Tuberculosis

Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.

Dentro del diagnóstico cabe distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnóstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en él comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.

Historia clínica

El médico general debe mantener un alto índice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (más de tres semanas), que puede acompañarse de dolor torácico y hemoptisis. Con más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como fiebre (que, como mencionamos en la clínica, suele ser vespertina), escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos comentado.

En nuestro medio, en consultas de Atención Primaria, se debería solicitar una radiografía de tórax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento convencional.

Los síntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización de ésta:

- dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral.

- dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.

- hematuria en el caso de la renal.

- cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia de exposición, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupación etc.) y en los factores de riesgo médico ya comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en áreas en las que la infección es endémica. Algunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, aún pendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso. Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de documentación de otra etiología (fiebre de origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en España y otros países, adenopatías en múltiples territorios, especialmente intratorácicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre, infiltrados radiológicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.

Exploración física

La exploración física es esencial para la valoración de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener información del estado general del paciente.

Los hallazgos en la exploración de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectación sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentúan después de la tos. En caso de cavitación se puede escuchar un soplo tubárico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algún bronquio.

Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la región cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de hepato o esplenomegalia.

Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la zona columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales o hemiparesia en la afectación meníngea, etc.

Dada su posible relación con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la búsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis seborreica, poliadenopatías etc., que nos hagan pensar en una coinfección, ya que, no en pocos casos, el diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realización de una serología y diagnóstico de infección por el VIH.

Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodos disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los métodos más frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiología y la bacteriología.

La tuberculosis entra dentro del diagnóstico diferencial de numerosas patologías, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una de las grandes simuladoras. Pero en la práctica clínica diaria quizá el problema más importante para el médico general lo plantee el diagnóstico diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).

TABLA II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TUBERCULOSIS CON OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Patología Presentación Antecedentes Analítica Radiología Tuberculosis Generalmente solapada. Bien tolerada. Sd constitucional. Importante. Factores de riesgo. PPD Raro leucocitos muy altos. Anemia en casos de larga evolución. Afectación de segmentos apicales de lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores. Frecuente cavitación. Neumonía bacteriana Comienzo agudo. Impresiona de mayor gravedad Menos importante. Mayor repercusión en hemograma: leucocitosis. Cualquier afectación. Menos frecuente cavitación. Infección vírica vías altas Comienzo agudo. Sintomas vías altas. Casos cercanos. Leucocitosis moderada. Linfocitosis. Normal.

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