Hiperuricemia y gota

Etiología

Clásicamente, la gota úrica se clasifica en primaria y secundaria según su origen (Tabla I). A su vez, cada una de ellas puede subdividirse según el mecanismo que produce hiperuricemia: hiperproducción o hipoexcreción renal. Esta clasificación nos parece la más útil a la hora de abordar el tratamiento. Siguiendo la clasificación de Sorensen, antigua pero muy racional, dividiremos la gota de origen primario en metabólica (por hiperproducción) o renal (por hipoexcreción). La gota secundaria, frente a la primaria, comprende los casos en los que el origen de la hiperuricemia es adquirido, es decir, secundario a otros procesos. También la dividiremos en la causada por hiperproducción de AU, o gota metabólica secundaria y la producida por una disminución de la excreción renal de AU, o gota renal secundaria.

TABLA I. CAUSAS DE HIPERURICEMIA Y GOTA

1. HIPERURICEMIA PRIMARIA A) Con hiperproducción de úrico Idiopática Deficiencia de fosfofructoaldolasa Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa Parcial (Síndrome de Seegmiller-Kelley) Completo (Síndrome de Lesch-Nyhan) Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa Glucogenosis (I, III, V y VII) B) Con hipoexcreción de úrico Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de úrico) 2.- HIPERURICEMIA SECUNDARIA A) Con hiperproducción de úrico a) Origen exógeno (nutricionales) Ingesta excesiva de etanol Ingesta excesiva de fructosa Dieta rica en purinas Dieta hipercalórica b) Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular Psoriasis Enfermedades Linfo /mieloproliferativas crónicas Anemias hemolíticas crónicas Mononucleosis infecciosa B) Con hipoexcreción de úrico a) Secundaria a fármacos Diureticos (tiazidas, furosemida, etacrínico) Ciclosporina A Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas) Laxantes de contacto Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol) Antirretrovirales (didanosina, ritonavir) b) Secundaria a enfermedad renal Insuficiencia renal crónica (múltiples causas) Nefropatía familiar con hiperuricemia Insuficiencia renal aguda (múltiples causas) Hipertensión arterial Contracción crónica de volumen Intoxicación crónica por plomo c) Miscelánea Acidosis láctica/respiratoria Cetosis Gestosis Hipotiroidismo/Hiperparatiroidismo

NOTA: En negrita las causas más frecuentes de gota.

Gota primaria por hiperproducción de ácido úrico

Idiopática

En muchos pacientes con hiperuricemia en los que se aprecia hiperproducción endógena de AU, no se puede establecer la presencia de un trastorno metabólico concreto. Tras descartar que se trate de una hiperuricemia por hiperproducción de origen exógeno, es decir relacionada con un aporte excesivo de purinas, estos pacientes se considerarían afectos de gota primaria idiopática.

Formas heredofamiliares

Incluimos aquí los trastornos del metabolismo que cursan con hiperproducción de AU, la llamada gota metabólica primaria, que desglosamos a continuación. Debe tenerse en cuenta que estas enfermedades heredofamiliares suponen un porcentaje muy bajo de todos los casos de hiperuricemia y gota en la práctica clínica.

Déficit de hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa

La hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (HGFRT) es el enzima que cataliza la conversión de hipoxantina y guanina en ácido inosínico y ácido guanílico respectivamente. Su déficit conlleva el aumento de la producción endógena de hipoxantina y la conversión de ésta, por acción de la xantino-oxidasa, en AU. El defecto de HGFRT se hereda ligado a un defecto en el brazo largo del cromosoma X y se han descrito déficits parciales (síndrome de Seegmiller-Kelley) y completos o síndrome de Lesch-Nyhan.

El déficit parcial se presenta en varones, con hiperuricemia en la juventud y gota precoz. Además de presentar gota, la elevada eliminación renal de AU puede conllevar la aparición de nefrolitiasis y ulteriormente de nefropatía por urato. La presencia de un 1 por ciento de actividad de la HGFRT protege de la aparición del déficit neurológico propio del síndrome de Lesch-Nyhan, que se presenta plenamente con actividad enzimática menor al 0,5 por ciento. El déficit parcial de HGFRT puede acompañarse de déficits neurológicos que incluyen cierto grado de retraso mental, disartria, síndrome espinocerebeloso y epilepsia.

El síndrome de Lesch-Nyhan tiene su presentación en la infancia, cursando con retraso mental, movimientos coreoatetósicos y tendencia a la automutilación. Es la enfermedad en que se observa una mayor hiperproducción de AU, conduciendo finalmente a la aparición de nefrolitiasis y nefropatía por AU.

Déficit de fosfofructoaldolasa

Recientemente se ha descrito una relativamente alta prevalencia del déficit heterozigoto de fosfofructoaldolasa, cuyo defecto homozigoto produce la intolerancia a la fructosa. La prevalencia de este defecto heterozigoto en la población general se ha estimado en un 4-12 por mil. La presencia de este defecto se ha asociado a una alta prevalencia de hiperuricemia y gota y se estima que podría suponer hasta un 20 por ciento de los casos de gota con clara predisposición familiar.

Hiperactividad de la FRPF sintetasa

Se han descrito más de 20 familias con hiperproducción de AU, gota y nefrolitiasis por déficit del enzima fosforribosil-pirofosfato sintetasa. Se hereda como rasgo autosómico dominante. Ocasionalmente se ha asociado a sordera, pero la clínica generalmente se limita a la de hiperproducción de AU.

Glucogenosis

Las glucogenosis son enfermedades por depósito por trastorno del metabolismo de los glúcidos, con depósito tisular de polisacáridos. El mecanismo de hiperproducción de purinas puede explicarse por el aumento de síntesis de FRPF desde glucosa-6-fosfato, dado que estos pacientes sufren el defecto del enzima glucosa-6-fosfatasa. Además, la presencia de acidosis láctica y cetosis en estos pacientes, favorece la aparición de ataques de gota.

Se ha descrito gota por hiperproducción en las glucogenosis de tipo I (de von Gierke o hepática), en el tipo V (de McArdle o hepatomuscular) y en el tipo VII. Cursan con hepatomegalia, hipoglucemia de ayuno, hiperlipemia, diátesis hemorrágica, tendencia a desarrollar precozmente enfermedad cardiovascular, gota y nefrolitiasis. En la forma muscular (McArdle), también se asocian mialgias y acidosis láctica tras el ejercicio.

Gota primaria por hipoexcreción renal de ácido úrico

Idiopática

Consiste en un defecto tubular selectivo en la secreción tubular de AU o gota renal primaria. Este defecto en la secreción tubular de AU podría tener un componente heredofamiliar, según estudios realizados en familiares de pacientes con gota y gemelos univitelinos. Inicialmente se describió que este defecto dependía de la carga filtrada en el glomérulo, es decir, que existía hipoexcreción en situación de hiperuricemia pero no en situación de normouricemia y, por lo tanto, podría corregirse al reducirse la uricemia. Sin embargo, García-Puig y colaboradores, en una de las mayores contribuciones al conocimiento de la fisiopatología de la gota, demostraron elegantemente que este defecto de la secreción tubular de AU no depende de la uricemia, y por lo tanto de la carga de úrico filtrada en el glomérulo, ya que no se corrige incluso induciendo uricemias menores de 3 mg/dl. Esta deficiencia de secreción tubular de AU afecta también a la de xantina e hipoxantina, lo que indica un defecto selectivo para la secreción de purinas en el túbulo renal. No obstante, se ha descrito que los pacientes con gota primaria por hipoexcreción renal también muestran una alteración del transporte tubular del fosfato, ya que se observa una reducción de la reabsorción tubular de fosfato respecto a controles normales con normouricemia.

La hipoexcreción renal primaria por déficit selectivo de la excreción de xantinas, incluyendo la del AU, es la causante de la mayor parte de las gotas primarias, por lo que la gota debiera considerarse más una enfermedad "renal" que "metabólica": la hipoexcreción de AU es la causa de la hiperuricemia y no al contrario.

Síndrome X

Más recientemente se han descrito casos de hiperuricemia y gota, dentro del denominado síndrome X. Este síndrome comprende una serie de alteraciones metabólicas, que incluyen intolerancia a la glucosa con hiperinsulinemia, hiperlipemia, con hipertrigliceridemia y reducción de los niveles de HDL-colesterol y aumento de la actividad del inhibidor I del plasminógeno.

La fisiopatología de la hiperuricemia en este síndrome se localiza probablemente a nivel de la reabsorción tubular proximal. Como expusimos previamente, la reabsorción proximal de AU en el túbulo proximal se halla ligada a la reabsorción de sodio. La insulina tiene un efecto antinatriurético activando el intercambio de sodio por hidrógeno y favoreciendo la absorción de aniones, como sodio, cloruro, bicarbonato y urato. La presencia de hiperinsulinemia en estos sujetos puede favorecer la reabsorción tubular de úrico. De hecho se ha demostrado una relación entre los niveles de AU en plasma y el grado de resistencia a la insulina.

Clínicamente se manifiesta por hipertensión arterial, aumento de la incidencia de arteriosclerosis con cuadros de isquemia vascular y gota.

Nefropatía familiar juvenil con hiperuricemia

Algunas familias desarrollan una forma de nefropatía tubulointersticial de transmisión autosómica dominante, entre cuyas manifestaciones iniciales destaca la aparición de hiperuricemia y gota hacia la segunda o tercera décadas de la vida. Estos pacientes muestran una marcada hipoexcreción renal de AU. Posteriormente sufren hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal.

Se ha discutido si la patogenia de esta forma de nefropatía se debe a una alteración tubulointersticial por depósito de urato o, por el contrario, si la hipoexcreción de urato es una manifestación precoz de esta nefropatía. Actualmente la mayoría de los datos disponibles apuntan a la segunda hipótesis. Primeramente no se ha demostrado fehacientemente el efecto lesivo de la hiperuricemia sobre la función renal, excepción hecha de los síndromes heredofamiliares que cursan con hiperproducción. En segundo lugar, los estudios histopatológicos de pacientes con nefropatía familiar con hiperuricemia no han mostrado depósitos de urato. Por último, el control de la hipertensión y de la uricemia en estos pacientes no se ha acompañado de un mejor pronóstico final de la función renal, aunque recientemente se han publicado casos en los que el tratamiento con uricosúricos (benzobromarona), ha limitado la progresión del deterioro de la función renal.

Gota secundaria a hiperproducción de ácido úrico

Aporte exógeno de purinas

Clásicamente se ha considerado que el aporte excesivo de purinas procedente de una dieta rica en tejidos animales pluricelulares (carnes, vísceras o marisco) era una causa fundamental en la gota, creando el arquetipo de gotoso obeso y aficionado a la buena mesa. Esto quizá ha llevado a sobrevalorar la importancia de la dieta tanto en la etiología como en el tratamiento de la gota.

Sin embargo, la restricción estricta de purinas en la dieta no reduce la uricemia, en general, más de 1 o 1. 5 mg/dl. Aparte de la dieta rica en purinas, una dieta hipercalórica y la obesidad asociada a ella serían factores que contribuirían a una mayor uricemia. La reducción del sobrepeso se ha relacionado, además, con una reducción de la hiperuricemia. Por el contrario, las dietas hipocalóricas extremas (menos de 1000 cal/día) también se asocian a hiperuricemia, probablemente por aumento del catabolismo, aunque no a gota, por la imposibilidad práctica de mantener esta situación durante el tiempo suficiente para producir la formación de depósitos tisulares de AU.

Emmerson ha sugerido que la reducción de la uricuria en más de 200 mg/día tras una dieta libre de purinas es útil para diagnosticar un exceso de aporte exógeno de purinas. Recientemente se ha propuesto que la determinación plasmática de uridina podría servir también como marcador de hiperproducción de úrico.

Etanol

La ingesta de etanol produce un aumento de la producción endógena de purinas y una disminución de la excreción renal de úrico. La ingesta crónica de bebidas alcohólicas en cantidad considerable se ha relacionado con una mayor prevalencia de hiperuricemia y gota. Sin embargo, el etilismo crónico se ha asociado a menores niveles de urato plasmático en los ataques de artritis aguda que durante el periodo entre crisis. También se ha observado una alta frecuencia de normalidad de la uricemia durante los ataques, pudiendo dificultar el diagnóstico. Asimismo se ha descrito un peor control de la uricemia durante el tratamiento con alopurinol en pacientes que mantenían una ingesta elevada de alcohol, comparados con pacientes abstemios. La ingesta de cantidades importantes de cerveza se acompaña, sin embargo, de un efecto paradójico de aumento de la eliminación de úrico. Este fenómeno se explica probablemente porque un elevado volumen de ingesta líquida puede aumentar discretamente el aclaramiento renal del AU, que junto con el aporte exógeno de purinas de los fermentos de la cerveza, deriva en un aumento neto de la uricuria . Este efecto también se observa con el consumo de cerveza sin alcohol, ya que su contenido en purinas es aún mayor que el de las cervezas con alcohol.

Aumento del recambio celular

Las enfermedades que cursan con un aumento del recambio celular, como la psoriasis, las enfermedades mielo/linfoproliferativas y las anemias hemolíticas, corpusculares o autoinmunes, pueden cursar con hiperuricemia. La gota aparece más frecuentemente en procesos crónicos, como la leucemia crónica y la policitemia vera, en los que se demuestra un aumento del contenido corporal de AU.

Aunque estos procesos suponen un reducido porcentaje de todos los pacientes con gota, la importancia de estas formas de gota secundaria radica, a nuestro entender, en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con psoriasis, hiperuricemia y artritis plantean el diagnóstico diferencial de psoriasis-hiperuricemia-gota versus psoriasis-hiperuricemia-artritis psoriásica. Asimismo, se ha de tener en cuanta la posible presentación como gota de procesos linfo/mieloproliferativos crónicos, como se comentará posteriormente en el párrafo dedicado a la clínica.

Lisis celular aguda

La citolisis aguda de una masa celular, espontánea o inducida (generalmente por fármacos antitumorales), en cuantía significativa puede liberar suficiente contenido nuclear para producir hiperuricemia secundaria de origen endógeno. Los pacientes con neoplasias tratadas con quimioterapia pueden sufrir el síndrome de lisis tumoral, una de cuyas manifestaciones es la insuficiencia renal aguda por el depósito tubular de cristales de AU (nefritis tubulointersticial aguda por ácido úrico). Por ello, una de las indicaciones claras de tratamiento con fármacos que frenan la producción endógena de AU (alopurinol) es la prevención del síndrome de lisis tumoral.

Gota secundaria a hipoexcreción renal de ácido úrico

Como comentamos previamente, la hipoexcreción de AU por un trastorno enzimático específico que bloquea su secreción tubular, es la causa más frecuente de gota primaria. También la hipoexcreción renal es el mecanismo más frecuente de hiperuricemia y gota secundarias. En un reciente estudio, la insuficiencia renal y el empleo de diuréticos fueron los factores más frecuentemente asociados a hiperuricemia en pacientes hospitalizados y ambas situaciones se asocian a una disminución de la excreción renal de AU, como expondremos a continuación.

Fármacos

Diversos fármacos pueden producir hiperuricemia y gota. Los más frecuentemente implicados son los diuréticos y la CyA, rara vez los tuberculostáticos y AINE a dosis bajas (especialmente el ácido acetilsalicílico) y excepcionalmente, otros fármacos. Recientemente se ha descrito hiperuricemia con antirretrovirales como la didanosina y el ritonavir.

Salicilatos

Los salicilatos ejercen un efecto paradójico sobre el manejo renal del AU, de forma que a dosis bajas reducen el aclaramiento renal de uratos, induciendo hiperuricemia, mientras que a dosis altas producen un aumento de la uricuria por un efecto uricosúrico. De hecho, hasta los años 1950-60, en que aparecieron los modernos uricosúricos (probenecid, sulfinpirazona, benziodarona y benzobromarona) y el alopurinol, los salicilatos eran junto al cincofeno, los fármacos hipouricemiantes disponibles. Las dosis terapéuticas para inducir un aumento de la uricuria con AAS eran elevadas, por encima de 4 g al día, por lo que los efectos adversos por salicilismo e intolerancia gastrointestinal limitaron su uso. Se ha demostrado recientemente que incluso las dosis bajas de AAS (200 mg/día PO) prescritas con finalidad antiagregante muestran, aunque de forma discreta, un efecto hiperuricemiante y una disminución del filtrado glomerular en estos pacientes. No obstante, parece que el empleo de salicilatos a dosis bajas como fármaco antiagregante no se asocia con una incidencia significativa de gota, ya que los casos comunicados de gota atribuidos a dosis bajas de salicilatos, en ausencia de otros factores que influyan en los niveles séricos de AU, son anecdóticos.

Diuréticos

Los diuréticos junto con la disminución de la función renal constituyen las causas más frecuentes de hiperuricemia y de gota secundarias. Cuando aún no se disponía de los modernos fármacos para el tratamiento de la hipertensión (como los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina), la aparición de hiperuricemia y de gota por el empleo habitual de diuréticos, sobre todo de tiazidas, era tan frecuente que incluso se llegó a considerar como una situación "epidémica". Su empleo, aún muy extendido como antihipertensivo y en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, hace que los sujetos tratados con diuréticos suelan además, mostrar cierto grado de insuficiencia renal derivada de estos procesos de base, que puede contribuir a agravar el grado de hiperuricemia.

Aunque los diuréticos tiazídicos se emplean muy frecuentemente para el tratamiento de la hipertensión arterial, un estudio de casi diez mil sujetos mayores de 65 años apreció que sólo las dosis de tiazidas superiores a 25 mg/día (equivalentes de hidroclortiazida) se asociaban a un aumento en la prescripción de tratamiento hipouricemiante. La prevalencia de hiperuricemia en pacientes tratados con diuréticos ronda el 50 por ciento, si bien la incidencia de gota es mucho menor. A pesar de la escasa incidencia porcentual de gota en estos pacientes, el gran número de pacientes en tratamiento por hipertensión arterial dio lugar a que la toxicidad grave por alopurinol se observase fundamentalmente en pacientes con hiperuricemia inducida por tiazidas, en muchos casos asintomática, que, dada su edad, además mostraban cierto grado de insuficiencia renal. Todo ello produjo, sin duda, unas "innecesarias morbilidad y mortalidad", recomendándose el tratamiento con hipouricemiantes sólo en aquellos pacientes con hiperuricemia sintomática, es decir, con gota.

Los mecanismos por los que los diuréticos producen hiperuricemia son diversos. Inicialmente, la hiperuricemia secundaria a diuréticos se atribuyó a la contracción del volumen plasmático circulante producida por éstos. Posteriormente se demostró que los diuréticos tiazídicos mostraban un efecto paradójico similar, pero inverso, al observado con los salicilatos: aumento del aclaramiento y de la excreción fraccionada (o porcentaje que se elimina por vía renal con respecto a la carga filtrada en el glomérulo) de AU con dosis altas por vía endovenosa de hidroclortiazida, e hiperuricemia con dosis bajas, pero dentro del rango terapéutico, por vía oral. Parece que los niveles a los que actúan las tiazidas, de forma dosis-dependiente, son distintos. Mientras que las dosis altas de hidroclortiazida IV reducen la reabsorción proximal de uratos, produciendo un efecto uricosúrico, las dosis bajas por vía oral reducen la secreción tubular de AU, produciendo un fenómeno de retención neta.

El tratamiento concomitante con diuréticos en pacientes con gota e insuficiencia renal moderada se ha correlacionado con un aclaramiento y una excreción fraccionada de AU menores que los de los pacientes sin tratamiento diurético, así como con una menor respuesta al tratamiento con alopurinol. Esta menor respuesta se explica sólo parcialmente por el hecho de que los pacientes tratados con diuréticos, a igualdad de función renal, muestran niveles más elevados de AU en sangre, lo que implica que para conseguir una corrección óptima de la uricemia hay que conseguir una reducción neta mayor.

Algunos diuréticos, como la bumetanida, la espironolactoma o la amilorida no muestran este efecto hiperuricemiante.

Ciclosporina A

La introducción de la CyA como agente inmunosupresor en los trasplantes de órganos se siguió de un mejor pronóstico para el injerto, por lo que su empleo en los protocolos de inmunosupresión para prevenir el rechazo se generalizó rápidamente. Sin embargo, pronto se apreció que las dosis empleadas en los trasplantes inducían alteraciones de la función renal e hiperuricemia.

Un primer estudio retrospectivo mostró hiperuricemia en el 55 por ciento de los pacientes sometidos a trasplante renal que habían sido tratados con CyA, lo que contrastaba con un porcentaje del 25 por ciento en los tratados con azatioprina. De igual manera, la aparición de episodios agudos de gota se observaba en el 10 por ciento de los pacientes tratados con CyA, frente al 0 por ciento de los pacientes tratados con azatioprina. Esta alta incidencia de hiperuricemia y gota no se explicaba por la distinta frecuencia de empleo de diuréticos en los grupos tratados con CyA o azatioprina. Posteriormente, un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento de pacientes con un injerto renal demostró que el 90 por ciento de los pacientes tratados con CyA y diurético mostraban hiperuricemia, frente al 60 por ciento de los pacientes que tomaban CyA pero no diuréticos. La incidencia de gota era del 7 por ciento en los pacientes tratados con CyA. Por el contrario, entre los pacientes que recibieron azatioprina se encontró hiperuricemia en el 47 por ciento de los tratados con diuréticos y en el 15 por ciento de los que no los recibían. Además de esta clara diferencia en la prevalencia de hiperuricemia, ningún paciente en el grupo tratado con azatioprina tuvo gota.

Cuando la práctica totalidad de una población toma CyA y diuréticos, como ocurre en los pacientes sometidos a trasplante cardiaco o cardiopulmonar, se observa hiperuricemia en el 70-80 por ciento de los casos, con una prevalencia acumulada de gota del 10 por ciento a los 2 años y del 36 por ciento a los 4 años de seguimiento. En estos pacientes, la gota supone la mayor causa de morbilidad tras el rechazo y las infecciones. Los pacientes llegan a desarrollar formas clínicas poliarticulares y tofáceas en el 40 por ciento a los 2-3 años de la aparición de los primeros síntomas de gota.

Diversos estudios han propuesto dos mecanismos principales por los que la CyA produce hiperuricemia. Inicialmente se supuso que únicamente se debía a una disminución de la filtración glomerular inducida por el fármaco a dosis altas. La reducción de la carga filtrada a nivel glomerular sería la causa principal para la aparición de la hiperuricemia. Sin embargo, esto no explica la aparición de hiperuricemia en pacientes tratados con CyA y que muestran cifras normales de filtrado glomerular. Estudios más recientes han demostrado, mediante estudios farmacológicos con probenecid y pirazinamida, que además de una disminución del filtrado glomerular, en estos pacientes existe una disminución de la secreción tubular de úrico.

Tuberculostáticos

La pirazinamida es un fármaco que puede inhibir completamente y de forma selectiva (sin alterar ningún otro parámetro del manejo renal de uratos) la secreción tubular de AU en el riñón. Se emplea, además de como tuberculostático, para investigar el manejo tubular del AU. Levinson y Sorensen, empleando una prueba funcional farmacológica en la que se inhibía mediante la pirazinamida la secreción tubular del úrico y posteriormente la reabsorción postsecretora mediante benzobromarona (otros autores han empleado probenecid en vez de benzobromarona), fueron los que demostraron que el manejo renal de AU era un sistema con los cuatro componentes ya mencionados (carga renal, reabsorción proximal, secreción tubular y reabsorción post-secretora). En el contexto de la tuberculosis, tanto la pirazinamida como el etambutol pueden producir hiperuricemia y, por lo tanto, gota en tratamientos prolongados. Esto se describía con cierta frecuencia cuando los tratamientos tuberculostáticos eran muy prolongados.

Aunque algunos de los fármacos comentados pueden ser poco relevantes en sí en la producción de hiperuricemia que induzca gota, como ocurre con los tuberculostáticos o con los diuréticos en dosis bajas, su empleo en pacientes con otros factores hiperuricemiantes o con hiperuricemia previa, puede favorecer la aparición de gota clínica. Asimismo, el inicio del tratamiento con estos fármacos en pacientes con gota puede aumentar el riesgo de ataques y dificultar el control de la uricemia en aquellos tratados con hipouricemiantes.

Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal no suele acompañarse de hiperuricemia hasta que el filtrado glomerular está marcadamente reducido, ya que inicialmente se produce una compensación por parte de las nefronas residuales. Aunque se reduce el aclaramiento de AU, con la pérdida progresiva de capacidad de filtrado glomerular se produce un aumento de la excreción fraccionada de úrico, es decir, del porcentaje que se excreta respecto a la carga filtrada en el glomérulo. Esto se traduciría en que cada nefrona residual es capaz de excretar más AU. Este aumento de la excreción fraccionada puede verse suprimido en pacientes con insuficiencia renal que toman diuréticos. La asociación entre insuficiencia renal y la toma de diuréticos es la que parece aumentar la prevalencia de gota en estos pacientes, al combinar dos mecanismos de producción de hiperuricemia en un mismo sujeto, limitando el diurético el fenómeno de compensación renal de aumento de la excreción fraccionada. De hecho, 14 de los 15 pacientes con gota inducida por diuréticos publicados por Scott y cols. presentaban insuficiencia renal asociada. En nuestra cohorte de pacientes, el 86 por ciento de los casos de gota inducida por diuréticos presentaba insuficiencia renal asociada.

La insuficiencia renal plantea, sobre todo, problemas de práctica clínica a la hora de seleccionar y monitorizar el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia, como veremos posteriormente en dicho apartado.

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