Sida
Diagnóstico
clínico y exploraciones complementarias
Diagnóstico de la Infección por el
VIH-1
Sólo puede establecerse de modo definitivo
por métodos de laboratorio, ya que las manifestaciones clínicas aunque sugestivas, no
son específicas de ningún estadio de la enfermedad. Los métodos de laboratorio
utilizados pueden clasificarse en
1. Métodos directos: Intentan localizar la presencia de virus o
alguno de sus componentes estructurales (proteínas y ácidos nucleicos).
1a. Cultivo viral.
1b. Detección de ácidos nucleicos.
1c. Detección del Antígeno P24.
2. Métodos indirectos: Detectan la respuesta inmune humoral o
celular por parte del huésped. En general detectan.
2a. Anticuerpos específicos:
a. Pruebas de cribado o despistaje: enzimoinmunoanálisis (EIA),
aglutinación
b. Pruebas de confirmación: Western blot (WB),
radioinmunoprecipitación (RIPA), inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunoanálisis
lineal (LIA).
2b. Investigación de la respuesta celular específica.
Cultivo viral
El aislamiento y cultivo constituye la mejor
evidencia de infección viral, pero la sensibilidad es muy variable según los estadios de
la infección y los laboratorios. Se puede realizar a partir de células o con mayor
dificultad, de líquidos acelulares procedentes de pacientes infectados. El VIH-1 se ha
aislado de linfocitos del semen, exudado vaginal, saliva, LCR, lágrimas y líquido
amniótico.
Para realizar el cultivo viral, los linfocitos obtenidos de sangre
periférica o de otra procedencia se añaden a un medio con linfocitos de donante sano,
previamente estimulados con fitohemaglutinina. El cocultivo debe realizarse en un medio
adecuado (RPMI u otro) y semanalmente hay que reponer el cultivo con nuevos linfocitos.
Dos veces a la semana se analiza el cultivo para estudiar la actividad de la
retrotranscriptasa o la presencia de Antígeno p24 en el sobrenadante. Otras formas de
determinar la existencia del virus en el cultivo son:
– detección de efecto citopático (en algunas cepas).
– detección del ADN proviral o ARN mediante PCR.
– reconocimiento de partículas virales mediante el
microscopio electrónico.
Las aplicaciones en la práctica clínica del cultivo viral, que
realmente es la técnica más específica de diagnóstico, son:
– infección pediátrica.
– infección silente.
– estudios de variabilidad genética y epidemiología
molecular.
– sensibilidad a antirretrovirales.
Además el cultivo viral es la herramienta imprescindible para la
caracterización biológica de las diferentes cepas del VIH-1.
Detección de ácidos
nucleicos
Las técnicas de detección directa del genoma
viral por hibridación simple (dot-blot o hibridación in situ), tan útiles en la
infección por virus de la hepatitis B, han resultado poco sensibles en la infección por
el VIH-1, probablemente por el bajo número de linfocitos infectados (1 por ciento).
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se han podido detectar fragmentos
del genoma del VIH-1 en pacientes con sida, en individuos asintomáticos y en pacientes
con exposición al virus pero que todavía no han desarrollado una respuesta humoral.
Se puede detectar tanto el ADN proviral (que
mediría las células crónicamente infectadas), como el ARN viral que reflejaría el
grado de replicación viral. Hoy en día en la práctica clínica diaria, la
cuantificación de ARN del VIH-1 es el método más aceptado para medir la carga viral
(CV). Durante la primoinfección los niveles de CV (n° copias ARN del VIH/ml de sangre)
son muy altos (105-107 copias/ml), para descender en poco tiempo unas 1000 veces. A
pesar de este decremento, puede detectarse viremia circulante en plasma en la mayor parte
de los individuos infectados durante el periodo de latencia clínica. Además se ha
demostrado de forma concluyente que, independientemente de la cifra de linfocitos T CD4+,
un valor de la CV más alto y que asciende en el tiempo predice el desarrollo de sida a
más corto plazo al compararlo con aquéllos pacientes con cifras inferiores.
Además de poder predecir la historia natural de la
enfermedad, estas técnicas se han generalizado para ayudar a la correcta monitorización
del tratamiento antirretroviral. En varios estudios se ha demostrado que una caída
inicial de la CV (de al menos 0.5 log10 copias ARN/ml) se correlaciona con un beneficio clínico. También
se ha objetivado recientemente que es necesaria una supresión mantenida por debajo de
20-50 copias/ml para evitar el rebrote de la viremia y el desarrollo de resistencias.
Para determinar la CV están disponibles varias técnicas: la
retrotranscripción seguida de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-RCP)
(Amplicor), la amplificación de señal mediante el ADN ramificado (bDNA) (Chiron) y la
amplificación del ácido nucleico isotérmica basado en transcripción de la secuencia
(Nasba).
Detección del Antígeno P24
La cuantificación del antígeno p24 en el suero es la prueba
más barata y sencilla para obtener una información indirecta de la cantidad de virus
circulante. Para medirlo se utiliza un test inmunoenzimático realizado sobre plasma o
suero, pero que no necesariamente refleja partículas intactas. Existen evidencias
importantes que sugieren que la mayor parte de los antígenos se encuentran ligados a
anticuerpos anti-p24 formando inmunocomplejos, lo que supone una pérdida de sensibilidad.
La presencia de antígeno p24 detectable en suero se ha correlacionado con el estadio de
la enfermedad, la caída del número de células T CD4+, un riesgo mayor de progresión de
la enfermedad, y una mayor CV.
Hasta disponer de las técnicas de amplificación genética,
la antigenemia se ha utilizado para predecir la evolución clínica de individuos
asintomáticos, la monitorización de la respuesta a antirretrovirales, el diagnóstico
precoz de la infección aguda por VIH-1, el diagnóstico de la infección por vía
vertical, la identificación de individuos con elevada infectividad y el reconocimiento de
la replicación viral en cultivos celulares.
Pruebas de despistaje o cribado: EIA, aglutinación
Son aquéllas que permiten realizar un gran número de
análisis a la vez y presentan una gran sensibilidad. La investigación de anticuerpos en
suero es la metodología utilizada con mayor frecuencia para la identificación de los
individuos infectados por VIH-1.
El enzimoinmunoanálisis (EIA) es el método más utilizado.
Los antígenos provienen del lisado viral de un cultivo de VIH (EIA de primera
generación) o bien corresponden a proteínas recombinantes o péptidos sintéticos (EIA
de segunda generación) que reproducen epítopos del virus. Estos últimos son más
sensibles y sobre todo más específicos que los de primera generación, los cuales pueden
presentar falsos positivos en pacientes con enfermedades autoinmunes o con determinados
fenotipos HLA.
En los últimos años se han desarrollado otras técnicas de
EIA que son más sensibles y específicas. Utilizan como antígenos proteínas
recombinantes o péptidos sintéticos (de 10 a 40 aminoácidos) específicos del VIH-1 (en
ocasiones asociados con otros del VIH-2). Las dos técnicas principales son el EIA tipo
sandwich (o EIA de tercera generación) y el EIA de captura. Pueden detectar todas las
subclases de anticuerpos, y no sólo las IgG. En la actualidad existen más de 130 pruebas
comercializadas con sensibilidades próximas al 99 por ciento.
Existen una serie de pruebas rápidas que utilizan técnicas
de aglutinación y de inmunoadherencia (dot-blot), desarrolladas con péptidos
recombinantes o sintéticos del VIH. Aunque presentan una buena sensibilidad y
especificidad, éstas son menores que la de los EIA clásicos. Sus aplicaciones se ciñen
a casos urgentes como la aceptación de un órgano para transplante, y al cribado en
países del tercer mundo.
En los últimos años se han desarrollado pruebas
serológicas para la detección simultánea de anticuerpos frente a varios virus (pruebas
combinadas); por ejemplo, frente a VIH-1 y VIH-2, VIH-1 y HBs Ag o frente a los cuatro
retrovirus humanos. Su sensibilidad y especificidad son aceptables, y su principal
aplicación es el cribado de donantes de sangre.
Pruebas de confirmación: WB, RIPA, IFI, LIA
El Western blot (WB) es el método más empleado para la
confirmación de resultados obtenidos con las pruebas de cribado.
Permite distinguir frente a qué antígenos virales se
dirigen los anticuerpos presentes en la muestra problema. El WB se prepara con virus
completos parcialmente purificados, lisados de células infectadas o proteínas virales
recombinantes, migradas mediante electroforesis en geles desnaturalizados. Las proteínas
migradas se transfieren a un papel de nitrocelulosa y después son expuestas al suero
problema. Se consideran pruebas positivas cuando reaccionan al menos dos o tres bandas.
La ausencia completa de bandas es interpretada como negativa.
Si existe alguna banda se considera un resultado indeterminado y debe repetirse la prueba
a los 6 meses, además de recomendarse la realización de PCR, pruebas específicas frente
al VIH-2 y otras pruebas de confirmación (RIPA o IFI).
Las causas más frecuentes de WB indeterminado son:
– infección por VIH-2
– seroconversión reciente frente al VIH-1
– pacientes en estadios avanzados de la enfermedad
– niños nacidos de madres positivas
– individuos africanos infectados con cepas virales
de mayor diversidad genética
– reactividad inespecífica.
Diagnóstico de las Infecciones oportunistas
Neumonía por P. carinii
El cuadro clínico y la radiografia de tórax no permiten
diferenciar la neumonía por P. carinii de otras afecciones pulmonares. Algunas
exploraciones complementarias adicionales (pruebas de función pulmonar, gammagrafia
pulmonar con galio) pueden ser de ayuda en ciertas circunstancias. Los intentos
diagnósticos, mediante detección en suero de antígenos de P. carinii, han
resultado infructuosos hasta el momento por falta de sensibilidad y especificidad. Tampoco
los métodos serológicos para la detección de anticuerpos frente P. carinii son
útiles, por la alta prevalencia de anticuerpos en la población general.
La mayoría de las exploraciones complementarias son
inespecíficas. El recuento leucocitario varía pero raramente suele existir leucocitosis.
La láctico deshidrogenasa (LDH) está casi siempre elevada, aunque es un hallazgo
inespecífico. Los pacientes presentan datos de enfermedad avanzada con un recuento de
linfocitos CD4+ en sangre periférica inferior a 200 células/mm3. Suele haber
hipoxemia y aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno.
La radiografia de tórax suele presentar alteraciones, aunque
una radiografia normal, presente en el 10 por ciento de los casos, no descarta la
neumonía por P. carinii. De hecho, la presencia de fiebre y síntomas
respiratorios en un paciente infectado por VIH y con radiografia de tórax normal debe
obligarnos a descartar esta enfermedad. El patrón radiológico más característico es un
infiltrado intersticial bilateral, que se inicia a partir de los hilios pulmonares. En los
cuadros más avanzados puede convertirse en un patrón mixto con predominio alveolar o
exclusivamente alveolar extenso. Puede observarse también la existencia de pequeñas
bullas quísticas o neumatoceles, que pueden originar en algunos pacientes neumotórax
espontáneos. El derrame pleural o las adenopatías intratorácicas son excepcionales y su
presencia obliga a descartar otras enfermedades.
Por todo ello, el diagnóstico definitivo debe establecerse
tras la demostración de alguna forma (quiste, esporozoíto o trofozoito) de P.
carinii, mediante tinciones de plata o métodos fluorescentes con anticuerpos
monoclonales, en muestras respiratorias. En la mayoría de inmunodeprimidos, el esputo ha
sido tradicionalmente una muestra inadecuada para la visualización del microorganismo,
pero en los pacientes con sida la obtención de un esputo inducido mediante nebulizaciones
de suero salino puede proporcionar el diagnóstico hasta en el 70 por ciento de los casos.
El método más utilizado para el diagnóstico es la fibrobroncoscopia con obtención de
lavado broncoalveolar (sensibilidad superior al 90 por ciento) con/sin biopsia
transbronquial.
La utilización de biopsia pulmonar a cielo abierto se limita
a pacientes en los que la fibrobroncoscopia no conduce al diagnóstico, la evolución es
desfavorable o se sospecha una segunda enfermedad pulmonar. El diagnóstico de
neumocistosis debe realizarse de modo agresivo y sistemático, con colaboración estrecha
entre el médico responsable, el fibrobroncoscopista y el laboratorio de Microbiologia
para garantizar la adecuada recogida y análisis de las muestras. Los procedimientos
diagnósticos deben realizarse precozmente, para evitar el deterioro clínico y minimizar
el riesgo de complicaciones.
CRITERIOS
DE INTERPRETACIÓN DE POSITIVIDAD DEL WB, SEGÚN LAS
DIFERENTES ORGANIZACIONES |
| FDA: bandas para p24 o p31 y para gp 41 o
gp160/120 ARC: tres bandas o más con cada uno
de los genes estructurales gag, pol y env.
CDC: dos de las tres bandas p24, gp41, o gp160/gp120.
FDA (Food and Drug Administration), ARC (American Red Cross),
CDC (Centres for Disease Control) |
Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis complex
El diagnóstico de certeza de la tuberculosis precisa el
cultivo e identificación de M. tuberculosis en alguna muestra del
paciente. Existen diversos métodos diagnósticos en la práctica clínica diaria:
1. Tinción y visualización. Técnica más sencilla, rápida
y barata, pero su sensibilidad depende del tipo de muestra y de la cantidad de bacilos
presentes. La más difundida es la tinción de auramina-rodamina, con una sensibilidad
alrededor del 60-70 por ciento en el caso de tuberculosis pulmonar. Por ello, una tinción
negativa no descarta la tuberculosis, y además no distingue entre M. tuberculosis
y otras micobacterias.
2. Cultivo. Técnica estándar en el diagnóstico definitivo
y precisa pocos bacilos (10-100/ml) para dar un resultado positivo. Sin embargo, los
tradicionales cultivos en medio sólido (Löwenstein-Jensen) tardan 4-8 semanas y no son
útiles en la decisión terapéutica inicial. Distintos métodos, como los cultivos en
medio líquido (radiométricos o no) adelantan los resultados del cultivo hasta en 2
semanas. El procesamiento de muestras de sangre (hemocultivos para micobacterias) puede
estar indicado en ciertas circunstancias.
3. Identificación de especie. Clásicamente se ha realizado
con diversas pruebas bioquímicas. Recientemente se han comercializado distintas sondas de
DNA específicas para la identificación de M. tuberculosis complex, M. avium
y otras especies de micobacterias no tuberculosas. Los resultados, utilizando técnicas de
hibridación, pueden estar disponibles en menos de 24 horas, sustituyendo en parte a las
pruebas bioquímicas clásicas (18). Diversos estudios han demostrado la utilidad de
ciertas pruebas de identificación genética, como en el caso de brotes nosocomiales
producidos por M. bovis multirresistente en diversos hospitales de nuestro país
(13,14).
4. Sensibilidad a antituberculosos. Precisa del aislamiento
previo del microorganismo. Los diversos métodos son laboriosos y no están al alcance de
cualquier laboratorio de Microbiología, por lo que los resultados servirán de ayuda
semanas después de iniciado el tratamiento.
5. "Tecnología del DNA recombinante". El arsenal
diagnóstico de los laboratorios clínicos dedicados a micobacterias, por el lento
crecimiento de algunas especies, ha progresado de forma espectacular con esta nueva
tecnología. Las nuevas técnicas de genética molecular permiten no sólo la
identificación, sino también la detección del microorganismo sobre muestras,
caracterización molecular de la resistencia antibiótica (por detección de mutaciones
específicas) y epidemiología molecular de diversas especies de M. tuberculosis.
Sin embargo, su sensibilidad-especificidad no se ha determinado claramente, y se reserva
para fines de investigación.
Candidiasis mucosa
El díagnóstico es clínico mediante la visualización de
lesiones sugestivas en la mucosa oral con clínica compatible. La respuesta al tratamiento
específico, en la forma esofágica, se considera diagnóstico de alta probabilidad. Sin
embargo, el cultivo es útil al confirmar la sospecha clínica, identificar la especie y
poder disponer de pruebas de sensibilidad a antifúngicos, en las circunstancias
indicadas.
Tras cepillado de las lesiones se siembra en medios
especiales (agar Saboraud-cloranfenicol, o CHROMagar Candida), donde crecen las colonias
que posteriormente se identificarán por métodos bioquímicos. La especie más habitual
es C. albicans, aunque la incidencia de otras especies ha aumentado debido al
extenso uso de azoles, y la colonización mixta no es rara en pacientes muy pretratados
con antifúngicos. Desde 1997, se ha intentado estandarizar las pruebas de susceptibilidad
a antifúngicos, demostrándose por diversos estudios la alta correlación in vitro-in
vivo.
Criptococosis
El diagnóstico se realiza por la demostración del hongo en
el LCR mediante tinción con tinta china, que pone de manifiesto la cápsula, o cultivos
apropiados del propio LCR o hemocultivos.
El método de aglutinación con látex, para detectar el
antígeno polisacárido de la cápsula, en suero o LCR tiene una elevada sensibilidad,
superior a la tinción con tinta china. La especificidad del test puede reducirse por la
presencia de factor reumatoide u otras proteinas que interfieran. Sin embargo, la
preparación de la muestra con una proteasa (pronasa) reducirá dichos resultados falsos
positivos.
Infecciones bacteriana
El diagnóstico de certeza precisará del aislamiento en
medios de cultivo y posterior identificación del microorganismo causal. Las principales
características de cada una de ellas se han comentado en el anterior capítulo clínico.
Enfermedad diseminada por Mycobacterium avium
complex (MAC).
Existe afectación de múltiples órganos y sistemas,
preferentemente aquéllos con abundante número de células del sistema
monocítico-macrofágico.
Se trata de una auténtica infección diseminada. La clínica
general y abdominal, junto a datos de laboratorio (anemia grave con o sin pancitopenia,
elevación de la fosfatasa alcalina) en un paciente VIH(+) con inmunodepresión grave
apuntan a este diagnóstico. Debe buscarse el diagnóstico de certeza mediante el cultivo
y posterior caracterización del microorganismo. El aislamiento del microorganismo puede
lograrse a partir de la sangre (hemocultivos para micobacterias), médula ósea, hígado u
otros órganos donde puede causar enfermedad focal (artritis, apendicitis, sinusitis,
lesiones cutáneas, etc).
Infecciones por VHS y VVZ
Por su aspecto característico y habitual escasa gravedad, no
se realizan pruebas complementarias para su diagnóstico con cierta frecuencia.
En el caso de proctitis y afectación del canal anal las
lesiones externas perineales pueden no ser aparentes, y el diagnóstico debe establecerse
por rectosigmoidoscopia, con toma de muestras adecuadas para cultivo.
Las infecciones por herpes simplex se diagnostican por la
típica apariencia macroscópica, distribución de las lesiones y cultivo. Las
preparaciones con tinción de Tzanck muestran las típicas células gigantes, sugestivas
de la infección. Las técnicas de inmunofluorescencia directa sobre la muestra obtenida,
y el cultivo en medios especiales de la misma están al alcance de unos pocos laboratorios
de Microbiología Clínica.
El diagnóstico de VVZ debe hacerse con tinción de Tzanck o
con la utilización de anticuerpos monoclonales. El cultivo de líquido vesicular, con
aislamiento de la cepa viral, permite realizar posteriores pruebas de sensibilidad. La
aparición de herpes zóster se asocia a progresión de la infección VIH, con la
excepción de aquellos casos precoces que se producen tras la introducción de tratamiento
antirretroviral de alta eficacia.
Citomegalovirus
El diagnóstico de enfermedad ocular se basa en la imagen
típica durante la exploración oftalmológica funduscópica (exudados algodonosos y
hemorragias perivasculares) o en la confirmación histológica en las otras
localizaciones.
Distintos estudios han demostrado la utilidad de la prueba de
la PCR y de la antigenemia cuantitativa en sangre para identificar aquellos pacientes en
alto riesgo de desarrollar enfermedad por CMV, y su correlación con la respuesta al
tratamiento. Sin embargo su uso no se ha generalizado debido a la aparición de enfermedad
en pacientes con marcadores para CMV negativos, y a la existencia de pacientes con test
positivos que no desarrollan enfermedad. Es decir, su sensibilidad es muy alta pero su
especificidad es baja.
Criptosporidiasis
Inicialmente el diagnóstico se realizó por identificación
del parásito en biopsias intestinales mediante microscopía electrónica u óptica. En la
actualidad, el diagnóstico se realiza por la identificación de los característicos
ooquistes ácido-alcohol resistentes en heces.
Se han descrito múltiples técnicas de tinción aplicables a
este parásito, pero la tinción modificada a partir del Ziehl-Neelsen (técnica de
Kinyoun) es la más utilizada. La eliminación mayor de ooquistes coincide con períodos
diarreícos intensos, que supone una dilución de las formas parasitarias y con frecuencia
se requieren técnicas de concentración para su visualización. Los ooquistes se tiñen
en rojo por su característica de ácido-alcohol resistencia. En ocasiones se necesitan
muestras de aspirado duodenal para lograr el diagnóstico. La serología por ELISA tiene
poco valor, dada la persistencia de títulos durante periodos prolongados.
Toxoplasmosis
Las técnicas de imagen (TC y RNM) son de gran ayuda
diagnóstica, ya que demuestran la presencia de lesiones únicas o múltiples que captan
contraste en anillo, rodeadas de edema, con efecto masa y con localización en hemisferios
cerebrales y ganglios basales. El diagnóstico de certeza se basa en la confirmación
histológica tras obtención de tejido por biopsia estereotáxica. Los quistes y
taquizoitos de T. gondii pueden ser difíciles de reconocer en el tejido cerebral
necrótico. Las dificultades técnicas, los riesgos asociados a la propia biopsia y la
imposibilidad de biopsiar lesiones profundas, así como que la toxoplasmosis sea la causa
más frecuente de lesiones cerebrales en pacientes con sida, hace que se acepte como
diagnóstico de presunción la conjunción de dichos datos, junto a una respuesta clínica
y radiológica al tratamiento específico.
Al ser una enfermedad de reactivación, la serología por
ELISA para determinar IgM e IgA no es de utilidad. Tiene en cambio gran valor la presencia
de IgG, ya que orienta hacia la presencia de infección latente, y consiguiente posible
reactivación en situaciones de inmunodepresión avanzada.
Los pacientes con serología negativa, manifestaciones
radiológicas atípicas o falta de respuesta al tratamiento antitoxoplasma en 2 semanas
deberían ser replanteados en su diagnóstico, y valorar la realización de biopsia
cerebral. Desde hace poco tiempo se dispone de técnicas de amplificación por PCR de
muestras de sangre o LCR, con sensibilidad del 50-65 por ciento y especificidad del 96-100
por ciento.
Aspergilosis
Las primeras series de aspergillosis pulmonar invasiva fueron
descritas en los primeros años de la década de los 90s. Se trataba de una IO
uniformemente fatal, que de manera frecuente se diagnosticaba postmortem. En ocasiones era
la primera infección diagnóstica de sida.
El diagnóstico de certeza es histológico y requiere el
hallazgo de las características hifas septadas en los tejidos, con necrosis y/o invasión
vascular por el hongo, así como aislamiento microbiológico. El diagnóstico presuntivo
se basa en el aislamiento repetido de Aspergillus sp. de muestras respiratorias
obtenidas por fibrobroncoscopia, aunque la diferenciación entre colonización e
infección no siempre es fácil.
Deben considerarse las circunstancias clínico-radiológicas
del paciente (estado de inmunodepresión, existencia de cavitación en la radiografía de
tórax, etc) ya que el aislamiento en esputo puede ser indicativo de colonización y no
necesariamente de infección. La realización de fibrobroncoscopia con procesamiento de
muestras para estudio histopatológico y microbiológico puede permitir un diagnóstico
definitivo.
Leishmaniasis
El diagnóstico se basa en la visualización de amastigotes o
crecimiento de promastigotes en medios de cultivo especiales como el Novy-McNeal-Nicolle
(NNN). La técnica más utilizada, por su inocuidad y rentabilidad, es la biopsia-aspirado
de médula ósea. La sensibilidad de las diferentes muestras es variable: sangre (60 por
ciento utilizando la capa leucocitaria o "buffy coat"), médula ósea (95 por
ciento), hígado (77 por ciento), bazo (94 por ciento), ganglio linfático (90 por ciento)
o pulmón. Esta cifras de sensibilidad disminuyen en las recidivas.
Otras técnicas son el xenodiagnóstico indirecto o directo
utilizando Phlebotomus perniciosus, que pone de manifiesto Leishmania
infantum en el tracto digestivo del insecto dos días después de haberle alimentado
con sangre del paciente (previamente extraída al paciente o xenodiagnóstico indirecto;
succionada directamente por el mosquito o xenodiagnóstico directo).
La serología (ELISA, WB e IFI) es negativa en más del 40
por ciento de los pacientes VIH(+), por lo que su utilidad diagnóstica es limitada.
Microsporidiasis
El diagnóstico de la microsporidiasis se basa en la
identificación morfológica de los parásitos. Inicialmente se utilizaba la microscopía
electrónica (ME), debido a su reducido tamaño y posibilidad de confundirlos con otros
patógenos y contaminantes.
El desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas (tinción del
tricrómico modificado de Weber, Giemsa, tinciones con hematoxilina-eosina, PAS,
inmunofluorescencia, cultivos, etc) han reducido la utilidad de la ME a la identificación
de especie. En la actualidad, la técnica de elección es la tinción tricrómica de
Weber, que permite la identificación del microsporidio en heces, aspirados duodenales,
orina, esputo, exudados nasales lavado broncoalveolar, frotis conjuntivales y biopsias
intestinales.
Los cultivos celulares no son útiles en el diagnóstico de
rutina, por el largo período de tiempo que precisan (2-3 meses) y alto coste. Pueden
aportar información adicional sobre la especie implicada.
En los últimos años se han desarrollado sondas de ADN (PCR)
que permiten la identificación de especie en diferentes tipos de muestras, incluyendo
heces. Son técnicas muy sensibles, pero por el momento costosas y laboriosas para ser
utilizadas de forma rutinaria en los laboratorios de Microbiología.
Sífilis
La interacción entre la infección por T. pallidum
y VIH es compleja e importante. La sífilis, a diferencia con otras enfermedades
infecciosas, no se diagnostica por cultivo del microorganismo causal en medios
artificiales. La inoculación del microorganismo a animales de laboratorio (conejos) es la
única forma, hasta la fecha, de conseguir su aislamiento (17).
Deben utilizarse otros métodos menos precisos para el
diagnóstico: microscopía con campo oscuro, datos clínicos, epidemiológicos y
serológicos. En la sífilis primaria, sucundaria y congénita precoz el examen de las
lesiones (chancro primario, condiloma lata, lesiones mucosas) por microscopía con campo
oscuro es el método más directo y rápido de la enfermedad, ya que estas lesiones portan
un gran número de microorganismos. Treponema pallidum aparece con una
característica forma espirilar en movimiento ondulante sobre su eje. La espiroqueta puede
también demostrarse en biopsias tisulares mediante tinciones especiales con plata o
inmunofluorescencia específica.
Los métodos serológicos para el diagnóstico de la sífilis
se basan en 2 tipos:
– Tests no trepononémicos (más baratos, rápidos y
convenientes para cribaje, así como indicativos de la actividad de la enfermedad. Son el
VDRL, RPR y APR). Son anticuerpos de clase Ig G o Ig M dirigidos frente antígenos
lipoídicos, por lo que no son raras las reacciones falsamente positivas (enfermedades
autoinmunes, adicción a drogas no prescritas, diversas infecciones víricas y
bacterianas, vacunaciones, etc).
– Tests treponémicos (específicos y capaces de
establecer la posibilidad de infección luética, tanto en el presente como en el pasado.
Son FTA-ABS, TPHA y TPI). Son pruebas de difícil estandarización y reproducibilidad, con
dificultades para su cuantificación. Por tanto su principal uso es verificar la
positividad de los tests no treponémicos
La historia natural de la enfermedad puede estar alterada por
la coinfección por el VIH, con manifestaciones atípicas, seroconversiones tardías,
títulos serológicos positivos y mantenidos tras tratamiento, etc. Un alto índice de
sospecha de sífilis en diversos procesos generales y febriles, y que con frecuencia puede
verse acompañada de otras enfermedades de transmisión sexual, es fundamental para su
correcto diagnóstico.
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