OBESIDAD

Tratamiento

La obesidad, cuya prevalencia está aumentado en todo el mundo, es una enfermedad crónica, estigmatizante y costosa, difícil de tratar y de resultados escasos a largo plazo. En el momento actual, los diferentes tratamientos disponibles, incluidos los farmacológicos, son paliativos y efectivos sólo durante el tiempo de realización del mismo, e incluso con los mas eficaces, cuando se dejan de realizar, la recuperación de peso es inevitable en una gran mayoría de los pacientes. Debido a que el tratamiento de la obesidad resulta sólo una pérdida de peso de un 10 por ciento, la mayoría de los pacientes pierden ilusión y los médicos prefieren tratar la hipertensión, la diabetes y la dislipemia asociadas a la obesidad. Retrasos en el tratamiento a su vez incrementarán el riesgo de una futura aparición de diabetes y sus complicaciones, así como de enfermedad cardíaca. La temprana intervención terapéutica facilitará el alcance del 10 por ciento de pérdida de peso que, como ha sido ampliamente demostrado, es necesario para conseguir una significante mejoría en la cormobilidad asociada a la obesidad así como en la calidad de vida de los pacientes obesos de grados I y II.

El tratamiento de la obesidad debe de ser personalizado y adaptado a las características clínicas de cada paciente, se debe realizar después de un minucioso estudio del paciente así como de los factores etiopatogénicos implicados. Es también importante establecer unos objetivos razonables y realistas, e intentar mantener la pérdida de peso conseguida el mayor plazo de tiempo posible, objetivos que deben de ser alcanzados conjuntamente con el paciente, ya que dependiendo del IMC del paciente a tratar los criterios de intervención terapéutica serán diferentes. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), basado en su clasificación del sobrepeso y obesidad según el IMC, define los siguientes criterios de intervención terapéutica más adecuados en el sobrepeso y la obesidad en la población adulta entre 18 y 65 años de edad.

IMC menor de 22 kg/m2

No está justificada ningún tipo de intervención con el fin de disminuir el peso en personas con este IMC. La intervención en estas personas sería tan sólo de carácter preventivo y dar consejos de cómo mantener una dieta equilibrada y una actividad física adecuada.

IMC entre 22 y 24,9 kg/m2

En esta población la disminución de peso no está, generalmente, justificada. No obstante una excepción justificaría una pequeña intervención terapéutica, y ésta sería en aquellas personas que ha experimentado un aumento de peso progresivo de mas de 5 Kg en un periodo inferior a un año, indicando un peso de mantenimiento inestable y susceptible de incrementar en un tiempo inmediato. En estos casos la instauración de una dieta ligeramente hipocalórica, con un contenido limitado en grasas, junto a un incremento en la actividad física, sería la intervención adecuada.

Sobrepeso grado I con IMC entre 25 y
26,9 kg/m2

Las personas en esta situación deben ser estudiadas por un clínico con el fin de evaluar el grado de estabilidad del peso corporal, la distribución topográfica de la grasa, así como la existencia de factores de riesgo cardiovascular asociados como el tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y alteraciones en el perfil lipídico. En caso de una distribución central o androide de la grasa, inestabilidad en el peso, y la presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular, la intervención médica es adecuada con la instauración de una dieta, también ligeramente hipocalórica o bien consejos relativos a una adecuada alimentación, realización de ejercicio físico y realizar controles clínicos periódicos.

Sobrepeso grado II (preobesidad) con
IMC entre 27 y 29,9 kg/m2

Si la valoración del paciente indica una estabilidad en el peso corporal, una distribución de la grasa femoroglútea y ausencia de factores de riesgo asociado, consejos alimentarios, realización de actividad física y control periódico por el clínico es conveniente. Si la distribución de la grasa es central y la existencia de factores de riesgo es confirmada, se deberán realizar medidas dietéticas, aumentar la actividad física e intentar una modificación con el objetivo de conseguir la pérdida de un 5-10 por ciento del peso corporal, y una vez conseguido el nuevo peso, mantenerlo estable en el futuro, de manera que si el objetivo propuesto no se ha alcanzado en un periodo de seis meses, se justificaría la utilización de fármacos.

Obesidad grado I, IMC entre 30 y
34,9 kg/m2

Las comorbilidades aparecidas en esta situación clínica deben de ser tratadas adecuadamente, un acuerdo común entre médico, paciente y familiares debe de llevarse a cabo para obtener en un plazo razonable – aproximadamente 6 meses – el objetivo de una reducción estable del 10 por ciento del peso corporal. En esta situación es común la utilización conjunta de regímenes dietéticos hipocalóricos, aumento de la actividad física, modificación conductual y tratamiento farmacológico.

Obesidad grado II, IMC entre 35 y
39,9 kg/m2

Los pacientes en esta situación presentan una significante reducción en la calidad de vida, así mismo el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada es importante. La terapéutica a seguir no difiere de la realizada a los pacientes afectos de obesidad grado I, no obstante si dicho tratamiento no tuviese éxito y las comorbilidades presentadas por el/la paciente son importantes, debe de ser valorado en una unidad hospitalaria especializada, para la posibilidad y conveniencia de medidas terapéuticas especiales como dietas de muy bajo contenido calórico o cirugía bariátrica.

Obesidad grado III y IV, IMC igual o
mayor a 40 kg/m2, obesidades mórbida y
extrema

Los problemas de salud y calidad de vida para las personas con este tipo de obesidad son muy importantes, y la disminución del 10 por ciento en el peso corporal que representa una mejoría importante en los anteriores tipos de obesidades aquí no es suficiente, y además siempre es difícil de conseguir. El 20-30 por ciento de pérdida de peso corporal deseable en estos casos, salvo en casos muy excepcionales, se obtiene con dietas de muy bajo contenido calórico, o con cirugía bariátrica, por lo que estos pacientes deben de ser siempre remitidos a unidades hospitalarias especializadas para emplear dichas medidas terapéuticas excepcionales.

De lo comentado en los puntos anteriores, podemos observar que basados en los criterios de indicación e intervención médica, existe un elevado número de personas susceptibles de ser tratadas. Otro aspecto comentado es la cronicidad y la complejidad del tratamiento de la obesidad debido a la tendencia existente a la recuperación del peso perdido y a la necesidad por parte del paciente de modificar de una manera permanente los hábitos de alimentación y su actitud para la actividad física. Por lo tanto, la complejidad del tratamiento del sobrepeso y la obesidad obliga a que éste sea realizado por un equipo multidisciplinario integrado por médicos, dietistas y psicólogos, los cuales, junto con enfermo, deben establecer los objetivos a alcanzar.

Tratamiento conductual

Actualmente la mayoría de los programas conductuales son dados a grupos de 10-20 pacientes, lo cual dificulta llevar a cabo un análisis de comportamiento mas individualizado. No obstante las discusiones encaminadas para que cada paciente exponga sus dudas para ser examinadas y resueltas por el terapeuta permite a los pacientes focalizarse en sus problemas específicos, permitiendo así una cierta individualización del tratamiento. El tratamiento consta de reuniones semanales durante 16-24 semanas, reuniones que se distanciarán en el tiempo durante el periodo de mantenimiento. Aunque algunos programas utilizan un solo terapeuta para todo el tratamiento, la mayoría usan un equipo en el que se incluyen psicólogos, nutricionistas y "fisiólogo" en ejercicio.

Las estrategias a seguir en este tipo de programa son las siguientes: 1) Auto-monitorización, considerada como el "sine qua non" de los programas conductuales, se realiza durante las primeras 20-24 semanas. Aquí se enseña al paciente a tomar nota diaria de todo los alimentos que consumen y de sus calorías, al cabo de cinco o seis semanas se añade la auto-monitorización del ejercicio físico, en la que se monitoriza el tiempo, en minutos, dedicados al ejercicio. Estos programas son importantes de realizar, puesto que su buen seguimiento asegura un mayor mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. 2) Establecer el objetivo, el cual es alcanzar una reducción de peso de 0.5-1 Kg a la semana, así mismo, nunca se debe pactar con el paciente el llegar a un supuesto peso ideal, el cual es prácticamente imposible de alcanzar, la pérdida de peso adecuada de pactar con el paciente es de un 10 por ciento, la cual, como hemos indicado anteriormente, mejora sensiblemente la salud del paciente. 3) Educación nutricional, focalizando ésta en cómo alimentarse de forma adecuada y saludable, incrementando la ingesta diaria de carbohidratos complejos, fibra, y disminuyendo la de grasa. Las clases van encaminadas a enseñar qué debe ser consumido tanto en casa como en restaurantes así como modificaciones en las recetas a preparar. 4) Ejercicio, el cual ha demostrado ser la mejor manera de mantener a largo plazo el peso perdido. Se le enseña al paciente a distinguir entre el "ejercicio en el estilo de vida", como es usar las escaleras en vez del ascensor, aparcar lejos de los lugares de compras, caminar mas, y el "ejercicio programado", el cual se establece un tiempo específico para el desarrollo de actividad física. En estos programas se enseña al paciente a monitorizar su frecuencia cardiaca y a determinar la intensidad del ejercicio, cómo vestir en tiempo frío y caluroso y cómo afrontar las barreras que dificultan la realización del ejercicio físico. 5) Control de estímulos, que estén asociados con la alimentación inadecuada. Se estimula al paciente a comprar mas vegetales y frutas y colocarlas en el área más luminosa del refrigerador, y a no comprar productos altos en grasa y calorías, etc. 6) Reestructuración cognitiva, la cual enseña al paciente a contrarrestar pensamientos negativos como "hoy he tenido un mal día, así que me merezco un gran helado", por otros mas positivos. 7) Prevención de recaídas, enseñando al paciente a anticipar esas situaciones que pueden causar que el paciente recaiga.

Tratamiento dietético

El tratamiento dietético sigue siendo la piedra angular del tratamiento, y la reducción de la ingesta energética continúa siendo la base del éxito de los programas de reducción de peso. Antes de profundizar en los diferentes tipos de dietas existentes, se hace necesario una enumeración de las características y principios a seguir a la hora de implantar una dieta para conseguir un programa de pérdida de peso adecuado.

• La dieta debe de ser segura, e incluir toda las recomendaciones de la RDA para las vitaminas, minerales y proteínas. La dieta para reducción de peso debe de ser baja en calorías pero no en nutrientes esenciales, y procurar mantener siempre una adecuada cantidad de fibra dietética.

• La pérdida de peso debe ser programada para realizarse de una forma lenta y estable, a menos que las condiciones de salud del paciente requiera una pérdida de peso mas rápida.

• La dieta debe de ser, en la medida de lo posible, sabrosa y adaptada a las preferencias culinarias del enfermo, para reforzar de esta manera un alto cumplimiento de ella por parte del paciente.

• El programa debe incluir una estrategia para el mantenimiento del peso tras la fase de pérdida, ya que es de poco beneficio para el paciente perder una gran cantidad de peso sólo para volverlo a ganar. Por lo tanto la estrategia debe de incluir modificaciones conductuales con respecto a los alimentos así como ejercicio físico.

• Una evaluación médica del estado general del paciente y las condiciones médicas que pueden ser afectadas por la dieta y la reducción de peso es " sine qua non" antes de comenzar la estrategia dietética. Al mismo tiempo el consejo médico de lo apropiado de la pérdida de peso es de mayor importancia.

Realización de la estrategia de alimentación

Una anamnesis completa del paciente nos va a indicar el tipo de dieta necesaria. Ante un paciente que presente un sobrepeso grado II, o una obesidad de grado I sin complicaciones o con complicaciones metabólicas (intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, dislipemias o anormalidades homeostáticas), se beneficiará de una reducción de peso progresiva que incida especialmente en una reeducación de los hábitos dietéticos a largo plazo. Mientras que una persona que presente una obesidad mórbida con un síndrome de apnea obstructiva del sueño severo o un cuadro restrictivo ventilatorio grave, debido a su riesgo vital a corto plazo, será candidata a una reducción de peso rápida y drástica. En el primer caso, una reducción moderada de peso, tanto en hombres como en mujeres, de un 10 por ciento es suficiente para mejorar las complicaciones comunes de la obesidad, especialmente si la dieta hipocalórica es combinada con la realización del ejercicio físico. Los efectos producidos tras una moderada pérdida de peso de 3,5-7,5 Kg durante un período de siete meses son: 1) Disminución de los triglicéridos. 2) Aumento de las HDL colesterol. 3) Disminución de la oxidación de lípidos. 4) Disminución de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno.

Actualmente se tiende, por parte de la mayoría de los especialistas, a no recomendar dietas muy estrictas, aconsejandose una disminución de 500-600 kcal/día de la ingesta total previa, representando un aporte de 1.200 a 1.500 kcal al día, cuando la ingesta calórica se sitúa en torno a las 2.000 kcal/día, no obstante en algunos casos se pueden aplicar dietas más estrictas, 800 a 1.000 kcal/día, en cualquier caso no debemos olvidar que la dieta sea variada. El equilibrio en la proporción de los nutrientes que componen la dieta debe de mantenerse aunque la energía calórica sea menor, de manera que el 55 por ciento de la energía debe de ser aportada por los carbohidratos, que en su mayoría deben de ser complejos; un 30 por ciento debe de ser aportada por las grasas, de las cuales las saturadas deben de representar menos de un 10 por ciento, las monoinsaturadas mayor de un 10 por ciento y el resto compuesto de grasas poliinsaturadas. El 15 por ciento restante del total de la energía debe de ser aportada en forma de proteínas. Estas proporciones, en el caso de dietas muy hipocalóricas, son muy difícil de mantener, no obstante se debe de intentar mantener siempre unas cantidades de proteínas de aproximadamente 0,8 g/kg/día de peso teórico, de la misma manera y con la intención de evitar la producción de cetósis, es conveniente aportar un mínimo de 100 g al día de carbohidratos.

Basados en los recientes hallazgos de que la obesidad, especialmente la androide, aumenta la oxidación de las partículas LDL y VLDL, la ingesta de alimentos naturales ricos en antioxidantes como son los tocoferoles, carotenoides, vitamina C, flavonoides naturales como la cebolla, el apio y el brocoli, deben de ser recomendadas. En cuanto a la totalidad de vitaminas y minerales, se deben ingerir las cantidades diarias recomendadas. En caso de que esto no sea posible, como el el caso de dietas muy hipocalóricas, deben de administrarse suplementos. En cuanto a la ingesta de sodio, especialmente en aquellos que presentan insulín resistencia, ésta debe de ser inferior a 6 g/día, y aún mayor en pacientes hipertensos. La cantidad de agua diaria ingerida debe de ser al menos de 1,5 l, la cual variará en función del ejercicio físico que se realize, la temperatura ambiente y la ingesta de sal.

Dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD)

Este tipo de dieta está diseñada para perder una significativa cantidad de peso corporal en un corto espacio de tiempo aportando un mínimo de energía y suficientes aportes de vitaminas y minerales para evitar efectos indeseables. Estas dietas poseen una cantidad suficiente de proteína para evitar la pérdida de nitrógeno y de masa magra, las VLCD, actualmente llevan 0,8-1,0 g de proteínas por Kg. de peso deseable, proteínas de alta calidad biológica, como son la lacto albúmina, ovo albúmina, caseína, o proteína de soja. Un mínimo de 45-50 g de carbohidratos son utilizados para minimizar las cetosis y una pequeña cantidad de aproximadamente 10 g de ácidos grasos esenciales. El contenido de potasio, magnesio y minerales debe de ser adecuado.

Este tipo de dieta debe de realizarse bajo un estricto control médico y con una supervisión frecuente. La VLCD está indicada en situaciones donde una pérdida de peso rápida e importante sea necesaria, como sería el caso de obesidades refractarias a dietas convencionales y con importantes complicaciones, en las obesidades mórbidas en la fase inicial de un programa amplio de pérdida de peso, y en especial en pacientes obesos mórbidos que presentan una importante apnea obstructiva del sueño. Debido a las características únicas de este tipo de dietas, existen unas contraindicaciones que deben de ser siempre consideradas, y las cuales enumeramos a continuación:

• Infección sistémica o enfermedad que produzca pérdidas importantes de proteínas.

• Enfermedad hepática y/o renal.

• Angor péctoris inestable y/o reciente infarto de miocardio.

• Arritmias malignas e intervalo Q-T prolongado.

• Historia de ataque isquémico transitorio reciente o recurrente o accidente cerebro vascular.

• Embarazo y lactancia.

• Hipertensión maligna.

• Malignidades.

• Diabetes tipo 1.

• Alteraciones psiquiátricas, incluyendo anorexia nerviosa.

• Ingesta de antidepresivos mayores como el litio.

• Pacientes ancianos o muy jóvenes.

• IMC menor de 25 kg/m2.

La pérdida de peso con VLCD pueden mejorar los factores de riesgos que conlleva la obesidad, entre ellos los cardiovasculares, mejora la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, aumentando la oxidación de la glucosa estimulada por la insulina, ya que el efecto sobre el metabolismo no oxidativo de la glucosa es menos pronunciado, también reduce la oxidación lipídica, así mismo produce una incrementada extracción hepática de la insulina dando lugar a una disminución de la insulinemia basal. Este tipo de dietas reduce marcadamente las concentraciones plasmáticas de noerepinefrina, lo que influye positivamente en la reducción de la hipertensión arterial.

Debe de quedar claro que este tipo de dieta es sólo un primer paso en la instauración de un programa de reducción de peso mas largo. Por lo tanto es importante el no olvidar una educación nutricional como condición indispensable para la adaptación al nuevo estilo de vida, al mismo tiempo la realización de ejercicio físico es también indispensable, especialmente si tenemos en cuenta que la VLCD reduce la masa grasa parda corporal, y la realización del ejercicio físico evitará esta pérdida. El tiempo de realización de este tipo de dieta, según el consenso de la SEEDO, no debería de exceder los 60 días. Es importante tener en cuenta que, aunque las VLCD son relativamente seguras en pacientes cuidadosamente seleccionados y bajo una estricta supervisión médica, producen una importante pérdida de peso a corto plazo, ya que a largo plazo este tipo de dieta no presenta resultados satisfactorios. Por ello estas dietas deben de ser intercaladas con dietas hipocalóricas convencionales, especialmente cuando se producen mesetas en el ritmo de reducción ponderal, para asegurarnos un resultado a largo plazo con éxito. Una nueva forma de intentar conseguir resultados a largo plazo es la administración de agentes agonista de la serotonina tras la terminación de la VLCD.

Un aspecto a tener en cuenta a la hora de implantar este tipo de dieta, es que ya que las VLCD no poseen un contenido de grasa suficiente para producir una suficiente contracción de la vesícula biliar y vaciar la bilis, existe un riesgo importante de formación de litiasis biliar, especialmente cuando esta pérdida es de 1.5 Kg. o mas por semana, por ello se recomienda la toma de un "snack" que contenga 10 g de grasa una vez al día. Tener en cuenta también que elevados niveles de colesterol y de triglicéridos son conocidos factores de riesgo para la formación de piedras vesiculares durante las reducciones rápidas de peso.

Ejercicio físico

No existe ninguna duda del beneficio de la realización rutinaria de ejercicio físico sobre la salud y sobre la función cardiovascular en general, por lo tanto y junto a una mejora en los hábitos alimentarios, la realización del ejercicio físico es parte imprescindible en el programa de reducción de peso a instaurar en la obesidad. El ejercicio físico, además de incrementar el gasto energético y la masa libre de grasa, reduce la pérdida de este tipo de grasa que se produce durante la pérdida de peso. Otros importantes beneficios de la realización de ejercicio físico son:

• Favorece la pérdida de peso cuando es realizado al mismo tiempo que una dieta hipocalórica.

• Eficaz en el mantenimiento del peso perdido.

• Reducción de las LDL colesterol y aumento de las HDL colesterol.

• Eficaz en el control metabólico del diabético, mejorando el metabolismo de la glucosa e incrementando la sensiblidad a la insulina.

• Eficaz en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

• Disminución de la presión arterial en personas hipertensas.

• Eficaz en el mantenimiento de la masa ósea en pacientes que pierden peso con la realización de la dieta.

• Contribuye a la prevención de la obesidad, en especial la infantil.

• Mejora el estado anímico, aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión.

No obstante la realización del ejercicio físico no es fácilmente realizada de una manera rutinaria por los pacientes obesos, especialmente por aquellos con alto IMC, ya que regímenes de ejercicios repetitivos requieren una alta dedicación, dando lugar a un alto porcentaje de abandonos, por lo que siempre es conveniente reinforzar la integreción del paciente obeso en grupos y bajo supervisión, con el fin de evitar los abandonos. Una forma adecuada de incrementar la actividad física es aconsejar al paciente la realización de pequeños cambios en su actividad cotidiana, como sería el subir y bajar las escaleras y no usar el ascensor, andar 30 minutos diariamente, si se utiliza un medio de transporte público apearse una parada antes y caminar, no usar el coche para distancias cortas, etc. Este tipo de ejercicio además de ser eficaz, es fácil de llevarlo a cabo puesto que requiere menor disciplina que el ejercicio físico realizado de forma programada, aquel al que se dedica un tiempo determinado para la práctica de algún deporte como tenis, gimnasia, natación, futbol, etc. No obstante lo mas correcto es la combinación de ambos tipos de actividades. En cualquier caso la frecuencia cardíaca máxima nunca debe de sobrepasar el valor de 220 latidos / min. menos el valor de la edad en años (una persona de 40 años no debe sobrepasar los 180 latidos / min.).

Tratamiento farmacológico

Como se decía en el apartado anterior, la obesidad es una enfermedad crónica, estigmatizante y costosa que en muy raras ocasiones es curable y cuya prevalencia se incrementa en la mayoría del mundo. En la actualidad, los tratamientos existentes, incluidos los farmacológicos, son sólo paliativos, y su eficacia dura mientras se lleva a cabo el tratamiento, de manera que una vez que el tratamiento, del tipo que sea, se interrumpe, la ganancia de peso es una consecuencia inevitable, por ello cualquier fármaco que resulta efectivo será ampliamente usado por sus beneficios tanto desde el punto de vista médico como cosmético. Por lo tanto, cualquier fármaco que sea aprobado para el uso en el tratamiento de la obesidad debe de cumplir estrictos criterios de seguridad clínica a largo plazo. Las estrategias por las que un fármaco puede producir pérdida de peso son las siguientes:

1. Reduciendo la ingesta, ya sea amplificando los efectos inhibitorios de las señales o factores anorexígenos (aquellos que suprimen la ingesta) o bloqueando las señales o factores orexígenos (aquellos que estimulan la ingesta).

2. Bloqueando la absorción de nurientes, especialmente las grasas, en el intestino.

3. Incrementando la termogénesis, desacoplando el metabolismo energético de la generación de ATP, por lo tanto disipando la energía como calor.

4. Modulando el metabolismo y almacenamiento de la grasas y proteinas, regulando la síntesis / lipolisis de las grasas o diferenciación / apoptosis adiposa.

5. Modulando el control central de regulación de peso corporal.

De una forma resumida, para que un fármaco tenga impacto sobre el peso corporal debe modificar la ingesta energética, el gasto energético o ambos, y tener en cuenta que aquellos que actuen de manera aislada sobre uno de los factores del balance energético puede que, debido a mecanismos compensatorios en la homeostasis, puedan fallar a largo plazo. Debido a ello, en el futuro, la combinación de fármacos, como ocurre en enfermedades crónicas y metabólicas como la hipertensión, será el procedimiento mas utilizado.

La indicación del tratamiento farmacológico de la obesidad nunca debe de ser como terapia aislada, sino en combinación con dieta, ejercicio físico y apoyo psicológico. Deben de indicarse en pacientes con un IMC mayor de 30 o de 27 si se asocian comorbilidades como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias y síndrome de apnea del sueño. Aunque existen un número impotante de fármacos en fase de desarrollo o investigación, sólo dos fármacos, orlistat y sibutramina, han sido aprobados para su empleo en el trataminto de la obesidad en distintos países del mundo.

Orlistat (tetrahidrolipstatina): Es un inhibidor de la lipasa pancreática que bloquea parcialmente la absorción de lípidos. A dosis de 120 mg tres veces al día, produce un máximo de un 30 por ciento de inhibición de la absorción de grasas. En ensayos clínicos prolongados en individuos sometidos a dieta se ha demostrado que existe una pérdida de peso tras el primer año de tratamiento del 9-10 por ciento, frente al 4-6 por ciento en el grupo placebo, al siguiente año los pacientes que tomaron placebo se les administró orlistat y perdieron aún mas peso, mientras que al grupo que tomó orlistat durante el primer año se le administró placebo resultando en una ganancia de peso. En otro estudio se estudió el mantenimiento del peso perdido con dieta en los seis meses previos en aquellos pacientes que habían perdido mas de un 8 por ciento del peso inicial, los que tomaron orlistat recuperaron un 32 por ciento del peso perdido, mientras que los que no recuperaron un 59 por ciento. Los efectos secundarios suelen ser de carácter gastrointestinal, fundamentalmente manifestaciones de urgencia fecal, un aumento del número de deposiciones, aunque la tendencia es que disminuyan con el tiempo y parece ser que no es un problema serio para la mayoría de los pacientes. Un problema a plantear sería disminución en la absorción de vitaminas liposolubles, sobre todo vitamina A y betacaroteno, no obstante, en los estudios realizados las concentraciones plasmáticas siempre se han mantenido dentro de los límites de la normalidad.

Sibutramina: Es una betafeniletilamina que inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y noradrenalina. En humanos la significante pérdida de peso que produce es dosis dependiente e induce una menor ingesta energética debido a un aumento de la saciedad y disminución del apetito, así como a un efrecto termogénico que se ha valorado en un 3-5 por ciento del gasto energético. En los obesos de grado I la pérdida de peso conseguida se mantienen a largo plazo, con pérdidas de un 13,9 por ciento con respecto al peso inicial tras un año de tratamiento. Los principales efectos secundarios son sequedad de boca, insomnio y astenia; existe un discreto aumento en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca que sólo requiere monitorización. En cuanto al potencial peligro de aparición de lesiones valvulares cardíacas que aparecieron con otros fármacos que actúan a través de la vía serotoninérgica, como la fenfluramina y dexfenfluramina, estas no han sido descritas en pacientes tratados durante seis meses con sibutramina. El tratamiento farmacológico está contraindicado, de una manera general, en niños, mujeres embarazadas o lactantes, y en pacientes con enfermedad cardíaca inestable o hipertensión de dificil control.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía bariatrica es una opción terapéutica para obesidades mórbidas y severas y en los que todos los tipos de tratamientos anteriormente comentado no han tenido éxito, y que sufren complicaciones importantes de la obesidad. Los criterios a cumplir según la SEEDO para que un obeso sea candidato a la cirugía bariátrica son:

1. IMC mayor de 40, o mayor de 35 con presencia de comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, fallo cardíaco, historia de tromboembolismo, apnea del sueño, herniación discal, etc.

2. Que la obesidad mórbida grave esté presente por cinco años.

3. Pacientes con edad entre 18 y 65 años.

4. Inexistencia de historia de alcoholismo u otras dependencias o de enfermedad psiquiátrica grave.

5. Que exista, por parte del paciente, una adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y una buena posibilidad de adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.

La cirugía, como en las otras modalidades terapéuticas, debe incluirse dentro de un programa integral de tratamiento, con educación nutricional, recomendaciones dietéticas, ejercicio físico, soporte psicológico antes y después del tratamiento, y en muchos casos deberán de seguirse de técnicas complementarias de cirugía plástica como la dermolipectomía. Los tratamientos quirúrgicos han demostrado que pueden dar lugar a importantes pérdidas de peso, así como a la reducción de las comorbilidades asociadas a la obesidad, tabla VII.

Las técnicas quirúrgicas empleadas actualmente son: 1) Gastroplastia vertical anillada, muy utilizada para las obesidades mórbidas simples, consiste en crear un reservorio gástrico de 15 ml por medio de un grapado gástrico, el cual se vacia a través de un estrecho canal a lo que queda de estomago, preservándose así una continuidad gastrointestinal y disminuyendose significantemente la malabsorción. Esta técnica es ampliamente utilizada en España. 2) Bypass gástrico, técnica derivativa o parcialmente malabsortivas, en las cuales se crea un puente desde la porción alta del estómago al intestino delgado. Esta técnica se utiliza sobre todo en pacientes que ingieren gran cantidad de alimentos azucarados. 3) Técnicas mixtas como el cortocircuíto biliopancreático, y la técnica que une una Gastroplastia vertical anillada y un Bypass gástrico, técnicas utilizadas en los obesos extremos.

Como intervención quirúrgica electiva que es este tipo de tratamiento, es condición indispensable la obtención del consentimiento informado del paciente antes de su realización, así como la información de las complicaciones derivadas, como técnica quirúrgica del alto riesgo que es. Aunque la cirugía, en general, es bien tolerada, las complicaciones, entre otras son: respiratorias; infeciosas; síndrome de dumping; hernia incisional; estreñimiento; intolerancia a los productos lácteos; cefalea; depresión; deficiencia de vitamina B12; tiamina; hierro y folatos; dolor abdominal; vómitos; diarreas; arritmia, etc. No obstante, en comparación con otras alternativas terapéuticas, la cirugía ha demostrado que mantiene la pérdida de peso durante largos períodos de tiempo.

Debido a que la obesidad históricamente mereció escaso interés en la comunidad científica, este desinterés abonó el campo a las prácticas fraudulentas y abrió el paso a los especuladores de la obesidad. Por lo tanto hay que tener cuidado con los tratamientos incorrectos y peligrosos como las fórmulas magistrales, que se venden como productos naturales o sólo contienen hierbas, que pueden provocar en función de su composición cualitativa y cuantitativa, estados de tirotoxicosis, hipocaliemia, crisis de ansiedad graves, trastornos depresivos, arritmias cardíacas, temblores, insomnio, etc. Aumento del colesterol LDL y disminución de la masa muscular están bien documentado que son debidos a la realización de dietas como la de Montignac, de la Clínica Mayo, etc

| Sumario |