Sida

Introducción

El VIH-1

El virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), identificado en 1983, es el principal agente causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Es un retrovirus de la familia de los lentivirus, cuya característica principal es la de sintetizar DNA en la célula a partir del RNA constitutivo viral, mediante una enzima propia llamada transcriptasa inversa.

La gran diversidad genética del VIH-1 se ha establecido mediante el análisis filogenético de las secuencias de nucleótidos. Se han definido tres grupos:

– grupo M (principal).

– grupo O (outlier), que incluye aislados virales no identificados por las pruebas de cribado comercializadas.

– grupo N (no M no O), recientemente descrito en 2 individuos de Camerún (1).

Dentro del grupo M se han identificado diez subtipos (A-J) a partir de la secuencia del gen-env y 7 subtipos con respecto a la secuencia del gen-gag. Entre los virus del grupo M, el subtipo B es el responsable de las epidemias en Europa y Estados Unidos. El subtipo E es el predominante en Tailandia y el sudeste Asiático.

El sida es el estadío final de la infección por el VIH-1, cuando el deterioro inmunitario progresivo origina diversas complicaciones (manifestadas principalmente como infecciones oportunistas y tumores) de evolución fatal sin un tratamiento adecuado. El tiempo medio estimado que transcurre desde la introducción del virus en el organismo hasta esta fase final es de unos 10 años.

El origen del VIH-1 ha sido tema de controversia. Mediante estudios de secuenciación genética y análisis de DNA mitocondrial se ha podido determinar que el virus de la inmunodeficiencia del simio (SIVcpz), que afecta a los chimpancés (Pan troglodites troglodites) en Africa, es el reservorio inicial del VIH-1. La recombinación de ambos virus en un simio fue el paso inicial a la infección por el VIH-1 del género humano (2). Los datos epidemiológicos (con prácticas rituales y tribales que permitieron su introducción en el hombre) y geográficos, así como las similitudes genómicas virales son datos que apoyan esta teoría. Recientemente, y mediante estudios de análisis filogenético, se ha intentado conocer el momento de origen de esta pandemia. Ello tiene importancia para lograr un mejor conocimiento de las rutas y circunstancias de la transmisión zoonótica, así como su velocidad de progresión en los humanos.

La fecha más antigua de una muestra de suero humano archivada en que se ha comprobado infección por el VIH-1 (1959), y la forma que evolucionó la epidemia desde su introducción (1986-1987) en una región geográfica concreta (Tailandia), han sido de utilidad para estimar que la infección se inició en el género humano entre 1910 y 1950, y muy probablemente alrededor de 1930 (3).

El VIH-2

El VIH-2 fue descrito en 1986 a partir de enfermos con sida "seronegativos". Su patogenicidad es menor. Ha afectado de forma importante a ciertas poblaciones de Africa occidental, siendo su extensión mucho menor en otras zonas geográficas. Aunque comparte características biológicas con el VIH-1, es menos eficiente para transmitirse por vía sexual (x 3 veces) y por vía vertical (x 10 veces). La carga viral puede ser no detectable con las técnicas habituales (falsos negativos) y el seguimiento de los pacientes infectados por VIH-2 debe realizarse mediante la monitorización de los linfocitos CD4+. Al igual que con el VIH-1 se han identificado varios subtipos (A-E), siendo el A y el B los predominantes. Una estrategia para detectar nuevos casos en áreas de baja prevalencia es la utilización de pruebas de cribaje combinadas VIH-1/2, y realizar técnicas específicas a todo paciente que presente un WB indeterminado.

En España, se han comunicado unos 100 pacientes con infección por este retrovirus en la actualidad. Más de dos terceras partes son inmigrantes africanos, pero su introducción en la población nativa es un hecho real. Recientemente se ha descrito el agrupamiento de 8 casos de varones homosexuales, en una determinada región española, que fueron diagnosticados de infección por el VIH-2, tras desarrollar infecciones oportunistas graves (4).

El diagnóstico preciso de la infección por el VIH-2, y no VIH-1, tiene su importancia ya que este retrovirus no es sensible a cierta familia de fármacos antirretrovirales actualmente disponibles (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos), y la determinación de carga viral (herramienta diagnóstica fundamental en el manejo actual de la infección por VIH) puede dar resultados falsamente negativos.

Progresión de la epidemia

La epidemia producida por el VIH-1, inicialmente descrita en Norteamérica, Europa Occidental y centro de África, se ha extendido a todos los continentes en mayor o menos medida, con una rápida progresión. Aunque la transmisión parenteral ha tenido importancia en ciertas zonas geográficas, a nivel mundial el sida debe ser considerado como una enfermedad de transmisión sexual, al ser ésta la principal vía de transmisión.

El sida surgió como una nueva enfermedad en 1981 en Estados Unidos, tras observarse una acumulación de casos de sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii en varones homosexuales norteamericanos. En todos ellos subyacía un grave defecto de la inmunidad celular debida a una pérdida de linfocitos CD4+. Ambas eran patologías inhabituales, y ello produjo una ingente y exhaustiva investigación que llevó al cabo de los años al reconocimiento del agente causal, su etiopatogenia, las alteraciones fisiopatológicas que producía, y finalmente el descubrimiento de eficaces terapias, de las que actualmente disponemos, y que han logrado convertir a esta enfermedad en una patología crónica controlable.

Incidencia-Prevalencia

En la actualidad a nivel mundial, se estima que unos 35-40 millones de personas están infectados por el VIH-1 y 16000 individuos adquieren diariamente la infección. Se producen entre 2 y 3 millones de muertes anuales atribuidas al sida en los últimos años. La inmensa mayoría (90 por ciento) de la población VIH(+) reside en países subdesarrollados, especialmente en África subsahariana, donde el acceso a las nuevas terapias es inviable. Allí la transmisión del VIH es fundamentalmente heterosexual por lo que muchas mujeres jóvenes se han visto afectadas, y consiguientemente su descendencia.

En numerosos países africanos, la seroprevalencia de la infección en adultos sexualmente activos supera el 5 por ciento. La epidemia está mayoritariamente producida por el VIH-1, aunque en ciertos países de Africa occidental existen elevadas tasas de infección por el VIH-2. Durante 1997, cerca de 600.000 niños se infectaron por el VIH-1 a partir de sus madres y más de millón y medio quedaron huérfanos por causa del VIH. La cifra de varios millones de niños afectos por esta enfermedad o sufriendo directamente sus consecuencias (orfandad) va a originar cambios poblacionales y económicos imprevisibles.

El sida en Asia comenzó a extenderse de una forma relativamente tardía, a principios de los años 90. Su expansión probablemente ocurrió de forma paralela a la introducción de prácticas de riesgo heterosexuales y por adicción a drogas no prescritas por vía parenteral. En 1992, la OMS estimaba que más de 1.5 millones de habitantes en esta zona estaba infectado por el VIH-1, cifra que se cuadruplicó en 1997. La distribución de la epidemia por países es muy desigual, y existen algunos como India (> 4.5 millones de personas infectadas) donde el problema es especialmente virulento. Si se considera que más de la mitad de la población mundial reside en Asia, la extensión que la epidemia pueda alcanzar en este continente, que todavía está en pleno proceso de expansión, condicionará el futuro de la pandemia. Diversos programas de prevención instaurados (ej.: recomendación y facilitación de preservativos en Tailandia) han logrado revertir parcialmente la tendencia, pero en general las expectativas futuras son pesimistas. Una ayuda masiva de los países desarrollados será la única forma de frenar la epidemia.

En el Caribe y Centroamérica más de 1.5 millones de personas están infectadas. Los patrones de transmisión han variado a lo largo de los años, ya que inicialmente predominó la vía homosexual, pero en diversas zonas las prácticas bisexuales han sido el puente de transmisión a las mujeres y consiguiente incremento en la proporción de infectadas. Se estima que en Méjico el 30 por ciento de los varones con prácticas homosexuales estarían infectados por el VIH-1. En determinadas zonas como Puerto Rico y Bermudas predomina la vía parenteral de transmisión.

En diversos países desarrollados el sida es la primera causa de muerte en población joven (20-50 años), por delante de los accidentes de tráfico y otras patologías, aunque estos datos tienden a disminuir en los últimos años por la eficacia de las nuevas terapias. En Estados Unidos los casos se concentran en grandes ciudades (Nueva York, San Francisco, Los Angeles, etc) y zonas donde la problemática de la adicción a drogas es más prevalente, así como en determinadas poblaciones (hispanos y gente de color) más marginadas y socialmente deprimidas. A lo largo de los años se ha observado una reducción de la infección entre los varones homosexuales, con un incremento paralelo entre la población heterosexual y con adicción a drogas por vía parenteral (ADVP).

Las parejas femeninas de personas con ADVP, así como la población masculina y femenina no concienciada sobre la problemática de transmisión con prácticas heterosexuales de riesgo, son objetivos diana donde se deben concentrar los esfuerzo preventivos en estos próximos años. La disponibilidad desde hace poco tiempo de fármacos eficaces para prevenir la transmisión materno-filial (zidovudina inicialmente, terapias combinadas actualmente) ha reducido la infección entre la población infantil en los países desarrollados.

En Europa la proporción de casos, considerando las prácticas de riesgo, es similar a lo descrito en Estados Unidos. La ADVP ha sido la principal práctica de riesgo (60 por ciento) en los países del Sur como Italia y España. En los países nórdicos y centroeuropeos la vía sexual ha sido la principal fuente de transmisión. El crecimiento de casos de sida en los países del antiguo bloque soviético es un hecho especialmente preocupante. En España el problema es de una gran magnitud desde hace años. Nuestro país ocupa la primera plaza en Europa en cuanto a número de casos y tasa de incidencia. Más de 55000 personas han sido diagnosticadas hasta la fecha de sida y se estima que más de 120000 españoles están infectados por el VIH-1, muchos de los cuales desconocen tal hecho.

Importancia sociosanitaria

El VIH-1 ha provocado, tanto por sus efectos sobre el sistema inmune como por la interacción con otros microorganismos, un cambio en el enfoque de las enfermedades infecciosas. Durante años, en determinados centros sanitarios, ha sido más frecuente diagnosticar neumonías por P. carinii que las clásicas neumonías neumocócicas.

El conocimiento de infección subyacente por el VIH-1 hace que el planteamiento diagnóstico y terapéutico cambie de forma radical. La Atención Primaria, con un contacto más estrecho con el paciente y mediante un elevado índice de sospecha, puede ser el escalón fundamental para lograr un diagnóstico precoz de esta entidad. Un cuadro de fiebre prolongada se presenta habitualmente ante el clínico como un reto diagnóstico y terapéutico. La infección latente por el VIH debe ser considerada en todo paciente con esta entidad, especialmente cuando concurran otros signos sugestivos (muguet oral, trombopenia, etc) y puedan existir prácticas de riesgo para la adquisición del VIH. La importancia del VIH ha hecho que la clásica definición de "fiebre de origen desconocido" (FOD) haya sido actualizada en un apartado diferente, y con unos criterios diagnósticos independientes a los que deben cumplir los pacientes sin patología de base (FOD clásica), los pacientes neutropénicos o aquellos que desarrollan el episodio febril durante su estancia en el hospital (FOD nosocomial) (5).

No es infrecuente la detección de la infección en fases avanzadas, con la aparición de complicaciones (infecciones oportunistas, tumores), entre personas cuyas prácticas de riesgo no han sido suficientemente valoradas, o ni siquiera consideradas. Esto posibilita la transmisión de la infección por vía sexual, que se convierte progresivamente en la principal vía de extensión de la infección. La prevención constituye por el momento el arma más útil para frenar la epidemia, aunque los avances terapéuticos de los últimos años han cambiado las perspectivas de la misma.

El diagnóstico precoz, en base a un alto índice de sospecha, es fundamental y debe ser especialmente potenciado en la Atención Primaria. El diagnóstico de una candidiasis orofaríngea, una dermatitis seborreíca o la detección de una posible práctica de riesgo deben ser hechos suficientes para ofrecer al paciente la realización de una prueba serológica que detecte la posible infección por el VIH-1.

Es importante el conocimiento, por parte de los médicos de familia, del síndrome mononucleósico producido durante la primoinfección por el VIH-1 (ver Tabla I), ya que ello incrementaría el diagnóstico precoz. En los tiempos actuales, la terapia combinada de dicha población recientemente infectada podría cambiar su pronóstico de forma radical.

TABLA I. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA PRIMOINFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA (SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO), DE DURACIÓN HABITUAL ENTRE 5-15 DÍAS

SÍNTOMAS Y SIGNOS	(Porcentaje%)
Fiebre	97
Sudación	97
Linfadenopatías	77
Odinofagia	73
Rash-exantema	70
Mialgias	58
Artralgias	58
Diarrea	33
Cefalea	30
Anorexia, naúseas, vómitos	20
Hepatomegalia y/o esplenomegalia	17
Candidiasis orofaríngea/esofágica	10
ALTERACIONES ANALÍTICAS
Leucopenia	38
Trombocitopenia	51
Hipertransaminasemia	23
OTROS HALLAZGOS*	6

(*) Úlceras orales, vasculitis, neumonitis grave, nefritis, rabdomiolisis, anemia aplásica, infección      diseminada por CMV.

(*) Puede existir mielopatía aguda y meningoencefalitis aguda hasta en un 8 por ciento de los pacientes.

El gasto económico y social que ha producido la infección por el VIH en nuestro país es considerable. Las nuevas terapias combinadas originan un desembolso de unos 1.5-2 millones anuales por paciente, que ha hecho que el gasto global en antirretrovirales en España sea actualmente de varios miles de millones. De todas formas, el ahorro por "años de vida ganada" y la reducción de complicaciones e ingresos hospitalarios son datos incontestables, que hace que la terapia antirretroviral sea especialmente coste-efectiva.

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