Anemia

Concepto y Clasificación

La anemia se trata de un déficit en la masa de hematíes y en el contenido de hemoglobina de la sangre, ocurriendo cuando aparece alguna alteración en su normal producción o destrucción. Esta condición patológica puede tener muchos orígenes; en algunas circunstancias, especialmente en pacientes con enfermedades complejas, varios son los factores que convergen para producirla (anemia multifactorial). La anemia puede ser causada por un defecto hematológico primario en la formación de hematíes, dentro de la médula ósea o por una pérdida o destrucción aumentada de ellos a nivel periférico. También una gran cantidad de alteraciones sistémicas pueden afectar a la eritropoyesis o a la supervivencia de los hematíes. Por otro lado, el microambiente hematopoyético es extremadamente sensible al macroambiente del organismo y la anemia, al igual que ocurre con la velocidad de sedimentación globular es, con frecuencia, un indicador de enfermedad orgánica.

El desafío diagnóstico en la valoración del individuo anémico es reconocer la anemia como un signo de una patología subyacente cuyo reconocimiento requiere una aproximación al paciente de una forma integral, para la explicación del mecanismo/s y causa/s del déficit de sus hematíes.

Se define como la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de unos límites considerados como normales (ver Tabla I) para un determinado colectivo de individuos de la misma edad, sexo y condiciones medioambientales.

 

Tabla I Valores hematológicos normales por edades:media y límite

	Hb (g/dl)		Hcto (%)		Hematíes (1012/L)		VCM (fl)		HCM (pq)		CHCM (g/dl)
Edad	Media	- 2ds	M	- 2d	m	-2ds	m	-2ds	M	-2ds	m	-2ds
Nacimiento (cordón)	16.5	13.5	51	42	4.7	3.9	108	98	34	31	33	30
1-3 días	18.5	14.5	56	45	5.2	4.0	108	95	34	31	33	29
1 semana	17.5	13.5	54	42	3.1	3.9	107	88	34	28	33	28
2 semanas	16.5	12.5	51	39	4.9	3,6	105	86	34	28	33	28
1 mes	14.0	10.0	43	31	4.2	3.0	104	85	34	28	33	29
2 meses	11.5	9.0	35	28	3.8	2.7	96	77	30	26	33	29
3 – 6 meses	11.5	9.5	35	29	3.8	3.1	91	74	30	25	33	30
0.5 – 2 años	12.0	11.0	36	33	4.5	3.7	78	70	27	23	33	30
2 – 6 años	12.5	11.5	37	34	4.6	3.9	81	75	27	24	34	31
6 – 12 años	13.5	11.5	40	35	4.6	4.0	86	77	29	25	34	31
12 – 18 años
Hembra	14.0	12.0	41	36	4.6	4.1	90	78	30	25	34	31
Varón	14.5	13.0	43	37	4.9	4.5	88	78	30	25	34	31
18-49 años
Hembra	14.0	12.0	41	36	4.6	4.0	90	80	30	26	34	31
Varón	15.5	13.5	47	41	5.2	4.5	90	80	30	26	34	31

Clasificación

La anemia se produce fundamentalmente por una pérdida de sangre, por un aumento en la destrucción de los hematíes o por una alteración en su producción; de ahí que pueda ser clasificada desde un punto de vista cinético o fisiopatológico. Por otro lado, la gran variedad de manifestaciones morfológicas que puede presentar, dependiendo del tipo de alteración que la produzca, sirve para el diagnóstico y sobre todo para el diagnóstico diferencial entre ellas, por lo que es muy útil clasificarla desde un punto de vista morfológico.

Clasificación fisiopatológica-cinética

El número de hematíes presentes en la sangre en un momento dado es el resultado de un equilibrio dinámico entre su producción y liberación a la circulación sanguínea y su destrucción o pérdida. La anemia, por tanto, puede producirse básicamente por una alteración en la producción, en la destrucción o en ambos.

Los mecanismos homeostáticos del organismo responden a la anemia, con una eritropoyesis acelerada. En un sujeto sano que presente anemia aguda, como ocurre en el caso de una donación voluntaria de sangre o de una hemorragia en el seno de un traumatismo o enfermedad, aparece un aumento diario en la producción y liberación de hematíes al torrente circulatorio. Esto se traduce en un aumento de reticulocitos, cuya magnitud dependerá del grado de anemia, que volverán a sus cifras normales, cuando la masa eritrocitaria se haya normalizado. Si la anemia es persistente, puede ocurrir tres posibilidades: que exista una eritropoyesis insuficiente; que a pesar de responder, la respuesta no pueda contrarrestar la pérdida, en forma de hemorragia continua o de hemólisis no compensada o que la eritropoyesis sea ineficaz, no liberando hematíes maduros a la sangre.

Clasificación morfológica

La clasificación morfológica de las anemias es el resultado de los avances alcanzados en el estudio de la sangre a través de las observaciones de laboratorio. Esta clasificación tiene una importante utilidad clínica y se basa en cambios característicos que se dan en el tamaño y en el contenido de hemoglobina de los hematíes de algunos tipos de anemias, lo cual va a servir para poder diferenciarlas. Estos cambios van a ser detectados por los contadores automáticos y confirmados con la observación directa del frotis sanguíneo.

Tabla II Clasificación cinética de la anemia

I. PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA DE HEMATIES          A) Hemorragia              1) Aguda              2) Crónica B) Hemólisis extracorpuscular     1) Anticuerpos     2) Infección (malaria, etc.)     3) Hiperesplenismo     4) Agentes físicos y químicos (fármacos)     5) Asociados a enfermedades sistémicas         (p.ej. linfomas)     6) Traumatismo de los hematíes C) Hemólisis intracorpuscular     1) Hereditarias         a) Alteraciones cualitativas y             cuantitativas de síntesis de globina         b) Enzimopatías         c) Alteraciones de la membrana         d) Porfiria eritropoyética     2) Adquiridas         a) Hemoglobinuria paroxística nocturna         b) Intoxicación por plomo II. PRODUCCION INADECUADA DE HEMATIES MADUROS A) Deficiencia de sustancias esenciales     1) Hierro, ac. fólico, vitamina B12     2) Proteínas     3) Ac. ascorbico, cobre, piridoxina,         riboflabina, tiamina, etc.           B) Deficiencia de eritroblastos               1) Atrofia de médula ósea: anemia aplásica                   a) Agentes físicos o químicos                   b) Hereditaria                   c) Idiopática                2) Eritroblastopenia aislada: aplasia pura de                    células rojas                    (a) Timoma                    (b) Agentes químicos                    (c) Anticuerpos            C) Infiltración de médula ósea                1) Leucemia, linfoma                2) Mieloma múltiple                3) Carcinoma, sarcoma                4) Mielofibrosis            D) Alteraciones endocrina                1) Hipotiroidismo                2) Insuficiencia suprarrenal                3) Insuficiencia hipofisiaria                4) Hipertiroidismo             E) Insuficiencia renal crónica             F) Enfermedades inflamatorias crónicas                 1) Infecciosas                 2) Enfermedades del colágeno y granulomatosas                 3) Enfermedad hepática avanzada

Ciertas enfermedades causan un mayor descenso en el número de hematíes que el correspondiente en hemoglobina o en la masa eritrocitaria. Esto refleja el hecho de que la mayoría de hematíes producidos son más grandes de lo normal y a esta situación se le llama anemia macrocítica que se caracteriza por un alto VCM. En otras situaciones, puede ocurrir lo contrario, esto es, una mayor desproporción en la disminución en la cantidad de hemoglobina y en el volumen de la masa eritrocitaria que en la cantidad total de hematíes, lo que conlleva que la mayoría de hematíes tienen un tamaño menor de lo normal y es la llamada anemia microcítica, que se expresa por un bajo VCM. En ambos casos, al cambio en el tamaño de los hematíes, se añade habitualmente una desproporcional mayor reducción en la cantidad total de hemoglobina que en la cantidad total de hematíes. Esto refleja una reducción en la concentración de hemoglobina dentro de cada hematíe, adquiriendo el término de anemia hipocroma que se caracteriza por una baja CHCM. Finalmente, en aquellos casos en los que el tamaño de los hematíes no se modifica, son conocidas como anemias normocíticas y si, además, el CHCM también es normal, son las anemias normocíticas normocrómicas. En la práctica diagnóstica la cromía tiene un valor reducido.

La Tabla III contiene los diversos tipos de anemia, de acuerdo con su clasificación morfológica, en algunos casos acompañadas de sus factores etiológicos y es importante reseñar que su uso es muy útil para el diagnóstico, cuando se trata de anemias micro y macrocíticas, al ser pocos los tipos posibles de anemias que así se expresan, mientras que son muchas y diversas el subgrupo de normocíticas. En estos casos, las consideraciones cinéticas con respecto a la producción y destrucción de hematíes son de gran utilidad para poder llegar a un diagnóstico etiológico.

Tabla III Clasificación morfológica de la anemia.

I. MACROCITICAS    A.Megaloblásticas         1) Déficit de vit. B12: Anemia perniciosa, malabsorción, etc.         2) Déficit de ac. fólico: Nutricional, etc.         3) Alteraciones hereditarias en síntesis de DNA: orotico aciduria,             etc.         4) Alteraciones en síntesis de DNA producidas por fármacos:              quimioterapia, etc.     B. No megaloblásticas         1) Eritropoyesis acelerada             a) Anemias hemolíticas             b) Respuesta a hemorragia aguda         2) Superficie aumentada de la membrana             a) Enfermedad hepática             b) Ictericia obstructiva             c) Posesplenectomía         3) Causa no claramente establecida             a) Hipotiroidismo             b) Anemias aplásicas II. MICROCITICAS      A. Alteraciones en el metabolismo del hierro          1)  Anemia ferropénica: Pérdidas crónicas de sangre, dieta inadecuada, etc.          2) Anemia de trastorno crónico          3) Atransferrinemia      B. Alteraciones en la síntesis de globina          1) Síndromes talasemicos      C. Alteraciones en la síntesis de porfirinas y grupo hemo:          Anemia sideroblástica          1) Alteraciones en metabolismo de vit B6          2) Intoxicación por plomo          3) Déficit enzimátios III. NORMOCITICAS         A. Hemorragia reciente         B.Sobreexpansión del volumen plasmático:            Embarazo, hiperhidratación         C. Anemias hemolíticas         D. Anemias aplásicas         E. Infiltración medular         F. Enfermedades endocrinas         G. Enfermedades crónicas         H. Enfermedad renal         I.  Enfermedad hepática

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