El embarazo supone un desafío mayor para los recursos
hematológicos del organismo de la mujer y requiere una doble enfoque de atención, hacia
el niño y a la madre, para poder reconocer y tratar cualquier complicación surgida en
este estado.
En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiológicas que
se acompañan de cambios en los parámetros hematológicos normales, también aumentan
algunos requerimientos nutricionales, desarrollando frecuentemente, si no se previenen,
anemias carenciales; pueden aparecer entidades patológicas específicas de este estado,
que se acompañan de anemia y cualquier antecedente anémico que presente, tendrá como
consecuencia un empeoramiento.
Se produce un aumento del volumen sanguíneo consistente en un
aumento de volumen plasmático entre un 40-60 por ciento, que es aproximadamente el doble
del simultaneo aumento de la masa eritrocitaria (20-50 por ciento), lo que resulta en una
caída del hematocrito a un 30-32 por ciento y un descenso en el rango bajo de normalidad
de hasta un 10 por ciento, en la cifra de hemoglobina, equivalente a una cifra de 10.4
gr., límite indicativo de una verdadera anemia. Esta "anemia dilucional" o
"hidremia" empieza a producirse a partir de la sexta semana; alcanza su valor
máximo en la 24 semana y a veces algo más tarde, estabilizándose posteriormente hasta
el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera y tercera semana después del
parto. La morfología permanece normocítica y normocrómica. El mecanismo que produce
estos cambios no es bien conocido; factores hormonales han sido demostrados en ratones.
Este aumento de volumen sanguíneo (ver Tabla XLVIII) que ocurre en
la madre, requiere para poderse producir, un aumento en los requerimientos nutricionales y
sirve para poder compensar al aumento metabólico y de necesidades de perfusión de la
unidad fetoplacentaria, así como para poder compensar la pérdida sanguínea que
ocurrirá posteriormente durante el parto.
Tabla
XLVIII
Cambios en el volumen
plasmático y masa eritrocítica durante el embarazo |
|
|
No embarazo |
SEMANAS DE EMBARAZO |
20 |
30 |
40 |
| Volumen plasmático (ml) |
2566 |
3150 |
3750 |
3850 |
| Masa celular eritroide (ml) |
1367 |
1450 |
1550 |
1650 |
| Volumen sanguíneo (ml) |
4000 |
4600 |
5300 |
5500 |
| Hematocrito corporal (%) |
35.0 |
32.0 |
29.0 |
30.0 |
| Hematocrito venoso (%) |
39.8 |
36.4 |
33.0 |
34.1 |
| Hemoglobina (g/ml) |
12.5 |
10.5 |
10.8 |
11.9 |
La anemia que aparece durante el embarazo es, la
mayor parte de las veces, hiporregenerativa y atribuible a una deficiencia de hierro,
folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el proceso es aproximadamente de 4 mg de
hierro absorbido cada día o un total de 1.000 mg. Esta cantidad es mayor que los 500 mg
presentes en los depósitos de la mayoría de las mujeres y por ello un estado deficiente
en hierro con nivel de ferritina baja, ocurre frecuentemente en la madre. La dosis
profiláctica requerida es de 30 mg/día de sulfato ferroso. En el caso de tratamiento, se
describe ampliamente en el capítulo dedicado a la anemia ferropénica.
Una deficiencia en folatos también puede complicar el embarazo por
el mismo mecanismo anterior, ya que también, se encuentran aumentadas las necesidades de
este cofactor esencial para la síntesis de ácidos nucleicos, pudiendo producir su
déficit, además de anemia en la madre, defectos del tubo neural y fisura del paladar en
el feto. Un aumento de incidencia de otras alteraciones como abruptio placentae, bajo peso
y otras malformaciones ha sido sugerido, pero no demostrado. Las reservas del organismo de
esta vitamina son pequeñas y de corta duración; además, las nauseas y vómitos que
frecuentemente ocurre, puede disminuir su consumo diario. La anemia, que se manifiesta
generalmente en el tercer trimestre o en el puerperio inmediato, es macrocítica y puede
asociarse pancitopenia, pero frecuentemente el aumento del VCM puede estar enmascarado
cuando existe una ferropenia asociada. En este déficit combinado pueden, por tanto,
encontrarse unos índices normocíticos, pero en frotis se siguen encontrando los
hallazgos típicos de hematíes dismórficos e hipergranulación de los neutrófilos, que
indican una hematopoyésis megaloblástica. Su incidencia es muy variable, dependiendo del
área que se trate y en España, aunque no hay estudios de suficiente entidad, los aportes
vitamínicos que habitualmente reciben, hoy día las mujeres embarazadas, son suficientes
para completar sus necesidades. La dosis profiláctica mínima durante el embarazo debe
ser de 800 mcg/día. En caso de antecedentes de embarazo con defectos del tubo neural o
historia familiar con estos defectos, se debe aumentar a 4 mg, empezando 4 semanas antes
de la concepción y continuando, al menos, durante el primer trimestre.
El déficit de B12 es una rareza, ya que esta vitamina tiene mayores
depósitos y por tanto su déficit tardaría más de nueve meses en producirse. La
existencia de anemia megaloblástica obligaría a descartar otro factor etiológico como
causante de ella.
Otras anemias asociadas a embarazo son rarezas; se han descrito
varios casos de aplasia medular aparecidas en el embarazo que se normalizan posteriormente
y recidivan en otro embarazo; así como, algún caso de eritroblastopenia con similar
comportamiento.
Por último, recordar que algunas anemias congénitas pueden haber
pasado desapercibidas, al haber estado compensadas y ser diagnosticadas durante el
embarazo.
