Insuficiencia cardíaca

Concepto y clasificación

Clásicamente se definía la insuficiencia cardíaca (IC) como la incapacidad del corazón para bombear la sangre a un ritmo que se adapte a las necesidades de los tejidos en fase de metabolización. Este concepto anterógrado no incluía diversas situaciones clínicas en las que existe una perfusión periférica normal y están presentes los signos clásicos de insuficiencia cardíaca. 

En la actualidad, definimos la insuficiencia cardíaca como la incapacidad del corazón para proveer los requerimientos metabólicos del organismo y/o la necesidad de mantener unas presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto cardíaco adecuado.

De forma práctica, la insuficiencia cardíaca sería el conjunto de signos y síntomas físicos secundarios a una alteración de la función ventricular. Esta puede deberse a un defecto de la contracción miocárdica, en cuyo caso es apropiado el término de insuficiencia miocárdica. En otras situaciones es el resultado de alteraciones extramiocárdicas como la arterioesclerosis coronaria o anomalías de las válvulas cardíacas que determinan una prolongada y excesiva carga hemodinámica, que condiciona lesiones miocárdicas secundarias.

En algunas ocasiones se produce insuficiencia cardíaca sin que se detecten lesiones miocárdica, como en el caso de un troboembolismo pulmonar o una crisis hipertensiva aguda, situaciones en las cuales el corazón se enfrenta súbitamente a una sobrecarga mecánica que supera su capacidad. En otras, se produce una alteración del llenado ventricular en relación con una anomalía mecánica como en la estenosis mitral o triscuspidea severa, pericarditis constrictiva y algunas formas de miocardiopatía hipertrófica.

Es importante diferenciar los conceptos de insuficiencia miocárdica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia circulatoria. La insuficiencia miocárdica expresa una alteración de la contractilidad, que cuando es importante se acompaña de insuficiencia cardíaca e insuficienca circulatoria. La insuficiencia cardíaca implica incapacidad del corazón para bombear sangre a los tejidos y puede o no estar determinada por un déficit de la contractilidad. La insuficiencia circulatoria expresa la incapacidad del sistema circulatorio en su conjunto y puede ser secundaria a insuficiencia cardíaca, insuficiencia miocárdica y a otras situaciones como sucede en la sepsis o en el shok hipovolémico.

Existen diversos criterios para clasificar la IC. Por su localización según el ventrículo insuficiente puede ser izquierda, derecha o mixta (comúnmente llamada congestiva. En los pacientes con IC izquierda predominan los síntomas de disnea y ortopnea a consecuencia de la congestión pulmonar, mientras que en la IC derecha los síntomas debidos a congestión pulmonar son menos frecuentes siendo mas llamativos el edema periférico, la hepatomegalia congestiva y el aumento de la presión venosa.

Desde un punto de vista puramente hemodinámico la insuficiencia cardíaca izquierda se caracteriza por la presencia de una presión elevada en la aurícula izquierda mayor de 12 mm Hg. y la insuficiencia cardiaca derecha por una presión elevada en la aurícula derecha mayor de 6 mm Hg.

Según el tiempo y la rapidez de instauración se clasifica como aguda o crónica. La IC aguda suele ser debida a una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo predominando los síntomas de congestión venosa. No obstante, se recomienda utilizar prefentemente denominaciones mas específicas como:

1. Edema agudo de pulmón. Es la disfunción ventricular aguda (o la obstrucción al tracto de salida del VI) que se acompaña de edema alveolar.

2. Shock cardiogénico. Es la disfunción o IC aguda, con caída de gasto cardíaco y de la presión arterial, más allá de los límites compatibles con la función de los parenquimas vitales en reposo.

3. Cor pulmonale agudo. Es la IC derecha secundaria a una afección pulmonar aguda o crónica

4. Taponamiento pericárdico. Es la IC debida a compresión por derrame pericárdico.

La IC puede ser sistólica o diastólica de acuerdo a si la contracción ventricular está deprimida o conservada. El término de IC anterógrada o sistólica indica la presencia de síntomas por disminución del volumen minuto (debilidad, fatiga, intolerancia al esfuerzo y síntomas de hipoperfusión), mientras que en la IC retrógrada o diastólica predomina la congestión pulmonar y los síntomas están relacionados con la elevación de las presiones de llenado (congestion venosa pulmonar, hepatomegalia y edemas). En estos casos, el mecanismo fisiopatológico consiste en una alteracion de la distensibilidad con la consiguiente dificultad para el llenado ventricular. No obstante no es infrecuente que en aquellos pacientes en los que existe hipertrofia y dilatación ventricular coexistan alteraciones tanto de la contractilidad, como de la relajación ventricular.

Otra forma de clasificación es: a) IC con bajo gasto: presente fundamentalmente en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión, miocardiopatía dilatada enfermedades valvulares o pericárdicas. En estos casos la alteración fundamental es una disfuncion sistólica ventricular izquierda, que se refleja desde el punto de vista ecográfico por una fracción de eyección deprimida menor de 45-50 por ciento (N: 55-80 por ciento) y hemodinámicamente por una disminución del gasto cardíaco (menor de 2.5 l/mn/m2) o bien por un aumento anómalo de la diferencia arteriovenosa de oxígeno (35-50 ml/l en estado basal), en ausencia de cortocircuito periférico de sangre. b) IC con gasto elevado: se observa fundamentalmente en pacientes con hipertiroidismo, anemia, enfermedad de Paget, fístulas arteriovenos, beri-beri o embarazo y se caracteriza porque el corazón tiene que bombear una cantidad anormalmente elevada de sangre para cubrir las necesidades tisulares de oxígeno. Esto produce una sobrecarga miocárdica semejante a la que aparece en pacientes con lesiones valvulares con regurgitación, produciendo a la larga claudicación miocárdica.

Utilizamos el término de IC compensada en contraposición a la descompensada, en aquella situación en la que se han controlado los síntomas, bien por mecanismos de compensación fisiológicos o más habitualmente relacionadas con el tratamiento. La insuficiencia cardiaca refractaria implica la imposibilidad de controlar los síntoma con tratamiento adecuado.

Un término de interés en el manejo terapéutico es el de disfunción ventricular asintomática. En este caso existe una alteración grave de la función ventricular sin síntomas clínicos, incluso en ausencia de tratamiento. Este concepto no es sinónimo de la IC compensada, ya que previamente el paciente no ha presentado síntomas.

Por miocardio hibernado o aturdido se entiende aquella situación en la que existen alteraciones de la función ventricular acompañados o no de síntomas clínicos secundarios a reperfusión miocárdica postisquemia. Estas situaciones son reversibles y pueden encontrarse acompañando al infarto agudo de miocardio (IAM) con recanalización de la arteria responsable o posteriormente a una crisis de isquemia miocárdica prolongada.

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