Anemia
Introducción
La anemia se trata de un síndrome y como tal, son
varios los procesos que pueden cursar con una disminución de la hemoglobina,
característica que la define. Constituye uno de los problemas más frecuentes con los que
ha de enfrentarse el médico. Su enorme prevalencia deja traslucir la gran importancia que
tiene, tanto en sus aspectos clínicos como sociales. Se calcula, según datos de la OMS,
que un 30 por ciento de la población mundial la presenta y en la mitad de ellos, la
carencia de hierro es su causa. En nuestro país, al igual que en otros países
desarrollados, su incidencia es mucho menor, aunque en algunos sectores sociales, de bajo
nivel económico o mujeres en edad fértil, se acerca a las cifras anteriores.
En los últimos años hemos asistido a una franca disminución en
las consultas de Hematología, que ha venido dado por un mayor nivel económico de la
población y por lo que ha sido más importante, el mejor manejo por los médicos
generalistas y de Atención Primaria. En los próximos años es de prever un cambio, que
ya nos estamos encontrando, con la entrada de inmigrantes con bajo nivel económico y
altos porcentajes de hemoglobinopatías, para lo que debemos ir preparándonos.
Esta monografía hemos decidido separarla en los capítulos
clásicos de los libros de texto de Hematología, incorporando como novedad, un capítulo
dedicado a una anemia secundaria a varios procesos, producidos por mecanismos diferentes,
con características clínicas también diferentes, pero que tienen en común su origen en
un trastorno hematopoyético y que su relativa alta frecuencia plantea serios problemas en
la práctica médica, titulándolo como "anemia en los procesos
onco-hematológicos". Se ha intentado dar la importancia que corresponde a cada tema,
pretendiendo realizar una actualización de los conocimientos y dando algunas pautas de
actuación que faciliten la labor del médico, especialmente aquéllos dedicados a la
Atención Primaria.
Eritropoyesis
Es el proceso de formación de los eritrocitos
(Ver Figura 1). A partir de las células madre o pluripotentes, con capacidad para
producir todas las células de la sangre, algunas se diferencian hacia la primera célula
de la línea eritroide que es la BFU-E y posteriormente la CFU-E, estas dos células se
identifican en cultivos celulares por sus características de crecimiento. La BFU-E da
lugar a grandes colonias de eritrocitos maduros después de 2-4 semanas de cultivo, la
CFU-E produce pequeñas colonias a los 7 días de cultivo in vitro.
La maduración de la CFU-E da lugar al
proeritroblasto, que es el primer precursor que se reconoce morfológicamente en la
médula ósea. En sucesivas divisiones van apareciendo precursores más pequeños, con
núcleos cada vez más pequeños y de cromatina más condensada y con mayor contenido de
hemoglobina en el citoplasma, por lo que se ve cada vez más rosado. Estas células se
denominan: eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo y eritroblasto
ortocromático. Finalmente, cuando pierde el núcleo se denomina reticulocito. Esta
célula ya no se divide, pero tiene polirribosomas (que es la causa de que se vea al
microscopio algo azulado o basófilo) y mitocondrias para continuar sintetizando
hemoglobina (Hb). El reticulocito está 1-2 días en la médula y 1-2 días circulando en
la sangre hasta que acaba en un eritrocito maduro. La vida media del eritrocito es de 120
días.
El principal regulador de la eritropoyesis es la eritropoyetina
(EPO) que en más de un 90 por ciento es producida en el riñón. El estímulo para la
producción es la disminución de la tensión de oxígeno en el tejido renal. La EPO
actúa especialmente sobre la CFU-E, esta célula tiene gran cantidad de receptores para
ella. Sin EPO la CFU-E sufre apoptosis o muerte celular, en presencia de EPO prolifera y
se diferencia a proeritroblastos. Otros factores que influyen en la eritropoyesis son:
• IL3 (interleuquina 3), GM-CSF (factor estimulante de colonias
granulomonocíticas), tiroxina y andrógenos.
• El aporte de hierro, vitaminas (B12, fólico, vitamina C,
piridoxina o B6) y aminoácidos.
Durante la maduración de los eritroblastos va aumentando el
contenido de hemoglobina en el citoplasma. La hemoglobina (ver Figura 2) se forma por la
unión de cuatro cadenas globínicas a cuatro grupos hemo. La síntesis del hemo se
produce fundamentalmente en la mitocondria; el grupo hemo es el resultado de la
combinación de la protoporfirina IX con el hierro. El hierro que se necesita para la
síntesis de la hemoglobina es transportado a los eritroblastos por la transferrina, que
se une a unos receptores de membrana específicos.
La función del eritrocito es el transporte de
oxígeno a los tejidos y de CO2 a los pulmones. Esta función la realiza la Hb. El
metabolismo del eritrocito está dirigido a mantener el equilibrio osmótico, por la
elevada concentración de proteína intracelular representada por la Hb. y a mantener el
hierro del grupo hemo en estado reducido (Fe++) porque cuando el grupo hemo se oxida
(Fe+++), la Hb pierde su capacidad para unir el oxígeno.
La mayor parte de la energía procede de la vía de Embden-Meyerhof
que genera ATP y permite mantener el volumen de la célula, su forma y flexibilidad; en
esta vía también se genera NADH necesario para mantener la Hb en estado reducido. La
vía de la hexosa monofosfato genera NADPH que es necesario para reducir el glutatión por
la enzima glutatión reductasa, el glutatión reducido neutraliza los agentes oxidantes e
impide la desnaturalización de la Hb. El 2,3-DPG (difosfoglicerato), que es generado en
la vía de Embden-Meyerhof, forma un complejo con la Hb y es importante en la regulación
de la afinidad al oxígeno de la Hb.
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