OBESIDAD

Evaluación del paciente obeso

Anamnesis

La realización de una historia clínica completa es esencial, profundizando en la evolución de la obesidad con datos como la edad de inicio, evolución del peso, especialmente después de los 18 años de edad, ya que el aumento de peso a partir de dicha edad incrementa los riesgos metabólicos a cualquier nivel de IMC. Así mismo es importante indagar en posibles causas desencadenantes como embarazo, lactancia, estados ansioso depresivo, cambio de trabajo, de domicilio, de estado civil, disminución del ejercicio físico, ingesta de fármacos, fallecimiento de algún familiar o ser querido, y patologías desencadenantes de obesidad. La duración de la obesidad es importante ya que puede influir en los riesgos asociados.

El conocimiento de datos relacionados con la alimentación y el entorno alimentario del paciente es imprescindible para la instauración de un adecuado tratamiento. Aunque es importante realizar un registro alimentario de 24 horas durante la primera visita, es aún de mayor importancia, desde el punto de vista del autor, la realización de un registro de cinco días laborables y un fin de semana para poder realizar una mayor y más precisa idea del entorno alimentario del paciente, registro que podrá realizar el paciente en su domicilio y entregarlo al médico en la segunda visita. La información que se extraerá de este registro de siete días es de gran valor, puesto que nos revelarán datos como el número de comidas que realiza al día, el tiempo que dedica a ellas, dónde las realiza, presencia de hábitos como el picar o compulsivos, preferencias alimentarias, e ingesta de alcohol y bebidas.

Es también de gran importancia la recogida de información sobre la actividad física diaria realizada por los pacientes, subir y bajar escaleras, caminar de forma regular, tener en cuenta si realiza algún tipo de ejercicio físico programado como gimnasia, correr, natación, tenis, etc. Teniendo en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica puede que los pacientes hayan realizados diferentes intentos para perder peso, haciendo por lo tanto importante el constar en la historia del paciente el resultado de estos intentos y el tratamiento efectuado. Por último, deben tenerse presente en la realización de la historia clínica las enfermedades que se asocian con mayor frecuencia con la obesidad, las cuales son:

• Diabetes Mellitus tipo 2

• Hipertensión arterial

• Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento de la LDL colesterol y disminución de las HDL.

• Cardiopatía isquémica.

• Aletraciones aoteoarticulares: coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna.

• Insuficiencia venosa en extremidades inferiores.

• Accidentes cerebrovasculares.

• Hiperuricemia y gota.

• Enfermedades digestivas: Esteatosis hepática, hernia de hiato y litiasis biliar.

• Apnea del sueño.

• Insuficiencia respiratoria.

• Trastornos psicológicos.

• Afecciones cutáneas.

• Tumores malignos: colon, recto, próstata, ovarios, endometrio, mama y vesícula biliar.

Exploración física y estudios complementarios

Peso: La báscula a utilizar debe de tener un mínimo de intervalos de 100 g, y el paciente debe de ser pesado en ropa interior y sin zapatos, así mismo debe de realizarse siempre a la misma hora.

Talla: Deben de considerarse las mismas condiciones expuestas para la pesada.

Cálculo de IMC: Se calcula dividiendo el peso en kg por la altura en metros cuadrados.

Presión arterial: Con el fin de evitar errores en la medida, la medición de la presión arterial debe de realizarse con un manguito adaptado a los pacientes obesos.

Medición de circunferencias: La cicunferencia de la cintura debe realizarse con el paciente de pié y tomando como referencia las estructuras óseas.

Debe medirse en el punto medio entre la espina ilía-

ca anterosuperior y el margen costal inferior; para la circunferencia de la cadera se mide la mayor circunferencia a la altura de los trocánteres.

Pliegues cutáneos: Sirve para medir la grasa corporal total, es una técnica fácil de realizar y se necesita la utilización de un plicómetro. Tener en cuenta que con el plicómetro sólo se mide la grasa subcutánea y no la visceral.

Impedancia bioeléctrica: Es una prueba no invasiva, facil de realizar, de buena fiabilidad y sin gran inversión necesaria. La medición de masa grasa es importante si tenemos en cuenta que la morbilidad y mortalidad está relacionada con la topografía de la grasa y con el exceso de ésta.

Analítica general: Hemograma completo, glucemia basal (en caso de dudas se puede realizar el estudio de las glucemias posprandiales), perfil lipídico, renal, hepático completo, y uratos, para descartar las alteraciones mas frecuentes. Ante la sospecha de resistencia insulínica realizar la determinación de la insulinémia en ayunas. Para detección de alteraciones tiroídeas se solicitará la tirotropina (TSH).

Ecografía abdominal: Su realización es importante para descartar la existencia de una posible esteatosis hepática, litíasis biliar y ovarios poliquísticos. Debido a que es una prueba no invasiva y de bajo coste se aconseja realizarla cuando exista una sospecha clínica.

Estudio del sueño (polisomnografía): Cuando exista una historia clínica sugestiva de síndrome de apnea del sueño estará indicado hacer el diagnóstico definitivo mediante esta prueba.

Pruebas funcionales respiratorias: Estará indicada cuando se tengan indicios de insuficiencia respiratoria. Las personas con obesidad importante suelen presentar un trastorno respiratorio de tipo restrictivo.

Pruebas funcionales adrenales: Un problema común en la diagnosis diferencial es el diferenciar el síndrome de Cushing de la obesidad simple, ya que la intolerancia a la glucosa y la hipertensión son comunes en ambos. La obesidad simple puede estar acompañada de una distribución central de grasa y estrías, las cuales normalmente son blancas pero ocasionalmente pueden ser purpúreas, de manera que se asemejan a aquellas aparecidas en la hiperfunción adrenocortical. Aunque la producción de cortisol y los valores de 17-hidroxiesteroides en la orina de 24 horas están a menudo elevadas en la obesidad, los valores basales de cortisol plasmático y los de cortisol libre en orina tienden a ser normales. No obstante, un 5 por ciento de los pacientes con obesidad tienen un incrementado valor de cortisol libre en orina y algunos pacientes en los estadíos tempranos del síndrome de Cushing los tienen normales. El test de supresión de la dexametasona durante la noche es normal en aproximadamente el 90 por ciento de los obesos y en sólo un 2 por ciento de los pacientes con Cushing, por ello aproximadamente un 10 por ciento de los pacientes obesos en los que un síndrome de Cushing es cuestionable, se deberá de realizar el test de supresión de la dexametasona de larga duración, ya que los individuos obesos presentarán supresión casi invariablemente.

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