El sida constituye la expresión clínica final de la
infección por el VIH-1, el cual llega a destruir el sistema inmune, especialmente los
linfocitos CD4+, y a su vez puede originar diversas complicaciones neurológicas y
tumorales.
La fisiopatología del sida es un proceso muy complejo, con
mecanismos patogénicos no totalmente comprendidos hasta la fecha. Las interacciones
"virus-célula", con complicados mecanismos de adaptación, y entre
"población viral-sistema inmune" son dos entornos implicados en el proceso de
la enfermedad.
El VIH-1 es un lentivirus con capacidad de infectar los macrófagos
y los linfocitos CD4+ predominantemente, y ello conduce a un profundo trastorno
inmunológico. Aunque los linfocitos CD4+ de sangre periférica se encuentran infectados
en una mínima proporción (1-10 por ciento), la carga viral en diversos órganos
linfoides es enorme. Sólo una pequeña proporción de los linfocitos infectados (1 por
ciento) replican activamente el VIH en determinado momento, permaneciendo latente en la
inmensa mayoría de los mismos. De esta forma existirían en el sistema linfoide dos
poblaciones linfocitarias infectadas:
– una mayoritaria con genoma proviral latente y
– otra minoritaria con virus productivo. Esta última
sería la responsable de la ingente producción diaria de viriones (1010 partículas
virales/día) y representaría la población celular destruida por efecto citopático
directo.
El grupo de células linfocitarias latentes siguen una cinética de
transición hacia la replicación activa no totalmente comprendida ni conocida en el
momento actual.
La población macrofágica es la otra diana importante de la
infección por el VIH, que puede tener especial importancia en las complicaciones
neurológicas, en ciertas etapas críticas del ciclo biológico viral, en la transmisión
sexual y en la infección de nuevos linfocitos. Los macrófagos tisulares probablemente
representan un reservorio de replicación con cinética lenta, pero que a largo plazo
estén implicados en la perpetuación de la infección y desarrollo de resistencias a
fármacos antivirales.
A pesar de la gran investigación desarrollada en estos últimos
años se conoce poco sobre las funciones e importancia real de la infección de esta
población celular. Esta infección lenta de los macrófagos originaría alteraciones en
la síntesis de factores de crecimiento, citoquinas y quimioquinas, así como en
determinadas funciones del sistema nervioso central.
La respuesta inmune frente al VIH-1 se produce en la vertiente
humoral (con una intensa producción de anticuerpos contra proteínas reguladoras y
estructurales, así como producción de complemento e interferones) y celular (activación
de poblaciones linfocitarias T colaboradores, citotóxicas y de estirpe NK-natural
killer).
Se produce una intensa expansión clonal de linfocitos CD8+ con
actividad citotóxica, dirigida frente a diversas proteínas del VIH-1, y que originan una
cierta supresión de la replicación del VIH. Tras el contacto con el VIH se produce un
"período ventana" inicial, durante el cual no es posible detectar anticuerpos
específicos frente al VIH a pesar de existir altos niveles de viremia. Poco después
existe una importante caída de la carga viral que coincide con la referida aparición de
los linfocitos citotóxicos, y que todavía precede la aparición de anticuerpos.
Tanto la respuesta humoral como celular son importantes en el
control de la replicación vírica, que a la postre representa el equilibrio entre la
virulencia de la cepa infectante y el grado de respuesta del huésped. La resultante de
ambos factores se refleja en el nivel de carga viral de cada individuo, que tiene gran
importancia en el pronóstico y evolución de la infección. De todas formas, esta potente
respuesta antiviral llega a contener la replicación vírica, aunque es incapaz de
erradicarlo del organismo. En la fase crónica de la infección estas respuestas se
mantienen. Existe una persistente activación inmunológica por parte del virus y un
control parcial de la masiva replicación viral por parte del sistema inmune durante
largos períodos de tiempo.
En los estadíos finales de la enfermedad se produce un daño en el
control inmunológico, con caída de linfocitos CD4+ y elevación de la carga viral, así
como disminución de anticuerpos frente a diversas estructuras virales. La destrucción de
los CD4+, que ocupan un lugar preeminente en la organización y activación del sistema
inmune, origina un deterioro funcional de otras poblaciones celulares.
Existe un pequeño grupo de pacientes (5-10 por ciento) con
infección por el VIH-1 que presentan una progresión lenta o ausencia de progresión
hacia estas fases finales. Estos pacientes progresores lentos mantienen una carga viral
basal reducida, cifras de linfocitos CD4+ mantenidas por encima de 500/mm3, en ausencia de
terapia específica. Probablemente este grupo de población es un colectivo heterogéneo,
en el que están implicados en su protección diversos factores inmunológicos (potentes y
variadas respuestas citotóxicas), virológicos (cepas virales con defectos estructurales)
y genéticos (defectos en ciertos correceptores del VIH; ej CCR5, CXCR4) que permiten esta
evolución benigna de la infección.
