A nivel mundial la transmisión por vía
sexual es responsable de más del 80 por ciento de las infecciones por el VIH-1. La
transmisión homosexual es más prevalente en los países desarrollados, mientras que el
contagio por vía bisexual o heterosexual ocurre más frecuentemente en los países en
vías de desarrollo. Inicialmente la infección se detectó en varones homosexuales,
(ADVP), receptores de productos sanguíneos (especialmente hemofílicos) y parejas
heterosexuales de personas que posteriormente desarrollaron sida.
Los estudios epidemiológicos de poblaciones han demostrado que el
riesgo de infección entre varones homosexuales aumentaba proporcionalmente al número de
parejas y al número de coitos receptivos. La rápida diseminación de la infección, en
Estados Unidos y otros países, entre la comunidad homosexual se debió en gran medida a
la promiscuidad y ciertas prácticas especiales ("duchas", introducción del
puño por el canal anal) que originaban traumatismos locales y hacían más eficiente la
transmisión. Las tasas de infección en este grupo de riesgo ascendía en Estados Unidos
al 20-50 por ciento. En los últimos años, los cambios de conducta (práctica de sexo
seguro y menor exposición al riesgo) han reducido la incidencia de la infección en este
grupo de población.
En países latinoamericanos y caribeños (Haití) los varones
bisexuales han concentrado una alta proporción de casos de sida, y han posibilitado la
transmisión a mujeres. La adquisición del VIH-1 por vía heterosexual predomina en la
mujer tanto por factores biológicos como sociales y culturales. Se ha descrito un 15-25
por ciento de infección en las parejas femeninas estables de drogadictos o hemofílicos.
El coito anal, las relaciones durante la menstruación y la presencia de úlceras
genitales facilitan la transmisión en relaciones heterosexuales.
Un estadío más avanzado de la infección en la pareja seropositiva
(con cargas virales más elevadas) y un mayor número de relaciones son factores asociados
a mayor transmisibilidad. La prevención de la transmisión heterosexual requiere
educación de la población general. Se han realizado, en diversos países, campañas de
promoción de la estabilidad familiar, reducción en las relaciones de riesgo y
distribución de métodos anticonceptivos de barrera (preservativos). La actividad de
riesgo asociada con la infección no siempre va a depender de las actitudes de la mujer
sino también de las de la pareja. La eficiencia de transmisión parece ser mayor de
hombre a mujer que a la inversa, aunque existe documentación contrastada de transmisión
en ambos sentidos, y en algunos estudios la frecuencia de transmisión es similar (6).
En diversos estudios realizados con parejas discordantes se ha
constatado que sólo 50 por ciento-60 por ciento de los individuos se han llegado a
infectar, a pesar de haber mantenido relaciones sin protección durante períodos
prolongados de tiempo. Esto sugiere que, a parte de factores socioculturales y de
comportamiento, ciertos condicionantes biológicos pueden estar implicados en una mayor o
menos transmisión. El estadío clínico de la infección, la situación inmunológica, y
especialmente la carga viral en el paciente índice, son factores a considerar en el
riesgo de contagio (6).
Los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual activas o
previas, especialmente las que producen úlceras genitales (herpes simple, chancroide,
sífilis), tiene correlación con la adquisición del VIH-1.
El virión es una partícula esférica
constituida por 3 capas concéntricas:
1. Interna constituida por una doble hebra de RNA,
nucleoproteínas y enzimas;
2. Intermedia formada por una nucleocápside icosaédrica
3. Envoltura externa, derivada de la célula huésped, donde se
insertan las glicoproteínas y otras proteínas celulares.
La complejidad de la interacción célula-virus explica en gran
medida la patogenia de la enfermedad. El VIH 1 y 2 tienen estructuras genómicas
similares, aunque se han identificados genes específicos de cada subtipo. Estos genomas
contienen los tres genes comunes a todos los retrovirus:
– el gen gag (antígeno específico de grupo) codifica las
proteínas del core del virión
– la región pol que codifica la retrotranscriptasa (o
polimerasa RNA-dependiente de ADN), una proteasa y una endonucleasa (o integrasa)
– los genes del env que codifican las dos proteínas
principales de la membrana, gp120 y gp41.
El ciclo replicativo implica la adsorción, fusión a la célula e
internalización del virus, transcripción inversa e integración, fase de latencia,
expresión temprana de genes reguladores, expresión tardía de genes estructurales y
enzimáticos, y finalmente la morfogénesis y salida de un nuevo virión que afectará
nuevas células.
El deterioro progresivo de los mecanismos defensivos del huesped
conducen al cabo de años a una situación de inmunodepresión grave, reflejada
especialmente por una reducción de los linfocitos CD4+. En esta situación la aparición
de infecciones oportunistas (IO) y tumores es el estadío más avanzado, conocido como
sida. Los mecanismos patogénicos son complejos, cambiantes y variables según el estadío
de la infección, en el que la interacción virus-célula depende de la expresión de
diferentes genes reguladores. El ciclo biológico del VIH-1 se divide en dos etapas bien
diferenciadas:
– Fase temprana de la infección que incluye adsorción,
fusión, internalización del virión, transcripción inversa, y culmina con la
integración del DNA proviral en el DNA celular.
– Fase tardía que incluye las fases de latencia,
expresión temprana de los genes reguladores, expresión tardía de genes estructurales y
enzimáticos, morfogénesis y finalmente supone la generación de una nueva progenie
infecciosa.
La entrada del VIH-1 en la célula se produce mediante la
interacción con dos tipos de receptores. Uno de ellos es un receptor específico y común
a todos los subtipos de VIH (molécula CD4+) que está presente en la superficie de los
linfocitos T colaboradores y en células de la estirpe mononuclear-fagocítica. Ello
explica el tropismo viral por estas poblaciones celulares. Además existen otras
moléculas, llamadas correceptores virales o proteínas complejas, que funcionan como
receptores de ciertos mediadores inmunológicos, las quimioquinas. Estas son producidas
por diversas estirpes celulares (monocitos, linfocitos CD4+ y CD8+, polimorfonucleares,
fibroblastos, células endoteliales, etc). Las quimioquinas interaccionan con distintos
receptores de la membrana celular (ej. CCR5 y CXCR4 como más importantes).
Después que la nucleocápside vírica penetra en la célula se
produce la retrotranscripción de una de las hebras del RNA, el cual es un proceso
complejo que conduce a la síntesis de una doble hélice de DNA.
El DNA es transportado al núcleo y se integra en el genoma celular.
Ambos procesos son dependientes, no sólo de factores víricos sino también de factores
celulares inducidos durante la activación celular. En linfocitos en reposo parte del
genoma viral no finaliza la retrotranscripción e integración a menos que la célula sea
activada. Se ha demostrado la existencia de DNA proviral no integrado en linfocitos de
sangre periférica, y ello constituye un reservorio potencial del VIH.
Una vez integrado el VIH puede permanecer latente, replicarse de
forma controlada o experimentar una replicación masiva con gran efecto citopático sobre
la célula infectada.
Una vez sintetizadas las proteínas víricas deben ser procesadas
antes de ensamblarse en las partículas víricas maduras. La proteasa desempeña un papel
capital en la producción de partículas víricas. La maduración final de los viriones se
produce en el momento último del ciclo infectivo, antes de la gemación de los virus a
través de la membrana celular. Finalmente se producirán estos nuevos viriones
infectivos, capaces de afectar nuevas células y extender la infección.
Las tres propiedades que permiten diferenciar
los aislados de VIH-1 entre sí son:
1. El tropismo celular (propagación en líneas celulares
inmortalizadas de extirpe linfocitaria o monocitaria).
2. El fenotipo sincitial (formación de sincitios o no tras la
inoculación en la línea celular MT2).
3. La cinética de replicación (rápida/alta, baja/lenta).
En general, un virus es especialmente agresivo cuando tiene
capacidad de producir efecto citopático y cinética de replicación alta. Además de
estas tres características, hoy en día las modernas técnicas de biología molecular
(sobre todo la amplificación genética e hibridación para detectar el ARN viral en
plasma y el estudio de los ganglios linfáticos en los sujetos infectados) han permitido
demostrar que la carga viral es detectable en todos los estadios de la enfermedad y que la
cinética de replicación del VIH es enormemente acelerada.
Se ha calculado, mediante la aplicación de modelos matemáticos,
que diariamente se producen de 10
