Sida

Clínica

Historia natural de la infección por el VIH-1

La infección por el VIH-1 produce una progresiva pérdida de función del sistema inmune que da lugar a la aparición de infecciones oportunistas (IO) o tumores característicos del sida. Este tiempo de evolución, y por tanto el riesgo de desarrollar IO es distinto en cada paciente y difícil de predecir, pero sí es posible estimar el riesgo de una determinada IO en función del recuento de linfocitos CD4+, marca de la inmunodepresión subyacente.

Esta importancia del recuento de CD4+ ha llevado a actualizar la clasificación de la infección VIH en función del número existente y las patologías asociadas que hayan aparecido (Tabla II). Pero a efectos prácticos, parece más lógico establecer el riesgo de cada infección en función únicamente del número de linfocitos CD4+, ya que ayuda a plantear estrategias diagnósticas y preventivas. Por ello, podemos dividir la infección VIH en cinco grandes grupos:

TABLA II CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1, Y CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE SIDA, PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES, PROPUESTA POR EL CDC, EN VIGOR DESDE ENERO 1993 (EE.UU.) Y ENERO 1994 (ESPAÑA Y OTROS PAÍSES EUROEOS)

Cifra de linfocitos CD4+	Categoría clínica
	A        B         C
1. >500/mm3 (>29 por ciento)	A1       B1        C1
2. 200-499/mm3 (14-28 por ciento)	A2       B2        C2
3. <199/mm3 (<14 por ciento)	A3 (**) B3 (**) C3

Categoría clínica A: asintomáticos con/sin linfadenopatía generalizada persistente.
Categoría B: (procesos no incluídos en la siguiente categoría C): angiomatosis bacilar, candidasis oral recidivante (muguet), candidiasis vulvovaginal persistente con pobre respuesta a tratamientos, displasia ceervical leve-moderada o carcinoma "in situ", fiebre o diarrea inexplicada de > 1 mes evolución, leucoplasia vellosa oral, herpes zoster (> 1 episodio o afectación extensa > 1 dermatomo), púrpura trombocitopénica idiopática, listeriosis, enfermedad pélvica inflamatoria (especialmente con absceso tuboovárico), neuropatía periférica.
Categoría C (complicaciones definitorias de sida): candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica, carcinoma de cervix invasivo*, coccidiomicosis diseminada, histoplasmosis diseminada, criptococosis diseminada y meníngea, neumonía por Pneumocystis carinii. (PCP), criptosporidiasis (diarrea > 1 mes), toxoplasmosis cerebral/pulmonar, isosporidiasis crónica, neumonía bacteriana recurrente*, sepsis recurrente por Salmonella enterica no typhi, tuberculosis pulmonar*, extrapulmonar y diseminada, infección diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium avium o M. kansasii, infección diseminada o extrapulmonar por otras micobacterias, encefalopatía por VIH, retinitis-encefalitis o infección diseminada por citomagalovirus, leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC), síndrome caquectizante ("wasting syndrome"), Sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt o equivalente, linfoma inmunoblástico o equivalente, linfoma cerebral primario.
* Categorías clínicas, incorporadas a la nueva definición de sida en 1993, y aceptadas por la OMS para Europa.
** Categorías analíticas, incorporadas a la nueva definición de sida en 1993 (EE.UU.), y no aceptadas por la OMS para
Europa, hasta la fecha.

Infección retroviral aguda: Primoinfección

Tras la entrada del virus al organismo, con elevada viremia y capacidad replicativa, se produce una gran diseminación con especial afectación del sistema linfático y sistema nervioso central. El individuo puede permanecer asintomático, aunque con mayor frecuencia (30-50 por ciento) presenta un "síndrome mononucleósico" muy parecido al producido por el virus de Epstein-Barr, que tiene una gran trascendencia por la posibilidad de detectar precozmente la infección (Tabla I).

Un elevado índice de sospecha, especialmente entre los médicos de Atención Primaria, es fundamental para alcanzar un diagnóstico precoz que permita controlar la epidemia. El cuadro cursa con fiebre, adenopatías, exantema, faringitis y linfocitosis atípica (25 por ciento). Aparece tras una incubación de 2-6 semanas y se autolimita en < 2 semanas. El resto de los síntomas más frecuentemente detectados, durante esta fase precoz, quedan resumidos en la Tabla I.

En este momento, antes de la aparición de anticuerpos, se detecta antígeno p24, carga viral elevada y cultivos virales positivos. Una alta proporción de linfocitos CD4+ están ya infectados y pueden sufrir descensos transitorios marcados. Esta inmunodepresión inicial puede facilitar, en algunas ocasiones, la aparición de IO (candidiasis faringoesofágicas, neumonía por P. carinii, etc). Al cabo de 1-3 meses aparecen los diferentes anticuerpos frente al VIH-1 (serología positiva), y ello coincide con el descenso de la viremia y el ascenso de linfocitos CD4+, hasta un nivel de equilibrio estable.

Son marcadores de progresión y mala evolución, y tienen por tanto valor pronóstico futuro:

1. la primoinfección sintomática

2. los niveles bajos de linfocitos CD4+, que no se recuperan

3. viremia elevada > 100000 copias/ml (> 5 log10)

4. virus que escapan a la acción de anticuerpos neutralizantes

5. retraso en la positivización de anticuerpos por ELISA

6. detección de cepas virales resistentes a fármacos

7. cepas formadoras de sincitios desde el principio de la infección.

La utilización de terapia combinada de alta eficacia en esta fase está claramente recomendada, y su objetivo es detener la evolución del cuadro a etapas en que el deterioro inmunológico sea ya irreversible.

Infección precoz o estadío temprano (CD4 > 500 /mm³): Fase de latencia clínica

Durante esta fase la replicación viral es elevada a nivel tisular. En muchos de los linfocitos CD4+ infectados se produce actividad replicativa. Los pacientes suelen estar asintomáticos, aunque con un progresivo deterioro inmunológico. Se estima que al cabo de 10 años, un 50-70 por ciento de ellos habrán progresado a sida.

Existen, sin embargo, grandes variaciones individuales y se han descrito pacientes que han evolucionado en menos de 6 meses (rápidos progresores), y otros (10 por ciento) que tras 12-15 años permanecen estables, y con una inmunidad preservada sin haber recibido tratamientos antivirales (pacientes lentos o no progresores). Este subgrupo de pacientes centra un importante esfuerzo en investigación, aunque hasta la fecha no se dispone de parámetros objetivos que permitan su identificación.

Este período es clínicamente asintomático, aunque pueden existir manifestaciones mucocutáneas (psoriasis, dermatitis seborreica, leucoplasia vellosa oral), y es muy baja la probabilidad de IO graves. Existe riesgo de infecciones por los virus herpes simplex (VHS) y varicela zoster, (VVZ), tuberculosis y neumonías bacterianas.

Estadío intermedio (CD4 entre 200-500/mm³)

Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, se observa una frecuencia mayor de infecciones herpéticas (VHS y VVZ), infecciones bacterianas (sinusitis, bronquitis y neumonía) por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, tuberculosis, candidiasis mucosa recurrente (oral y vaginal), y datos asociados a la progresión de la infección VIH como pérdida de peso, fiebre de bajo grado o diarrea. Puede aparecer sarcoma de Kaposi, tumor mucocutáneo, especialmente frecuente entre la población homosexual, y producido por el virus herpes tipo 8.

Estadío tardío (CD4 < 200/mm³): Fase de progresión y desarrollo de infecciones oportunistas (sida)

Se produce un incremento de la actividad replicativa viral, el sistema inmunológico comienza a manifestar signos de agotamiento e incapacidad de aclarar el virus, y el descenso de CD4+ es cada vez más marcado. Comienzan las manifestaciones clínicas con desarrollo de un síndrome general, IO, neoplasias o trastornos neurológicos.

En esta etapa, el riesgo de desarrollar IO aumenta sustancialmente, y se producen neumonías por P.carinii, encefalitis por Toxoplasma gondii, tuberculosis, bacteriemia recurrente por Salmonella enterica, o esofagítis por Candida sp. El riesgo de una de estas complicaciones o fallecimiento para un paciente con este grado de inmunodepresión era, hasta hace poco tiempo, del 50-70 por ciento en 18-24 meses.

Enfermedad avanzada (CD4 < 50/mm³)

Incluso con tratamiento o profilaxis el riesgo de desarrollar IO graves en esta etapa es muy alto. Se incrementa la frecuencia de todas las mencionadas anteriormente, y aparecen otras como enfermedad diseminada por citomegalovirus (coriorretinitis, especialmente, ventriculoencefalitis), micobacteriosis diseminada por Mycobacterium avium u otras micobacterias no tuberculosas, meningitis criptocócica, criptosporidiasis intestinal y extraintestinal, microsporidiasis, aspergilosis invasiva o enfermedades por hongos regionales (coccidioidomicosis, histoplasmosis). Frecuentemente, coinciden en el tiempo o se suceden varias de ellas antes del fallecimiento del paciente.

Infecciones oportunistas: Avances más recientes

Desde mediados de 1996, y en especial desde 1997, la historia natural de la infección por el VIH-1 ha cambiado de forma radical. La introducción de nuevos y eficaces inhibidores de la transcriptasa inversa (estavudina, lamivudina, abacavir, nevirapina, efavirenz), y sobre todo la disponibilidad de los inhibidores de la proteasa (saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir) y su utilización de forma combinada, ha transformado la evolución de la enfermedad.

Se ha constatado una importante reducción de algunas de las IO clásicas, con paralela disminución de los ingresos hospitalarios. Esta reducción en la incidencia de complicaciones infecciosas, por la gran mejoría inmunológica lograda con las nuevas terapias, hace que ahora se planteen opciones impensables hace poco tiempo, como la posibilidad de suprimir la profilaxis primaria, y en algunos casos secundaria, de infecciones como la toxoplasmosis cerebral y neumonía por P. carinii, sin riesgo de desarrollar la enfermedad (9,10). Estas nuevas terapias antirretrovirales han incrementado el gasto farmacéutico; aunque con datos de coste-efectividad claramente favorables.

Las IO clásicas continúan no obstante produciéndose en la práctica clínica diaria, sobre todo en pacientes no diagnosticados, ignorantes de sus posibles prácticas de riesgo, y aquéllos que por diversos motivos no siguen tratamientos ni controles clínicos adecuados.

No es infrecuente, en los tiempos actuales, el diagnosticar la infección por VIH en un estadío avanzado, cuando sobrevienen complicaciones (especialmente candidiasis faringoesofágica, neumonía por P. carinii, neumonías bacterianas, toxoplasmosis cerebral o leucoencefalopatía multifocal progresiva) u otras enfermedades graves (neoplasias, encefalopatía por VIH, síndrome caquectizante, etc).

Es por ello por lo que nunca se insistirá suficiente, sobre la importancia de un elevado índice de sospecha dentro de la Atención Primaria, donde se podrían detectar un elevado porcentaje de casos de infección por el VIH, en situaciones inmunológicas todavía preservadas. La disponibilidad actual de tratamientos eficaces hace todavía más importante este hecho.

Infecciones oportunistas: Clasificación

Las distintas IO asociadas a la infección por el VIH-1 se pueden clasificar en función de distintos criterios, tales como el órgano afectado, el tipo de microorganismo involucrado, la frecuencia de presentación, o la existencia de tratamiento efectivo.

Entre las características de estas infecciones hay que mencionar varios principios generales que ayudan a su prevención y manejo:

1. La mayoría de las IO pueden ser tratadas y controladas con los fármacos actualmente disponibles.

2. Los microorganismos patógenos que afectan al paciente VIH(+) pueden ser divididos en 2 grupos: (1) aquellos que responden a la terapia pero tienen gran tendencia a la recurrencia o recidiva si se suprime el tratamiento supresivo, y (2) microorganismos para los que no existe terapia realmente curativa.

3. Aunque algunos patógenos pueden aparecer durante la primoinfección, la mayoría de las IO se deben a reactivación de patógenos con los que se ha estado previamente en contacto. La prevención primaria, y el desarrollo de programas de vacunación y quimioprofilaxis para evitar la reactivación de determinados patógenos, con los que ya se ha estado en contacto, son estrategias fundamentales de actuación.

4. Tras el padecimiento de ciertas IO, y siempre que persista la inmunodepresión, es frecuente la recidiva o recurrencia de la enfermedad, por lo que estará indicado realizar quimioprofilaxis o tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria).

5. Ciertas infecciones habituales en la comunidad pueden presentarse en el paciente VIH(+) como un cuadro más grave, con curso crónico o atípico, menor tasa de curación, frecuentes recidivas y mayor mortalidad.

6. La anomalía inmunológica subyacente incrementa la toxicidad farmacológica, agravada por los múltiples tratamientos prescritos, que facilitan la interacción entre diversos fármacos.

El éxito terapéutico de las diversas IO depende de:

(1) un diagnóstico y terapia precoz antes del agravamiento del cuadro.

(2) reconocimiento de que una mala respuesta a la terapia instaurada puede indicar infección por un segundo patógeno, o que el patógeno identificado es resistente al agente farmacológico empleado.

(3) las terapias supresivas (quimioprofilaxis secundaria) pueden ser necesarias mientras persista la situación de inmunodepresión.

A continuación se describen las principales IO, originadas por el deterioro inmunológico progresivo que produce el VIH-1.

Neumonía por P. carinii

Es un patógeno oportunista, reclasificado últimamente como un hongo, que produce sobre todo neumonía en pacientes inmunocomprometidos. El conocimiento de esta entidad se ha incrementado en los últimos años, al ser la infección oportunista grave más frecuente en los pacientes con sida. Clásicamente, se le ha considerado un protozoo debido a sus características morfológicas, la incapacidad para crecer en medios artificiales y la respuesta a los fármacos activos frente a diversos protozoos.

Sin embargo, tiene afinidad por tinciones de hongos y estudios ultraestructurales muestran características morfológicas más similares a los hongos que a los parásitos. El análisis molecular del RNA ribosómico y del DNA mitocondrial ha concluido que se trata de un hongo, filogenéticamente encuadrable en los Ascomicetos.

P. carinii tiene un ciclo vital que incluye tres estadios de desarrollo:

– quistes, esféricos o semilunares, de 5-8 mm de diámetro

– esporozoitos o cuerpos intraquísticos, que se encuentran sólo dentro del quiste

– trofozoitos, que se encuentran fuera del quiste y son un estadio intermedio entre el esporozoito y el quiste.

En la actualidad muchos laboratorios utilizan tinciones inmunoflorescentes basados en anticuerpos monoclonales frente a la pared del quiste y los antígenos del trofozoito y que, por tanto, tiñen ambas formas. Típicamente se han utilizado tinciones con plata sobre muestras respiratorias, que permitían el diagnóstico de la entidad.

P. carinii es un microorganismo de distribución universal que puede detectarse tanto en humanos como en animales. Por métodos serológicos se ha demostrado que el 80-90 por ciento de los niños se han expuesto al microorganismo en los primeros 3-4 años de vida. La adquisición ocurre probablemente por vía respiratoria. Aunque se asume que es un patógeno ambiental frecuente, no hay datos acerca de las fuentes. La transmisión de persona a persona se ha sugerido por la detección de pequeños brotes entre pacientes inmuncomprometidos. Desgraciadamente, la ausencia de marcadores epidemiológicos de laboratorio impiden conclusiones más firmes sobre este aspecto.

Se acepta que, tras su inhalación, P. carinii entra en un estado de latencia debido a la respuesta humoral y celular del huésped, y que permanece en estado latente hasta que se produzca la inmunosupresión que le permita reactivarse. En este sentido, P. carinii se comporta como un agente oportunista estricto. Los factores y enfermedades predisponentes son aquellos que producen alteraciones graves de la inmunidad celular, especialmente la infección por VIH-1 en sus estadíos más avanzados (sida). Previo a la universalización de la profilaxis y a la introducción de los tratamientos antirretrovirales altamente activos, entre el 60-80 por ciento de los pacientes con sida desarrollaban neumonía por P. carinii en algún momento de su vida.

Cuando llega al alveolo, P. carinii se une a las células alveolares tipo I a través de la fibronectina. Si existe inmunodepresión, los microorganismos se replican muy activamente y ocupan por completo el alveolo. La unión a las células alveolares tiene como consecuencia la destrucción de las mismas y la disminución en la producción de surfactante, con exudación de líquido al espacio alveolar por aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar y disminución de la distensibilidad pulmonar. El resultado de esta secuencia de alteraciones es la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía por P. carinii en los pacientes con sida suelen tener un comienzo insidioso, con una media de evolución de 3-4 semanas, y más raramente se presenta como una enfermedad aguda. Los síntomas de presentación más frecuentes son fiebre, tos sin o con escasa expectoración mucosa y disnea progresiva de intensidad variable. Los hallazgos físicos anormales se limitan al pulmón y son absolutamente inespecíficos. La mayoría de pacientes tienen una auscultación pulmonar normal o presentan crepitantes secos en los estadios más evolucionados de la enfermedad.

En los pacientes con sida se han descrito localizaciones extrapulmonares de la pneumocistosis. Suele tratarse de pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad que realizan profilaxis con pentamidina en aerosol, sin actividad sistémica. Se ha descrito afectación de prácticamente todos los órganos (piel, ojo, ganglios linfáticos, bazo, hígado, pleura, tiroides, médula ósea, conducto auditivo externo, etc).

En los pacientes con sida los factores pronósticos identificados de modo más consistente han sido el estadio de la enfermedad y el grado de deterioro inmunológico, la presencia de otras enfermedades oportunistas acompañantes y la intensidad del daño alveolar, medido por un gradiente alveolo-arterial de oxígeno >35 mm Hg o por hipoxemia grave (PaO2 <70 mm Hg). Durante los primeros años, la elevada mortalidad de los pacientes que precisaban ventilación mecánica planteó problemas médicos y éticos acerca de la conveniencia de ofrecerles atención en Unidades de Cuidados Intensivos. La demostración de que el inicio precoz del tratamiento, y la incorporación de los esteroides al tratamiento de pacientes con hipoxemia importante mejoraban su supervivencia ha cambiado en muchos casos el planteamiento.

Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis complex

Mycobacterium tuberculosis complex, que incluye las especies M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis, produce la infección que más frecuentemente afecta al ser humano. Son microorganismos aerobios, no esporulados, inmóviles, de crecimiento lento en el laboratorio (3-6 semanas), sensibles a la luz ultravioleta y con tinción de ácido-alcohol resistencia.

La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia y primera causa de muerte por enfermedad prevenible en el mundo. Un tercio de la población mundial (1800-2000 millones de personas) está infectada por M. tuberculosis.

Constituye la IO más frecuente en los pacientes con sida en España. Su incidencia se ha elevado de modo prácticamente uniforme en todos los países en los últimos años. La epidemia de la infección por el VIH, el aumento de la indigencia en grandes centros urbanos, la escasa adherencia a la terapia por parte de los pacientes, deficientes situaciones socio-sanitarias y la inmigración desde áreas geográficas con alta prevalencia de tuberculosis son las causas más importantes que han contribuido a revertir la curva decreciente de nuevos casos de tuberculosis, que se venía observando en los países occidentales en la década de los 80.

Se estima que entre el 5-15 por ciento de la población infectada por M. tuberculosis desarrollará enfermedad, y que la mitad de los adultos padecerá enfermedad cavitaria y tendrá capacidad infectiva. Cada paciente bacilífero produce entre 2 y 3 nuevos casos.

La probabilidad de desarrollar tuberculosis activa es de un 8-10 por ciento durante toda la vida en población general infectada por M. tuberculosis, mientras que estas cifras ascienden a un 10 por ciento anual entre la población VIH(+). El riesgo de tuberculosis activa es 25-30 veces superior en la población VIH(+), que en los sujetos seronegativos. De hecho, la infección por el VIH-1 es el factor independiente más importante de progresión de infección latente a tuberculosis activa (11,12).

Se ha destacado que los pacientes con infección por el VIH pueden presentar un curso acelerado hacia enfermedad clínica grave, tras la adquisición reciente del microorganismo. A la inversa, la tuberculosis activa puede inducir un deterioro inmunológico más acusado en la población VIH positiva, por los siguientes factores:

1. Se ha observado una linfocitopenia CD4+ transitoria tras el desarrollo de la enfermedad.

2. La tuberculosis causa estimulación del sistema inmunitario que incrementa la producción de citoquinas (ej: factor de necrosis tumoral-TNF-, interleuquina-1), que son capaces de aumentar la replicación del propio virus in vitro.

3. Los pacientes VIH(+) con tuberculosis tienen un mayor riesgo de infecciones oportunistas y muerte, que otros pacientes similares con cifras de linfocitos CD4+ equivalentes, sin tuberculosis.

4. La profilaxis con isoniacida, no sólo reduce el riesgo de enfermedad activa sino que también retrasa la aparición de otras enfermedades oportunistas y la muerte.

Clásicamente, se ha considerado que hasta el 90 por ciento de los casos de tuberculosis ocurrían por reactivaciones de infecciones latentes antiguas. Por contra, las nuevas técnicas diagnósticas moleculares disponibles (determinación de la huella genética con Restriction Fragment Length Polimorphism-RFLP-) han incrementado la importancia de la transmisión reciente, especialmente en población coinfectada por el VIH y en ocasiones por cepas multirresistentes (13,14), y revelado que al menos un tercio de los casos se deben a infecciones recientes.

La tuberculosis es la principal, y muchas veces la primera manifestación clínica de una infección por el VIH-1, no detectada hasta ese momento. Esto hace aconsejable que se oferte la realización de serología frente al VIH, a todo paciente con diagnóstico de tuberculosis. Dicho resultado tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas. Así mismo, el comportamiento clínico de la tuberculosis varía según el grado de inmunodepresión (11,12).

El cuadro clínico de presentación de la tuberculosis (pulmonar, extrapulmonar localizada o diseminada) depende de la cifra de linfocitos CD4+, y así se ha descrito una mayor frecuencia de tuberculosis diseminada, extrapulmonar, con manifestaciones atípicas (afectación esplénica) y bacteriemia asociada por M. tuberculosis en aquéllos pacientes más inmunodeprimidos (< 100 CD4+/mm³). También se han observado diferencias significativas entre la presentación radiográfica de la tuberculosis según los pacientes tuvieran cifras de CD4+ por encima (mayor frecuencia de cavitación) o debajo de 200/mm³ (mayor frecuencia de adenopatías hiliares y/o mediastínicas). Por tanto, las interacciones entre ambos microorganismos son relevantes, y probablemente las presentaciones clínicas atípicas de la tuberculosis sean tanto más frecuentes a medida que mayor es la inmunodepresión.

Candidiasis mucosa

Es la IO no grave más frecuente en los pacientes VIH(+). En los primeros años de la epidemia, la padecían el 90 por ciento de los pacientes a lo largo de su evolución, generalmente con afectación oral (candidiasis orofaríngea). La candidiasis oral es un cuadro leve que puede producir disfagia alta y sensación de quemazón en la boca, y su mayor importancia proviene de ser enfermedad índice de inmunodepresión progresiva. Se puede presentar en su forma seudomembranosa (muguet), atrófica o hiperplásica (leucoplasia candidiásica).

La infección por el VIH-1 predispone a la afectación esofágica, cuando el recuento de CD4+ desciende de forma significativa, y por dicho motivo se considera criterio diagnóstico de sida.

Sin embargo, la candidiasis esofágica puede también ocurrir durante el síndrome de primoinfección. La candidiasis orofaríngea generalmente acompaña a la candidiasis esofágica en el sida. La candidiasis esofágica produce disfagia y odinofagia retroesternal, aunque en ocasiones no se detecta candidiasis oral acompañante, lo que puede complicar el diagnóstico y obligar a realizar técnicas diagnósticas (panendoescopia oral). El tratamiento de elección es el uso de azoles, especialmente fluconazol durante 7 días en la forma oral o 14 días en la esofágica.

La candidiasis vaginal aparece en mujeres VIH(+) con mayor frecuencia, y cursa con recidivas frecuentes y curso clínico tórpido. La sintomatología clínica es habitual con prurito, molestias locales y alteraciones del flujo vaginal. La vaginitis candidiásica aparece antes que la candidiasis faringoesofágica en la evolución de la infección por el VIH, cuando todavía la situación inmunológica no está muy alterada (cifras de linfocitos CD4+ alrededor 500 CD4+/ mm³).

La aparición de candidiasis sistémica o complicaciones viscerales responde más a la existencia de otros factores predisponentes (adicción intravenosa, corticoides, vías intravenosas, tratamiento antibiótico prolongado) que a la propia infección VIH.

Criptococosis

Es una infección causada por Cryptococcus neoformans, hongo levaduriforme encapsulado del que se conocen dos variedades: C. neoformans var. neoformans (serotipos A y D) que produce la mayoría de las criptococosis y es responsable de infecciones en pacientes con sida, y C. neoformans var. gatti (serotipos B y C), de predominio en áreas tropicales y subtropicales, y que produce también enfermedad en inmunocompetentes.

La incidencia de enfermedad criptocócica es de alrededor del 3 por ciento (6-13 por ciento en USA, 30 por ciento en Africa), aunque disminuyó de forma espectacular con el uso de fluconazol para el tratamiento de la candidiasis oral (profilaxis indirecta).

La enfermedad criptocócica aparece en pacientes con CD4+ menores de 100/mm³, y casi siempre como infección diseminada. Las meninges son el órgano diana por lo que, tras entrar el organismo por vía respiratoria (donde a veces da lugar a neumonía criptocócica), tiende a invadir el SNC produciendo meningitis subaguda o meningoencefalitis. La mayoría de los pacientes tienen fiebre, malestar general y cefalea intensa de 2-4 semanas de evolución. Puede existir hipertensión endocraneal. Los signos neurológicos focales o las convulsiones son infrecuentes. Paradójicamente, los signos meningeos son poco frecuentes, por lo que se debe mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

Son factores pronósticos favorables un buen nivel de conciencia, un LCR con alteraciones celulares y bioquímicas, reducida población fúngica en la visualización en tinta china y antígeno criptocócico positivo a títulos bajos, ausencia de hipertensión endocraneal, etc. La mortalidad aguda de la criptococosis en los pacientes con sida oscila entre 10-25 por ciento, y es la alteración del nivel de conciencia al ingreso el principal factor pronóstico.

Como prevención se debe evitar el contacto con deyecciones de palomas (fuente del microorganismo). El uso de fluconazol como quimioprofilaxis primaria no está indicada por el coste, baja incidencia de esta infección y posibilidad de selección de especies de Candida spp. resistente a azoles.

La reconstitución inmune que producen las nuevas terapias antirretrovirales de alta eficacia hacen plantear la posible retirada del fluconazol profiláctico, cuando la viremia esté suprimida y los linfocitos CD4+ alcancen niveles superiores a 200/mm³ .

Infecciones bacterianas

La alteración cualitativa del sistema inmune, que ocurre desde etapas tempranas de la infección, predispone al padecimiento de infecciones bacterianas. Entre estas anomalías se ha descrito el déficit de IgA en diversas mucosas o alteraciones de la quimiotaxis y fagocitosis.

Además no es rara la aparición de neutropenia (por fármacos o por mielodisplasia asociada a la infección VIH) y la necesidad de vías de acceso intravenoso, que hacen de puerta de entrada o facilitan la infección bacteriana. Por ello, se ha encontrado una incidencia de infecciones bacterianas elevada, especialmente neumonías, sinusitis e infecciones de partes blandas.

Neumonía bacteriana. Ocurre en cualquier etapa de la infección con elevada frecuencia, aunque su riesgo aumenta con la inmunodepresión, con una incidencia hasta 100 veces mayor que en la población general.

Los agentes causales más habituales son Branhamella catharralis, S. pneumoniae y H. influenzae, y en pacientes con inmunodepresión grave (< 100 CD4+/mm³), P. aeruginosa. Pueden presentarse con bacteriemia asociada y shock séptico. En un estudio español sobre neumonía neumocócica se destaca que >50 por ciento de los episodios ocurridos en personas menores de 50 años se produjeron en población infectada por el VIH. En general las manifestaciones clínicas son similares a las de la población inmunocompetente, aunque pueden ser más frecuentes la afectación bilateral, la bacteriemia concomitante y el derrame pleural. Actualmente las infecciones neumocócicas que ocurran en población joven, sin otros factores de riesgo para enfermedad neumocócica, deben alertar al médico clínico de Atención Primaria; ya que ésta puede ser la primera manifestación de una infección por VIH no diagnosticada.

En pacientes con ADVP, los tromboembolismos sépticos a partir de una endocarditis derecha por Staphylococcus aureus pueden asemejar una neumonía bilateral de predominio en bases. Igualmente en este tipo de pacientes, no son infrecuentes neumonías aspirativas y abscesos de pulmón, relacionados con la disminución del nivel de conciencia que favorecen la aspiración.

El tratamiento de la neumonía bacteriana se basa en cefalosporinas de segunda o tercera generación, amoxicilina-clavulánico o agentes con actividad anti-Pseudomonas, en función de la sospecha diagnóstica y la gravedad. Característicamente, la respuesta al tratamiento es buena con curación en la inmensa mayoría de los casos. Los factores de riesgo de mortalidad son similares a los de la población general (edad, retraso en diagnóstico, enfermedad concomitante). No existen métodos de prevención ni estaría indicado el uso de quimioprofilaxis continua. La única profilaxis aceptada es el uso de la vacunación antineumocócica (en fases tempranas de la infección para obtener mayor respuesta serológica), que aunque disminuye el riesgo no descarta la infección, y probablemente la vacunación frente a H.influenzae.

Sinusitis y traqueobronquitis. Más frecuentes que en la población general, pueden aparecen hasta en el 30 por ciento de los pacientes. Suelen ser debidas a S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis, S. aureus o P. aeruginosa (esta última en pacientes muy inmunodeprimidos).

La clínica es similar a otros pacientes, aunque es más frecuente la cronicidad. El diagnóstico es clínico, aunque en ausencia de respuesta es necesario el drenaje del seno con cultivo microbiológico adecuado de la muestra. El tratamiento se basa en el uso de amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación.

Infecciones gastrointestinales. La diarrea por Campylobacter jejuni o por Salmonella enterica no typhi es más frecuente en pacientes VIH (+), y no es infrecuente la bacteriemia asociada. El diagnóstico se basa en el aislamiento en heces o sangre del patógeno, ajustando el tratamiento al antibiograma.

El uso indiscriminado de diversos agentes antimicrobianos en nuestro país, ha originado un preocupante incremento de las tasa de resistencia frente a diversos antibióticos (quinolonas). De todas formas, el tratamiento con macrólidos de la diarrea por C. jejuni suele ser todavía eficaz.

Bacteriemia recidivante por Salmonella enterica. Es especialmente frecuente en pacientes con infección VIH (x 15-100 veces), muchas veces sin foco aparente (bacteriemia primaria) e incluso sin síntomas gastrointestinales. Este microorganismo es un patógeno intracelular en cuya erradicación están implicadas las células natural killer (NK) y la citotoxicidad mediada por anticuerpos.

El cuadro bacteriémico, de curso agudo o subagudo, se caracteriza fundamentalmente por fiebre. Pueden existir focos metastásicos, principalmente en el pulmón (neumonía por Salmonella sp.). Recidiva frecuentemente en muchos pacientes que no reciben mantenimiento con ciprofloxacino o cotrimoxazol, por probable persistencia intracelular del microorganismo. El uso de zidovudina (AZT) ha demostrado, in vitro e in vivo, su utilidad frente a Salmonella sp. y puede evitar las recidivas.

Infecciones por Rhodococcus equii. Es un cocobacilo grampositivo aerobio, ampliamente distribuido en la naturaleza y descrito como agente causal de neumonía necrotizante en équidos, que puede producir un cuadro similar en humanos inmunodeprimidos.

Se han descrito más de un centenar de casos en pacientes VIH (+). Los pacientes padecen fiebre, disnea, dolor torácico y tos escasamente productiva, en ocasiones hemoptoíca. Se producen neumonías cavitadas de predominio en lóbulos superiores, frecuentemente con bacteriemia asociada (80 por ciento) y tendencia a la recurrencia. Habitualmente aparece en estadíos avanzados de la enfermedad con recuentos de CD4+ inferiores a 200/mm³.

El diagnóstico se basa en el aislamiento del patógeno en muestras respiratorias o sangre, y su principal problema es confundirlo con corinebacterias no patógenas. Con frecuencia se ha precisado de técnicas invasivas para su diagnóstico (fibrobroncoscopia o biopsia pulmonar abierta).

Es resistente a penicilinas, cefalosporinas, y parcialmente a clindamicina. Suele ser sensible a macrólidos, aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina e imipenem. El tratamiento combinado con vancomicina e imipenem o aminoglucósidos debe durar de 4-6 semanas. A continuación es importante el tratamiento supresivo oral con macrólidos y rifampicina. A pesar de tratamientos mantenidos es frecuente la recidiva.

Infecciones por Nocardia spp. Los microorganismos del género Nocardia pertenecen al orden Actinomicetales. Son bacilos gram positivos, ramificados, filamentosos y parcialmente ácido-alcohol resistentes. La infección puede ser clasificada como cutánea, pulmonar o diseminada.

La nocardiosis, que inicialmente fue considerada como criterio diagnóstico de sida, es menos frecuente en pacientes con infección VIH (1.8 por ciento) que en otros inmunodeprimidos, quizás debido al uso generalizado de la profilaxis con cotrimoxazol. Cursa clinicamente igual que en la población no infectada por el VIH, y las localizaciones pulmonares y cerebrales, en forma de abscesos, son las más frecuentes. Los pacientes suelen presentar inmunodepresión avanzada (< 100 CD4+/mm³). Existe una mayor frecuencia de recidivas, la respuesta terapéutica suele ser peor y la coexistencia de otras patologías oportunistas y complicaciones graves (SNC) hacen que la nocardiosis pueda ser causa directa de muerte del paciente.

El diagnóstico clínico es difícil y requiere un alto índice de sospecha. El diagnóstico microbiológico se realiza por cultivos adecuados, aunque una simple tinción de gram de una muestra respiratoria puede permitir un diagnóstico precoz, al permitir visualizar los característicos bacilos ramificados referidos.

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol a altas dosis, pudiendo ser alternativas adecuadas el imipenem o la minociclina oral. No esta establecida la duración adecuada del tratamiento, pero al menos debe mantenerse un total de 6 meses.

En resumen de lo anteriormente expuesto, debe destacarse que la nocardiosis pulmonar, la infección pulmonar por R. equii y ciertas infecciones pulmonares por micobacterias no tuberculosas pueden tener un comportamiento clínico y radiológico similar, con infiltrados pulmonares cavitados y curso subagudo en pacientes con inmunodepresión avanzada (<100 CD4+/mm³). No debe olvidarse que en estas situaciones de grave inmunosupresión, la tuberculosis cursa con cuadros diseminados y extrapulmonares, y de forma excepcional da infiltrados con cavitación en la radiografía de tórax.

Infecciones por Bartonella spp. El género Rochalimaea (Bartonella spp.) incluye B. quintana y B. henselae. El hombre es el único hospedador conocido de B. quintana, que causa la "fiebre de las trincheras". Todas las infecciones por los microorganismos de este género comparten el seguir un curso crónico en ausencia de tratamiento. Las infecciones por Rochalimaea (Bartonella) spp. producen diversos cuadros clínicos como la angiomatosis bacilar en pacientes con sida, endocarditis, peliosis hepática y bacteriemias crónicas. Esta última entidad ha sido recientemente descrita en indigentes y población marginal, en relación con exposición a piojos.

B. quintana y B. henselae producen tipicamente una enfermedad denominada angiomatosis bacilar, entidad que afecta la piel (con signos similares al sarcoma de Kaposi, en ocasiones), hígado (denominada peliosis hepática), hueso, ganglios, bronquios o SNC, y se debe a una proliferación vascular a expensas de células epiteliales. La serología es generalmente diagnóstica. En ocasiones puede requerirse tinciones especiales de tejidos (tinción de plata de Warthin-Starry), microscopia electrónica, cultivos especiales o PCR. El tratamiento de elección es el uso de macrólidos o doxiciclina durante varios meses, o incluso de por vida en el caso de afectación visceral.

Enfermedad diseminada por Mycobacterium avium complex (MAC)

Las diferentes especies del complejo M. avium (MAC) son microorganismos ácido-alcohol resistentes ubicuos, que pueden aislarse con frecuencia de múltiples fuentes ambientales. Hasta la aparición del sida, MAC había sido descrito como raro productor de enfermedad en el ser humano. Afecta de forma preferente los órganos del sistema macrofágico-monocítico, y es frecuente su localización en sangre, médula ósea, hígado y bazo; produciendo una auténtica infección diseminada.

En el sida, la enfermedad diseminada por MAC (con frecuente bacteriemia asociada) constituye una de las complicaciones más frecuentes en algunos países (Estados Unidos, Australia), especialmente en pacientes con enfermedad avanzada (menos de 50 linfocitos CD4+/mm³), y en ocasiones como primera IO diagnóstica de sida. Las puertas de entrada del microorganismo son respiratoria, y fundamentalmente gastrointestinal.

Se han registrado, sin embargo, diferencias notables en su incidencia de unos países a otros, constituyendo una complicación relativamente rara en algunas áreas geográficas, entre las que se incluye España. Se ha especulado con que el padecimiento de tuberculosis previa pudiera proteger, por inmunidad cruzada, del desarrollo posterior de enfermedad por MAC.

La presentación habitual es de enfermedad generalizada sintomática con fiebre, deterioro general, dolor abdominal y poliadenopatías intrabdominales en un paciente con inmunodepresión grave. Antes de la aparición de las terapias actuales de alta eficacia, la mediana de supervivencia tras el diagnóstico era de sólo 4 meses. La administración de tratamiento antimicobacteriano (especialmente cuando se incluía un macrólido como la claritromicina o azitromicina) prolongaba la supervivencia de forma significativa.

La enfermedad por MAC ha registrado uno de los descensos más llamativos en los últimos tiempos. De hecho, algunos estudios sobre la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad han quedado inconclusos. De forma similar a lo que ha ocurrido con otras IO, la retirada de la profilaxis frente a MAC se plantea en aquellos pacientes con elevaciones de CD4+ superiores a 100/mm³, como respuesta a la terapia de alta eficacia (15).

M. kansasii es la segunda causa de micobacteriosis atípica en pacientes con sida, presentándose como enfermedad pulmonar (con cavitación frecuente) o diseminada en pacientes con intensa inmunodeficiencia (CD4+ inferiores a 50/mm³). Cursa con alta mortalidad y precisa tratamiento antimicobacteriano durante 18 meses.

Infecciones por virus herpes simplex (VHS) y varicela zoster (VVZ)

Las infecciones herpéticas causan importante morbilidad en los pacientes VIH(+). Diversos estudios serológicos han documentado infección previa por VHS-2 en más del 90 por ciento de varones homosexuales, aunque su prevalencia es menor en otros grupos de riesgo. Las recurrencias son frecuentes en población inmunocompetente, pero aun más y durante períodos más prolongados en los pacientes VIH(+).

El VHS-2, un patógeno frecuente de las raices sacras, causa lesiones en los glúteos, periné y órganos genitales. Las lesiones herpéticas aparecen como pápulas eritematosas, que después se convierten en vesículas y posteriormente se ulceran. Las úlceras crónicas pueden ser granuladas y sangrantes. La proctitis herpética se asocia con importante dolor rectal, fiebre, tenesmo y estreñimiento. Pacientes que nunca han presentado clínica de herpes genital, pero tienen la infección latente (serología positiva), presentan periódicamente cultivos positivos, con las implicaciones epidemiológicas que ello supone.

En los pacientes con infección por el VIH-1 se produce reactivación de lesiones de herpes simplex genital con mayor frecuencia, con comportamiento más agresivo, mayor daño tisular y siembra de alta cantidad de viriones. Existe un mayor riesgo de complicaciones locales y sistémicas, especialmente a nivel del SNC (mielitis, encefalitis).

Las infecciones orolabiales por VHS en pacientes VIH(+) pueden ser causadas por el VHS-1 o VHS-2. Las recurrencias son frecuentes, generalmente precedidas de pródromos (molestias o dolor local) que anteceden la aparición de vesículas dolorosas. Las lesiones pueden localizarse en los labios, mucosa, encías, paladar blando, úvula, y lengua. La enfermedad herpética pueden tener recurrencias crónicas en pacientes con inmunodepresión avanzada.

La aparición de herpes zóster es frecuente, generalmente con clínica típica, pero con mayor riesgo de afectación multimetamérica, diseminación o afectación visceral.

El herpes zoster puede presentarse precozmente en la evolución de la infección por el VIH, pero la incidencia es 5-10 por ciento anual en enfermedad avanzada. Con frecuencia se afectan varios dermatomos. La clínica se caracteriza por dolor radicular, picor y molestias locales unos días antes que aparezcan las pápulas eritematosas, que posteriormente se convierten en vesículas. Las lesiones pueden ser muy pruriginosas, y puede producirse excoriación y sobreinfección secundaria. Tras 4-7 días, las lesiones forman bullas y comienzan a cicatrizar, aunque algunos pacientes VIH(+) pueden padecer esta entidad de forma crónica. Los dermatomos craneales, torácicos, lumbares y sacros son las más afectados. Una considerable proporción de pacientes pueden padecer dolor postherpético y secuelas cicatriciales. Se ha descrito cuadros de necrosis retiniana de extremada importancia por conducir a la ceguera en caso de retraso diagnóstico y terapéutico.

Está indicado el tratamiento precoz con aciclovir a altas dosis o intravenoso si existe afectación diseminada. También son útiles famciclovir, ganciclovir o foscarnet (especialmente si existe sospecha de resistencia). Está indicado el tratamiento supresivo si existen frecuentes recidivas o si estas se asocian a complicaciones.

Citomegalovirus (CMV)

Alrededor del 80 por ciento de los pacientes con infección por VIH-1 presentan serología IgG positiva frente a CMV, y por tanto existe riesgo de reactivación de la enfermedad. Distintos estudios epidemiológicos han demostrado un riesgo de enfermedad superior al 20 por ciento anual en pacientes con CD4 menores de 50/mm³.

La retinitis es la manifestación clínica más frecuente (80 por ciento), pudiendo ser uni- o bilateral. La afectación de la mácula o disco óptico, con la posibilidad de originar desprendimiento de retina y ceguera, requiere terapia eficaz y urgente. Es la causa más frecuente de infección retiniana en el sida, y en ocasiones puede ser la primera IO que conduzca a la infección por VIH. El diagnóstico se realiza mediante la exploración funduscópica, que permite visualizar las lesiones características (áreas de necrosis retiniana con focos hemorrágicos). Las lesiones pueden afectar cualquier área de la retina y seguir un trayecto perivascular. La presencia de viremia (por técnicas de PCR) y cuantificación de antigenemia permiten predecir el riesgo de desarrollar enfermedad por CMV.

Con menos frecuencia (5-10 por ciento) existe afectación del tracto gastrointestinal en forma de esofagitis, colangitis esclerosante, gastritis, hepatitis o colitis. Esta última entidad es la más frecuente del tubo digestivo, y suele originar diarrea y dolor abdominal, ocasionalmente con complicaciones como perforación o hemorragia.

El SNC puede verse igualmente afectado en forma de ventriculoencefalitis, polirradiculitis, mononeuritis múltiple. La encefalitis suele cursar de forma subaguda, indistinguible clínicamente de la producida por otros microorganismos en el sida. De las técnicas disponibles para diagnosticar este cuadro, la amplificación por PCR del genoma viral es la más rentable.

Criptosporidiasis

Cryptosporidium parvum es un parásito que causa diarrea autolimitada en niños y sujetos sanos, y probablemente sea una de las causas más importantes de diarrea en todo el mundo. Tiene un curso persistente y crónico en pacientes VIH(+) con inmunodepresión avanzada (CD4 < 50/mm³). Es una causa importante de diarrea en el hombre y animales. Las formas de transmisión clásicamente reconocidas son a través del agua, persona-persona y desde diversos animales. La forma infectante es el ooquiste, que contiene 4 esporozoitos en su interior, penetra por vía oral, se enquista en el tracto gastrointestinal, para posteriormente salir los esporozoitos, que invaden las células epiteliales de las microvellosidades intestinales.

Produce diarrea crónica, dolor abdominal, pérdida de peso, flatulencia, malabsorción y caquexia progresiva. La diarrea es el síntoma más notable, pudiendo alcanzar más de 20 litros diarios. Representa el 15 por ciento de las causas de diarrea crónica en pacientes con infección por el VIH en España, aunque puede ser el causante de diarrea en el 50 por ciento de los pacientes con sida de países subdesarrollados. Existen manifestaciones extraintestinales: colangitis esclerosante, colecistitis, pancreatitis e infección pulmonar.

Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii causa enfermedad por reactivación, más que tras infección primaria. La toxoplasmosis cerebral es la IO más frecuente del SNC en los pacientes con sida. Los pacientes se caracterizan por tener anticuerpos IgG frente a Toxoplasma, inmunodepresión avanzada (linfocitos T CD4+ por debajo de 100 cels/mm³), desarrollar lesiones focales cerebrales en forma de abscesos con captación típica de contraste en anillo en la TC, y no recibír cotrimoxazol profiláctico.

Es una zoonosis adquirida por los humanos al ingerir carne poco cocinada que contenga quistes tisulares, agua y alimentos contaminados con ooquistes de T. gondii. La infección aguda suele cursar de forma asintomática, pero los quistes tisulares persisten en el SNC y músculos donde pueden reactivarse en caso de inmunodepresión. La prevalencia de infección latente por Toxoplasma en pacientes VIH(+) se correlaciona con el medio geográfico y costumbres socioalimentarias, oscilando entre el 40-80 por ciento en el sur de Europa al 5-40 por ciento en USA.

El 95 por ciento de los casos de toxoplasmosis cerebral se producen por reactivación, y ello explica la elevada incidencia en determinados lugares geográficos como Francia. En los pacientes VIH(+) el cuadro clínico más común es la encefalitis con lesiones focales cerebrales, que aparece en el 50 por ciento de los pacientes con infección latente a lo largo de su evolución si no reciben profilaxis adecuada. El cuadro clínico es subagudo y se caracteriza por fiebre, cefalea y/o focalidad neurológica en un paciente con linfocitos CD4+ inferiores a 200/m³, y especialmente por debajo de 100/mm³. Los síntomas focales como hemiparesia, hemianestesia, ataxia, afasia y alteraciones del campo visual están presentes en el 50-90 por ciento de los casos. Pueden existir alteraciones del sensorio con confusión, letargia y coma. Las crisis comiciales pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad y están presentes hasta en el 25 por ciento de los casos

Aspergilosis

Es una complicación fúngica grave y relativamente frecuente en diversas situaciones de inmunodepresión. En el sida predomina la afección pulmonar (aspergilosis pulmonar invasiva), aunque se han descrito formas cerebrales, cutáneas, hepática, pancreática, cardíaca y de los senos maxilares. Frecuentemente concurren otros factores clásicamente implicados en la patogenia de esta enfermedad (neutropenia, esteroides y otros fármacos inmunodepresores, cobertura amplia antibiótica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad por CMV previa). No es infrecuente en pacientes que han padecido neumonía por P. carinii previa, y persisten en situación de inmunodepresión avanzada

Suele aparecer en estadíos avanzados de la enfermedad (CD4+ < 50/mm³). En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados de predominio en lóbulos superiores, pudiendo originar formas cavitarias, difusas o focales y cuadros que remedan la aspergilosis broncopulmonar alérgica. También se han descrito formas de traqueobronquitis necrosante, con formación de pseudomembranas y obstrucción al flujo aéreo. La aparición de las terapias de alta eficacia, con la consiguiente recuperación inmunológica, han reducido la aparición de esta complicación en la práctica clínica diaria.

Leishmaniasis

El protozoo Leishmania spp está presente en los macrófagos de diversos animales. Los insectos (flebotomos y lutzomyias), al picar al ser humano le transmiten la infección. En la mayoría de los casos no se produce enfermedad clínica, pero en situaciones de inmunodepresión la posibilidad de reactivación es muy alta. Actualmente, en países de la cuenca mediterránea más de la mitad de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en pacientes con infección por el VIH. De los más de 1000 casos comunicados de coinfección Leishmania-VIH a nivel mundial, una gran mayoría proceden del sur de Europa y principalmente España, donde es muy frecuente la coinfección.

El tipo de parásito implicado depende de donde se adquiera, siendo en la mayoría de los casos comunicados Leishmania infantum, especie habitual en la cuenca mediterránea. En el paciente VIH (+) se presenta como un cuadro similar al del enfermo inmunocompetente (fiebre, hepatoesplenomegalia y pancitopenia) en un paciente con CD4+ menores de 200/mm³, aunque no son raras las formas atípicas con afectación laríngea o a cualquier nivel del tracto gastrointestinal. Esta afectación puede producir dolor abdominal, diarrea o malabsorción. La recidiva es la regla en la mayoría de los pacientes (16) .

Microsporidiasis

Los microorganismos del género Microsporidia fueron descritos en el siglo pasado como patógenos de diversas especies animales (vertebrados e invertebrados). Son protozoos parásitos intracelulares obligados. Infectan también al ser humano, y el primer caso descrito fue en 1959, año en que casualmente también consta el primer caso de infección por VIH en humanos. Los pacientes afectos por estos parásitos fueron excepcionales hasta la irrupción de la pandemia del sida.

Hasta la fecha, 7 son las especies patógenas descritas en humanos: Encephalocytozoon, Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Brachiola y Microsporidium. Las especies más frecuentes son Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis.

La epidemiología depende del estado inmunitario del huésped. Son patógenos oportunistas, especialmente en situaciones de inmunodepresión avanzada. Las formas de transmisión no están del todo aclaradas, aunque la vía oral parece la más probable para los cuadros intestinales. El epitelio intestinal y biliar es el más frecuentemente afecto. Las manifestaciones clínicas son diversas y pueden afectar el tracto intestinal, pulmonar, ocular, muscular y renal. También se han descrito formas diseminadas.

En el paciente con sida produce sobre todo diarrea crónica con adelgazamiento extremo y malabsorción. En la actualidad se estima que Enterocytozoon bieneusi es uno de los enteropatógenos más importantes en individuos con inmunodepresión grave (CD4+ inferiores a 50/mm³), ya que se llega a identificar hasta en un 50 por ciento de los casos de diarrea crónica hasta hace poco de etiología desconocida.

Las alternativas terapéuticas son limitadas. El tratamiento se basa en albendazol, eficaz frente E. intestinalis y con eficacia parcial frente E. bieneusi. La atovaquone podría ser de utilidad en ciertas circunstancias. No existe profilaxis primaria.

Sífilis

Es una enfermedad sistémica compleja con manifestaciones clínicas diversas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Ha sido considerada en la historia de la Medicina como "la gran imitadora o gran impostora". Aunque no es propiamente una enfermedad oportunista, al igual que el VIH se transmite de forma predominante por vía sexual y las interacciones entre ambos microorganismos son importantes.

Su curso natural se divide arbitrariamente en las siguientes fases:

(1) Período de incubación que dura 3 semanas.

(2) Estadío primario caracterizado por lesión cutánea no dolorosa (chancro) asociado a linfadenopatía regional.

(3) Fase bacteriémica secundaria o de diseminación que asocia lesiones mucocutáneas generalizadas y adenopatías.

(4) Período latente, detectado únicamente por tests serológicos.

(5) Fase tardía o terciaria, desarrollada por un pequeño número de pacientes y caracterizada por enfermedad progresiva que daña la aorta ascendente y/o el sistema nervioso central, aunque realmente cualquier órgano o sistema puede estar afectado.

Las manifestaciones neurológicas de la sífilis en pacientes con infección por VIH son meningitis aséptica, neuritis óptica, y una serología positiva en líquido cefalorraquídeo (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL +) en paciente por otra parte asintomático.

Diversos estudios han constado que la sífilis y otras enfermedades ulceradas genitales son importantes cofactores en la transmisión del VIH-1. Además la historia natural de la enfermedad se ve alterada por la infección por el VIH, con respuestas terapéuticas alteradas a la penicilina y curso acelerado con desarrollo de enfermedad neurológica y otras complicaciones (17).

Por compartir las mismas vías de transmisión que el VIH-1, concurre muchas veces en el mismo paciente. Hacia mediados y finales de los años 80 se produjo un incremento de casos de lúes entre los varones homosexuales, momento en que comenzaron a adoptarse prácticas de sexo seguro a causa de la epidemia del sida. Esto, sin embargo fue reeemplazado por un rápido aumento de casos entre heterosexuales, con incremento paralelo en mujeres y neonatos (sífilis congénita).

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