OBESIDAD

Clasificación de la obesidad

Anatómica

Hiperplásica o aumento en el número de células grasas

El número de células grasas puede ser estimado cuando se conoce la grasa corporal total y una estimación de la talla media de la célula grasa, dicha talla media difiere de una región a otra, por lo que la realización de una estimación fiable del número total de células grasas debe ser basada en la media realizada de los diferentes tamaños de célula grasa de diferentes localizaciones corporales. En adultos, el límite superior de células grasa se encuentra en el rango de 40 a 60 x 109 células. El momento en el cual el número de células grasas aumenta de forma más rápida es durante la infancia tardía y la pubertad, aunque en la vida adulta puede producirse también un incremento, de manera que cuando la obesidad ocurre en la infancia y en la adolescencia, el número de células grasas puede aumentar de 3 a 5 veces lo normal, este tipo de obesidad denominada hiperplásica, comienza en la infancia temprana o media y tiene un mayor factor de riesgo. Un aumento en el número total de células grasas se presenta en individuos que están por enzima del 75 por ciento de su peso recomendado.

Hipertrófica o aumento en el tamaño de células grasas

La obesidad hipertrófica tiende a correlacionarse con la distribución grasa de tipo androide o central, y como ha sido comentado está asociada con desordenes metabólicos como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad coronaria. Este tipo de obesidad presenta una revesibilidad mas fácil que la hiperplásica.

Cuantitativa

La cuantía del sobrepeso es vinculada a un grado de riesgo. Esta clasificación está basada en el valor del índice de masa corporal (Tabla I y II).

Distributiva

Esta clasificación se basa en la localización predominante del acúmulo graso. Esta obesidad, como se ha comentado en el apartado 3 (distribución del tejido adiposo), puede ser visceral, central, abdominal o andrógena, y periférica o ginoide.

Etiológica

Primaria

Secundaria

Obesidades de origen neuroendocrino

Obesidad hipotalámica: Es un síndrome raro en humanos, y suele ser producido por traumas, tumores, enfermedades inflamatorias o aumento de la presión intracraneal con un "pseudo tumor cerebri" que produce presión sobre el hipotálamo ventromedial. Los síntomas que acompañan a este síndrome pueden estar relacionados con cambios en la presión intracraneal incluyendo dolor de cabeza, disminución en la visión debido al papiledema y vómitos; las manifestaciones endocrinas son también clásicas en este síndrome, incluyendo alteraciones en la función reproductora, con amenorrea o impotencia, diabetes insípidus e insuficiencia adrenal o tiroidea. Por último, un grupo de síntomas neurológicos y psicológicos tales como convulsiones, somnolencia, coma, e hipotermia o hipertermia. El tratamiento de este síndrome se basa en abordaje terapéutico de la enfermedad base así como apropiado soporte endocrino.

Síndrome de Cushing: Es la patología endocrina que más se asocia a la obesidad, e incluye además de aumento de peso, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, hirsutismo, amenorrea, plétora y la característica facies conocida como cara en luna llena. El patrón del aumento de peso en este síndrome es característico, produciéndose una acumulación de grasa troncular, en la fosa supraclavicular y sobre la región cervical posterior, dicha deposición de grasa no se produce ni en las piernas ni en los brazos, los cuales se mantienen relativamente delgados. Es importante resaltar que el desarrollo de la obesidad de este síndrome es mas patente en niños, ya que en esta edad el crecimiento linear se frena y la grasa se acumula de forma rápida. En niños obesos con hiperplasia adrenal, la extirpación quirúrgica de las glándulas adrenales conlleva a una vuelta al peso normal, por lo tanto, ya que esta obesidad es curable, su diagnóstico diferencial necesita especial atención, debido a que un eficaz tratamiento disminuirá los altos niveles de cortisol y redistribuirá la grasa corporal.

Hipotiroidismo: Estos pacientes ganan peso en relación al descenso en el metabolismo basal, que produce un enlentecimiento de gran cantidad de reacciones oxidativas y una disminución en la producción de calor. Debido a que la ganancia de peso no es muy llamativa, en raras ocasiones se llega a una obesidad marcada.

Síndrome del ovario poliquístico o síndrome de Stein Leventhal: El complejo de síntomas de estas pacientes consiste en una disminución o ausencia de menstruación, moderado hirsutismo y aumento de peso que suele desarrollarse en mujeres jóvenes poco tiempo después de la menarquia, al mismo tiempo, estas mujeres suelen ser infértiles y presentar una marcada resistencia a la insulina.

Pseudohipoparatiroidismo.

Hipogonadismo.

Hormona del crecimiento y prolactina: La hormona del crecimiento afecta a la cantidad de grasa corporal y a su distribución, su deficiencia está asociada con un aumento en la grasa corporal total, y la reposición de la hormona deficiente reduce de una forma significativa dicha grasa corporal total así como la visceral. Contrariamente ocurre tras la extirpación de adenomas secretores de hormona del crecimiento, en la que se produce una caída en los niveles de hormona del crecimiento y una disminución en la grasa corporal, especialmente a expensas de la visceral. En cuanto a la prolactina, ésta ha sido relacionada con la conducta alimentaria en mamíferos y aves, produciéndose una marcada hiperfagia en situaciones de hiperprolactinemia. Una alterada secreción de prolactina ha sido observada hasta en un 15 por ciento de los obesos.

Hiperinsulinismo: puede dar lugar a un incremento de peso y de grasa corporal, tanto en situaciones espontáneas, como en el insulinoma, como en situaciones de sobredosificación durante el tratamiento de la diabetes. Este efecto es producido directamente o a través de un incremento en el apetito.

Obesidades de origen yatrogénico

Medicamentos: Los cuales deben de tenerse en cuenta a la hora de la anamnesis. Estos fármacos son:

Fenotiazinas (clorpromazina)

Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)

Cipropeptadine (periactin)

Glucocorticoides

Progestágenos ( megestrol acetato)

Valproato

Litium

Insulina

Sulfonilureas

Cirugía hipotalámica: La cirugía realizada en la fosa posterior puede estar asociada con obesidad postquirúrgica si se produce daño en regiones críticas del área ventromedial.

Obesidades por disbalance energético

En la sociedad moderna en la que nos encontramos, la generación de aparatos que nos empujan a realizar un menor gasto energético influye positivamente en la tendencia hacia la obesidad. Recientes estudios han demostrado que la disminución del gasto energético es más importante que el incremento en la ingesta calórica como causa de obesidad. Al mismo tiempo estas observaciones de predicción de ganancia de peso en niños y adultos con una reducción en el gasto energético, nos indica la importancia de los cambios de patrones en la actividad física en los sistemas reguladores de almacén, distribución y utilización de calorías.

Obesidades de origen dietético

La composición de la dieta es otro factor etiológico en la obesidad, esto es especialmente prominente en animales de experimentación, pero también puede jugar un importante papel en el desarrollo de la obesidad humana. Cuando a los animales de experimentación como los roedores, independientemente de la cepa, se les hacen llevar a cabo una dieta alta en grasa, beber soluciones ricas en sacarosa o realizar un tipo de dieta característica de cafetería, la mayoría de los animales son incapaces de regular un balance energético adecuadamente e ingieren mas energía de la necesaria para un mantenimiento de peso dentro de los límites normales.

Alimentación en la infancia: Algunos autores apoyan la idea de que el tipo de alimentación durante los primeros meses de vida podría estar correlacionado con la tendencia a ganar peso de una manera más rápida. Diversos estudios han demostrado que infantes alimentados sólo con fórmula artificial son significativamente mas pesados de lo esperado para su edad al extrapolarse su peso sobre las tablas de peso y altura, mientras que los alimentados solamente con el pecho presentaron una ganancia de peso menor. Otro factor de importancia es la concentración calórica de las fórmulas artificiales, ya que a mayor concentración, el RN, además de beber menos presenta una mayor tendencia a ganar peso en los primeros 112 días de vida. No obstante aún no se ha llegado a un acuerdo general entre todos los investigadores sobre el impacto de las distintas formas de alimentación durante los primeros meses de vida en la mayor o menor tendencia a ganar peso en la posterior infancia.

Obesidad hiperfágica progresiva: Aparece en un pequeño grupo de personas en los que la obesidad comienza en la infancia y ganan peso de una manera progresiva y sin presentar momentos de enlentecimiento en su ganancia de peso, de manera que a los 30 años de edad pueden llegar a pesar mas de 150 Kg.

Frecuencia diaria de ingesta de alimentos y obesidad: Se ha observado clínicamente que los individuos obesos comen menos veces al día que los no obesos. Estudios realizados en personas de diferentes edades han demostrado una directa relación entre la obesidad y el número de ingestas diaria, de manera que aquellos individuos que realizaban dos copiosas comidas al día presentaban un mayor peso, pliegues cutáneos más gruesos, mayores niveles de colesterol, y una mayor frecuencia de intolerancia a la glucosa, cuando se comparaban con individuos que comían tres o mas veces al día y de forma mas liviana.

Ingesta de grasa y obesidad: De los numerosos estudios poblacionales realizados examinando la relación entre el desarrollo de la obesidad y la ingesta de grasa, muchos de ellos, pero no todos, han encontrado relación. Por otra parte, estudios de intervención han sugerido que la reducción de grasa en la dieta puede tener un modesto efecto en la reducción de peso. Otro interesante aspecto es que el aumento en la prevalencia de la obesidad en diferentes países es poco probable que sea debido al contenido graso de la dieta, ya que la grasa total en la dieta en estos momentos tiende a disminuir.

Sobrealimentación: La sobrealimentación voluntaria, i.e., la repetida ingestión de exceso energía de las necesidades energéticas diarias, se ha observado en diferentes situaciones. Cuando voluntarios sanos conscientemente se sobrealimentan para ganar peso, cuando acaba el estudio, todos ellos presentan, de forma invariable, perdida de exceso de peso. Esto contrasta con los luchadores japoneses de sumo, los cuales comen grandes cantidades de alimento dos veces al día por muchos años y con un horario de entrenamiento muy intenso. La grasa visceral que poseen estos luchadores es marcadamente baja para el peso total que poseen, pero cuando su carrera deportiva termina, raramente pierden peso y tienden a mantenerse pesados y con un incremento en el porcentaje de grasa y con una alta probabilidad de padecer diabetes.

Síndrome de alimentación nocturna: Este síndrome está presente en personas que ingieren de un 30 a un 50 por ciento de su ingesta energética diaria después de la cena y puede estar relacionado con alteraciones del sueño y ser un componente mas de la apnea del sueño cuando la somnolencia diurna y el despertar nocturno son comunes.

Bulimia: Se refiere a incontrolados episodios de ingesta que usualmente ocurren durante la noche. Responden muy bien a fármacos que modulan la liberación o recaptación de serotonina.

Factores ambientales y psicológico y obesidad

Factores socioeconómicos: Se ha demostrado en estudios realizados en diferentes países que la obesidad es más prevalente en personas pertenecientes a una clase socioeconómica y cultural baja, siendo más evidente en las mujeres. La importancia de los factores socioeconómicos se ha visto también en niños, donde se ha detectado que niños de primaria pertenecientes a clases más bajas la prevalencia de obesidad es más alta que entre los niños de la misma edad y perteneciente a una clase socioeconómica superior.

Factores étnicos: Existe una clara influencia de la etnicidad sobre la prevalencia de obesidad. Los hombres de raza negra son consistentemente menos obesos que los hombres de raza blanca, mientras que las mujeres de raza negra presentan una consistente y mayor prevalencia, para todas las edades, de obesidad, que las mujeres de raza blanca.

Factores psicológicos: Aunque estos factores en el desarrollo de la obesidad han sido ampliamente reconocidos, los intentos por definir un tipo de personalidad asociada a la obesidad, hasta este momento, no han dado frutos. En un extenso estudio realizado por Bruch, ella identifica tres diferentes tipos de obesidad; la primera es la llamada "obesidad reactiva", la cual resulta de un exceso en la ingesta de alimentos como una reacción a situaciones del medio ambiente. En un segundo tipo al que denomina "obesidad del desarrollo", los problemas emocionales son mínimos, y el último tipo la denomina "obesidad normal".

Restricción y desinhibición: La restricción alimentaria es un importante rasgo en muchas mujeres con peso normal, ya que indica que existe un "control cerebral" para controlar el deseo de ingerir alimentos. Por lo tanto es importante diferenciar entre comer debido al hambre y el debido a "desinhibición", lo cual es una pérdida de control sobre el deseo de ingesta de alimentos, situación que presentan la gran mayoría de las mujeres obesas.

Desorden estacional afectivo: Suele darse en individuos que viven por encima del paralelo 45, es una depresión que ocurre durante la estación de invierno y que puede ser tratado con exposición a la luz durante esta época. Estos individuos tienden a tener una fluctuación estacional en su peso corporal, que puede ser tratada eficazmente con moduladores de la liberación o recaptación de serotonina.

Causas genéticas de la obesidad

Existe un número de patologías de causa genética y de rara aparición que a menudo se asocian con síndromes dismórficos. Entre ellos se encuentran:

Síndrome de Prader-Willi.

Síndrome de Bardet-Biedl.

Síndrome de Alstrom-Hallgrem

Síndrome de Cohen

Síndrome de Carpenter.

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