diabetes, debido a que suele tratarse de un tipo de diabetes con un período previo silente que dificulta a veces su detección precoz. 

· El fracaso renal terminal es menos frecuente en la DM2 que en la DM1, apareciendo cuando tiene lugar de manera más precoz en la primera (10-15 años evolución) que en la segunda (20-25 años evolución).

· Es poco frecuente la presencia inicial de hiperfiltración glomerular, tal vez debido a la asociación de cambios ateroscleróticos renales.

· La afectación renal de la DM2 se trata en muchas circunstancias de una nefropatía diabética compleja por asociación de diversas entidades: nefropatía diabética genuina, nefroangioesclerosis, pielonefritis, etc.

Tratamiento

Distinguiremos el tratamiento de la nefropatía diabética incipiente (microalbuminuria) y el de la nefropatía diabética establecida (proteinuria y/o insuficiencia renal).

Nefropatía diabética incipiente

Parece confirmado en diabéticos tipo 2 como el buen control glucémico previene o lentifica el desarrollo de la microalbuminuria, conforme antes expresamos.

Se ha comprobado en DM1 como el descenso de los niveles de tensión arterial, aun partiendo de niveles normales, se sigue de una disminución de la microalbuminuria; circunstancia más discutida en un principio en la DM2, si bien en estudios recientes ha podido también ser confirmado este efecto positivo (UKPDS, 1998). Se ha encontrado una efectividad similar con el uso de diferentes fármacos antihipertensivos (antagonistas del calcio, IECA, ß-bloqueantes), no obstante parece más recomendable el empleo de IECA, que al tiempo que mejoran la hemodinámica intrarrenal tienden a disminuir la síntesis de la matriz mesangial.

Se postula también, para corregir la microalbuminuria y prevenir el desarrollo de la nefropatía, el uso de restricción proteica (0,8 g./Kg./día)en la dieta, teniendo en cuenta que el exceso de proteínas puede favorecer el incremento del filtrado glomerular y por consiguiente contribuir al desarrollo de la glomeruloesclerosis. 

En fase experimental, en animales y/o humanos, se vienen empleando con escasos resultados una serie de fármacos inhibidores de la aldosa reductasa (sorbinil), de la GNEP (aminoguanidina) o de la actividad de las prostaglandinas.

Nefropatía diabética establecida 

Comprende la realización del correspondiente tratamiento médico conservador y cuando las circunstancias lo demanden el establecimiento del pertinente tratamiento renal sustitutivo (técnicas de depuración extrarrenal o práctica de trasplante renal).

En lo referente al tratamiento conservador, es preciso llevar a cabo las siguientes recomendaciones.

· Coordinación entre diferentes profesionales (diabetólogo, nefrólogo, oftalmólogo, cardiólogo...).

· Establecimiento de una dieta racionalizada (restricción proteica: 0,6-0,8 g./Kg./regulación de aporte de sodio/condicionamientos propios de la diabetes).

· Tratamiento de la diabetes con administración de insulina.

· Práctica periódica de autocontrol glucémico y de control de peso y tensión arterial.

· Control adecuado de tensión arterial (IECA, antagonistas calcio, diuréticos de asa, bloqueadores alfa-adrenérgicos...).

· Vigilancia periódica de complicaciones (fondo de ojo, valoración de función cardíaca y examen de neuropatía autonómica).

· Tratamiento precoz de alteraciones del metabolismo fosfocálcico (calcio oral /vitamina D).

· Control de posible anemia (eritropoyetina).

· Corregir la hiperlipemia con modificaciones nutricionales y tratamiento farmacológico (estatinas).

· Combatir la hiperuricemia si surge sintomatología clínica (alopurinol).

· Adición de bicarbonato sódico (1,2-4,8 g./día) si existe severa acidosis metabólica.

· Protección frente a posibles yatrogenias (administración de fármacos nefrotóxicos o contrastes iodados, instrumentación vesical, deplección de volumen).

A diferencia de lo que ocurre con la nefropatía diabética incipiente, en la que el estricto control metabólico de la diabetes suele seguirse de una mejoría de su curso evolutivo, cuando existe una nefropatía establecida es escasa la influencia del buen control glucémico sobre su evolución. Por el contrario, el tratamiento agresivo de la hipertensión arterial se sigue de una mejoría evidente de la insuficiencia renal.

Con respecto al tratamiento de la diabetes, ante la existencia de insuficiencia renal, se recomienda pasar del uso de antidiabéticos orales a insulina, teniendo en cuenta la interferencia de la afectación renal en el metabolismo de muchos de estos fármacos.

Es preciso, asimismo, señalar la disminución de las necesidades insulínicas en estos pacientes, como consecuencia de una menor metabolización de la insulina a nivel renal.

Por lo que se refiere al tratamiento renal sustitutivo, se planteará el empleo de diálisis peritoneal ambulatoria, hemodiálisis o realización de trasplante renal, una vez alcanzadas cifras medias de creatinina plasmática de 5 mg./dl.

La diálisis peritoneal crónica ambulatoria es de fácil aprendizaje y de cómoda utilización (puede llevarse a cabo incluso por personas invidentes). Se presentan menos alteraciones hemodinámicas que con la hemodiálisis, no requiere práctica de accesos vasculares y posibilita una más fácil y fisiológica vía de la administración de insulina (vía intraperitoneal), si bien el control de la glucemia suele ser difícil y se puede favorecer el desarrollo de hiperlipemia. Entre las posibles desventajas cabe citar el riesgo de peritonitis, la pérdida progresiva de capacidad de filtración de la serosa peritoneal, la aparición más frecuente de hidrotórax, gastroparesia y hernia abdominal, los accidentes debidos al catéter (rotura, perforación vesical) y el posible cansancio del paciente conforme transcurre el tratamiento.

La hemodiálisis, realizada fundamentalmente a nivel hospitalario, precisa de menos sesiones que la diálisis peritoneal crónica ambulatoria. Requiere la práctica de accesos vasculares (dificultados por aterosclerosis periférica). Posibles complicaciones de su utilización son el desarrollo de episodios hipotensivos, cuadros hemorrágicos (empeoramiento retinopatía), aceleración de la aterogénesis, infección y trombosis de accesos vasculares y pobre rehabilitación. Conlleva a un mayor coste a largo plazo que el trasplante renal.

El trasplante renal, efectuado a partir de cadáver o de donante vivo, es la técnica que se acompaña de una mayor supervivencia del paciente (90-95 por ciento al año, frente a un 75 por ciento en idéntico tiempo para diálisis peritoneal ambulatoria y hemodiálisis) y de una mejor rehabilitación, constituyendo el tratamiento más definitivo. Como posibles desventajas están la progresión de lesiones vasculares ateroscleróticas (cardiopatía isquémica, amputaciones reiteradas), riesgo de sepsis (corticoides, inmunosupresores), empeoramiento del metabolismo hidrocarbonado, mayor frecuencia de hiperlipemia e hipertensión (corticoides), desarrollo de nefropatía en riñón trasplantado y aparición secundaria de neoplasias cutáneas o linfomas (inmunosupresores).No debe emplearse en sujetos ancianos (> 60 años), ni en aquéllos que presenten una enfermedad cardiovascular severa o infecciones crónicas.

Existe amplia experiencia, y buen éxito con la práctica conjunta de trasplante renal y pancreático. La consecución de un buen control metabólico con el trasplante pancreático se sigue de una evidente protección para el "nuevo" riñón en orden a la presencia de diabetes; así como se evita el progreso de las complicaciones crónicas específicas de la diabetes (neuropatía, retinopatía).

De todo lo antes expuesto, se deduce que a la hora de decidirse por uno u otro tipo de tratamiento renal sustitutivo es preciso tener en cuenta las contraindicaciones de cada técnica: trasplante renal (pacientes >60 años, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica severa, vejiga neurógena), hemodiálisis (retinopatía proliferativa severa, vasculopatía periférica, neuropatía autonómica) y diálisis peritoneal crónica ambulatoria (cirugía abdominal previa). Indudablemente, será también necesario considerar la experiencia acumulada con cada tipo de tratamiento por la institución hospitalaria que vaya a tratar al paciente. 

Diagnóstico precoz de la nefropatía

En el paciente diabético sin afectación renal previa se recomienda la práctica periódica de un control bioquímico (microalbuminuria /creatinina plasmática o aclaramiento de creatinina), que se realizará anualmente a partir del diagnóstico en el caso de la DM2 o a partir de los cinco años de evolución en el caso de la DM1.

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