OBESIDAD

Medición de la grasa corporal

Típicamente, la composición corporal es medida con el fin de determinar el porcentaje de masa grasa corporal (MGC) y el de masa magra (MM) o masa libre de grasa (MLG). A menudo MM y MLG son términos usados de una forma intercambiable, no obstante MLG además de incluir las porciones no grasas del cuerpo humano, incluye también los depósitos de grasa esencial, los cuales están formados por aquella grasa asociada con la médula ósea, con el sistema nervioso central y órganos internos. En la mujer, además, hay que añadir la grasa asociada a las glándulas mamarias y a la región pélvica. La grasa esencial corporal normal para un adulto varón es de un 3 por ciento, mientras que para una mujer es de un 12 por ciento del peso corporal.

Las técnicas modernas para medir la composición corporal van desde la utilización de los "calipers" (calibradores) para medir el espesor de los pliegues grasos cutáneos, hasta la utilización de técnica sofisticadas y complejas como la tomografía axial computerizada (TAC), absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), resonancia magnética (RM), etc. En la tabla III se describe algunas técnicas con sus ventajas y limitaciones.

Técnicas directas de estimación de la grasa corporal

Densitometría

Esta técnica es generalmente considerada como "gold standard" para la estimación de la grasa corporal. Se basa en el principio de que podemos deducir la composición relativa a una mezcla de dos componentes de diferente densidad si conocemos la densidad de cada componente por separado y de la mezcla. Por lo tanto, podemos deducir la composición de grasa del organismo si conocemos la densidad de la grasa, de la masa libre de grasa y del propio sujeto. Para ello es necesario conocer el peso y el volumen del sujeto, para lo que se recurre a métodos de desplazamiento de agua basados en el principio de Arquímedes o bien a desplazamiento de agua o aire en un pletismógrafo. En la estimación de la composición corporal con este método se asume que el cuerpo está compuesto por dos compartimientos, uno que químicamente es "grasa" y otro, la masa libre de grasa, que es químicamente considerada "sin grasa". También se asume una densidad constante para la grasa y la masa libre de grasa. La grasa tiene una densidad de 0,9 g/cc; sin embargo, aunque la densidad de la MLG no es constante, en parte condicionada por la proporción de hueso de este compartimiento, se ha estimado de 1,08 a los 10 años y de 1,1 en los adultos. La densidad aumenta en sujetos que realizan trabajos o ejercicios pesados, en parte debido a un aumento de la masa ósea debido a que el músculo posee una densidad de 1,0643 g/cc.

El peso de un sujeto dentro del agua resulta difícil, este error puede disminuirse tomando como referencia el peso de la media aritmética de las tres últimas pesadas de diez medidas consecutivas. Puesto que la densidad del agua varía con la temperatura, hay que conocer esta con una precisión de 1ºC, hay que medir también el volumen residual pulmonar con el individuo dentro del agua o fuera de ésta, pero en cualquier caso con la misma posición en que se pesó dentro del agua. El peso sumergido también se afecta por el volumen de gas intestinal, que se estima entre 30 y 100 cc y no se considera una fuente de error importante, por lo que para minimizar este error se debe de hacer la medida de la densidad en ayunas. La densidad corporal se puede calcular utilizando la siguiente ecuación:

Peso fuera del agua
_____________________________________________________________________________-

(Peso fuera del agua – Peso dentro del agua)  _  Vol. residual pulmonar- Gas intestinal
__________________________________________

Densidad del agua

Y de aquí se calcula el porcentaje de grasa corporal usando la fórmula

por ciento Grasa corporal = (495/densidad corporal) – 450

Para el calculo del peso de grasa corporal:

Peso corporal x por ciento Grasa corporal = Peso de grasa corporal

Para determinar el peso libre de grasa:

Peso corporal – Peso de grasa corporal = Peso corporal no graso

A pesar de las fuentes de error la densitometría es un procedimiento muy estable con un error estándar de 0,002 – 0,003 g/cc en una sola medida, lo que viene a corresponder a un 1 por ciento de la estimación del porcentaje de grasa corporal. El coeficiente de correlación entre medidas repetidas de densidad en el mismo día es de 0,995. Aunque estos errores son pequeños, los errores en las asunciones en las que se basan la técnica probablemente sean, excepto en adultos jóvenes, grandes, y por lo tanto la mayor fuente de error en las estimaciones.

Medición del agua corporal

El agua en el organismo se puede determinar por el principio de dilución, según el cual puede estimarse conociendo la cantidad de un soluto administrado inicialmente y la concentración final en algunas de las muestras corporales tomadas después de un tiempo de equilibrio. Los isótopos utilizados con mas frecuencia son el deuterio, tritio y 18º. A la solución de uno de los dichos isótopos se le deja alcanzar un estado de equilibrio, usualmente 2 – 3 horas después de su administración. Teniendo en cuenta la asunción de que el porcentaje de agua fijado a la MLG es de un 70 a un 72 por ciento, la grasa corporal es la diferencia entre el peso corporal total y la MLG calculada, con una corrección para el peso del esqueleto. Incluso en el caso de que la cantidad de agua total del cuerpo se midiera de forma precisa, la realidad es que el porcentaje de agua de un individuo a otro varía del 69,6 al 77,9 por ciento. Los efectos de esta variación pueden ser significativos, ya que un cambio de un 7 por ciento puede resultar en una diferencia de 10 kg en el contenido graso corporal estimado, así mismo, en obesos la hidratación de la MLG también aumenta.

Potasio corporal total

El potasio es un elemento principalmente intracelular y prácticamente limitado al compartimento libre de grasa. El potasio 40 (K-40) es un isótopo presente en la naturaleza a una proporción constante de 0,012 por ciento y que emite una radiación gamma 1,46 MeV, característica que puede ser detectada mediante contadores externos adecuados. Estas propiedades permiten determinar la MLG a partir del contenido en potasio corporal total, sabiendo que el contenido en potasio es de 2,66 y 2,50 g/k de MLG en hombres y mujeres respectivamente. La grasa corporal total se calcula por la diferencia entre el peso y la MLG. Una vez mas, la diferencia en el contenido de potasio por kilogramo de MLG de agua intracelular que varía de una persona a otra puede darnos valores poco precisos. Así mismo el panículo adiposo en sujetos muy obesos puede absorber parte de los rayos gamma emitidos por el K- 40 y dar lecturas falsamente bajas de potasio corporal total, y de esta forma, infravalorar la MLG y sobrevalorar la MG.

Impedancia bioeléctrica

La determinación de la composición corporal por medio de la impedancia bioeléctrica se basa en el hecho de que una corriente de alta frecuencia, bajo voltaje e intensidad se conduce de forma diferente por la grasa, la cual actúa como un aislante, que por la MLG, donde el agua y electrolito actúan como buenos conductores. La persona descansa en posición supina y la bioimpedancia es medida haciendo pasar la corriente débil a través del cuerpo de un electrodo a otro, uno colocado en las manos y otro en los pies. El paso de la corriente no es doloroso y la frecuencia de la conductividad representa proporciones de MLG y MG, de manera que la MLG tendrá una mayor conductividad eléctrica. La técnica se realiza de manera muy simple con un aparato portátil, y la composición corporal se realiza a través de un "software" en ocasiones incluido en el mismo aparato y otras veces con ayuda de un PC. De las técnicas directas, la impedancia bioeléctrica es la más utilizada en la práctica clínica.

Técnicas indirectas de estimacion de la grasa corporal

Antropometría

Antropometría literalmente significa "la medida del hombre". Su aplicación al estudio de la obesidad constituye el método menos costoso y mas ampliamente usado para la medición de la composición corporal tanto en estudios clínicos como epidemiológicos. Entre las medidas antropométricas consideradas más útiles en la valoración de la obesidad se incluyen, peso, estatura, pliegues cutáneos, circunferencias del tronco y de los miembros y el espesor sagital del tronco.

Peso: La báscula a utilizar debe de tener un mínimo de intervalos de 100 g, y el paciente debe de ser pesado en ropa interior y sin zapatos, así mismo debe de realizarse siempre a la misma hora.

Talla: Deben de considerarse las mismas condiciones expuestas para la pesada.

Pliegues cutáneos: El porcentaje de grasa corporal puede ser estimado midiendo el ancho de los pliegues subcutáneos con un "caliper" que haya sido previamente validado y calibrado. Para obtener un resultado óptimo en la estimación se requiere medir el pliegue cutáneo en cuatro diferentes lugares del cuerpo, no obstante valores obtenidos en sólo dos lugares pueden ser aceptables. Los lugares primarios de medida son el tríceps, abdomen, subescapular muslo y suprailíaco (tabla IV), otros lugares secundarios son el pecho, punto axilar medio y en el punto medio de la pantorrilla (tabla IV). El uso del caliper, el cual debe de ser colocado a 1 cm distal a los dedos que sostienen la piel, requiere un técnica lo más precisa posible, por ello hay que tener en cuenta una serie de consideraciones; primeramente, cuando el caliper es colocado en el pliegue cutáneo hay que dejarlo durante un breve período de tiempo antes de realizar su lectura, este periodo de aproximadamente 4 segundos, permitirá a las puntas del caliper presionar apropiadamente el pliegue cutáneo. Y segundo, que mientras mayor tiempo se mantenga el caliper comprimiendo el pliegue, los líquidos serán forzados a salir fuera del área, y el valor de pliegue cutáneo obtenido será cada vez menor y menos exacto, por lo tanto si en 4 – 5 segundos no se obtiene una medida fiable, el pliegue cutáneo debe de ser liberado e intentarlo posteriormente otra vez.

Es importante tener en cuenta que la distribución de grasa puede variar entre individuos que tienen la misma cantidad total de tejido adiposo, de manera que en algunas formas de obesidad la distribución de la grasa es generalizada, mientras que en otras es principalmente abdominal. Otra observación a tener en cuenta es que la relación de grasa subcutánea con la profundidad de la grasa también varía, variación importante porque en algunos pacientes el volumen de la nueva grasa puede depositarse en el abdomen lo cual no se va a ver reflejado de forma precisa en los pliegues cutáneos, por ejemplo la grasa corporal incrementa con la edad, mientras que el pliegue cutáneo no. No obstante y a pesar de estas potenciales dificultades, las medidas de los pliegues cutáneos son adecuadas para realizar estudios longitudinales de composición corporal y ofrece una útil información en estudios seleccionados de poblaciones. La forma más común de usar los valores de los pliegues cutáneos obtenidos es comparando estos resultados con valores de referencias apropiados para el sexo, edad y etnia.

El conocimiento del patrón de distribución de la grasa corporal es de gran importancia debido a su relación con el riesgo cardiovascular. Esta distribución del tejido adiposo puede ser medida calculando el índice cintura / cadera (C/C), el cual expresa la diferencia entre la circunferencia de la cintura en su punto mas estrecho y la circunferencia de la cadera en su punto más amplio, incluidos los glúteos. Este índice es aceptado como un indicador de obesidad central, de manera que un índice alto indicará obesidad abdominal y un aumento del riesgo cardiovascular (tabla V). Los valores de índice C/C a partir de los cuales se observa un aumento de la enfermedad cardiovascular no están aún claramente definidos, no obstante se han propuesto como puntos de corte indicadores de alto riesgo cardiovascular, valores de índice C/C superiores a 1 en los varones y superiores de 0,85 en las mujeres, y considerando los valores de índice C/C menores de 0,90 en los hombres y de 0,80 en las mujeres indicadores de bajo riesgo cardiovascular.

Aunque en la práctica clínica el índice C/C es ampliamente utilizado, la limitación de este índice reside en que no nos permite diferenciar si la grasa acumulada en el abdomen es subcutánea o de distribución perivisceral. Para poder realizar una estimación mas acertada de la acumulación de grasa perivisceral, algunos autores ha sugerido la medición de la circunferencia de la cintura como método mas apropiado. Para la realización de esta medición debe de utilizarse referencias óseas (punto medio entre el borde inferior de las costillas y el borde superior de la pelvis), ya que tomar como referencia el ombligo y hacerla a su altura es incorrecta puesto que en obesidades severas el ombligo puede estar extremadamente bajo y dar lugar a valores erróneos.

Aunque la circunferencia de la cintura es un parámetro muy variable de unas poblaciones a otras y, por lo tanto, difícil de estandarizar, en algunos trabajos se ha observado que el riesgo de complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad aumenta en los varones a partir de una circunferencia de cintura = 94 cm y en la mujeres = 80 cm y este riesgo esta muy aumentado para los varones con valores = 102 cm y en las mujeres = 88 cm. Los datos referidos a la circunferencia de la cintura en la población española permiten estimar parámetros de riesgo a partir de 95 cm en hombres y 82 cm en mujeres, y riesgo muy elevado en hombres con un diámetro de circunferencia de 102 cm y de 90 cm en mujeres (tabla V).

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