OBESIDAD
Mortalidad y morbilidad
Obesidad y patologÍas asociadas
El incremento en la grasa corporal
está asociado a cambios en diferentes funciones fisiológicas, los cuales dependerán, en
cierta extensión, de la distribución regional del tejido adiposo. Así, una obesidad
generalizada dará lugar a alteraciones en el volumen total de sangre y de la función
cardíaca, mientras que una distribución de grasa alrededor de la caja torácica y en el
abdomen dará lugar a una restricción respiratoria que alterará la función
respiratoria. La grasa intra-abdominal, que caracteriza a la obesidad central, es un
importante factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión, resistencia insulínica
con elevadas concentraciones de insulina plasmática, así como de diabetes mellitus e
hiperlipemia. Además existe un número de enfermedades que se asocian con mayor
frecuencia con la obesidad y que deben de tenerse en consideración de una manera
sistemática en la realización de la historia clínica.
Síndrome metabólico
Este síndrome ha sido descrito como una combinación de
resistencia insulínica, dislipemia (elevada VLDL con una disminuida HDL), hipertensión y
obesidad central. La importancia de la obesidad como parte de este síndrome ha sido
demostrada en estudios epidemiológicos que muestran que la frecuencia de la obesidad de
distribución abdominal, demostrada por un elevado índice C/C, en el síndrome
metabólico es la misma que la presentada por la resistencia insulínica. De hecho, el
índice C/C mostró esta asociación independientemente de la obesidad (demostrada por un
elevado IMC), indicando que la distribución central de grasa es mas importante que la
masa corporal total.
El diagnóstico del síndrome metabólico puede estar basada
en la consideración de que la resistencia insulínica y la acumulación visceral de grasa
son componentes prevalentes del mismo y que la relación patogénica de estas dos
anomalias con algunas de las otras características del síndrome es importante. Por lo
tanto, la existencia de resistencia insulínica y la acumulación visceral de grasa son
requerimientos mínimos para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico. Así
mismo, y basado en diferentes estudios de prevalencia, también podemos decir con
razonable seguridad que uno o mas de los componentes del síndrome metabólico son
encontrados, en una mayoría de los casos, en personas de mediana edad y que viven en las
grandes urbes. Otros factores como la hiperuricemia, inactividad física,
hiperandrogenicidad en la mujer, deficiencia de GH y tabaquismo podrían ser considerados
parte del síndrome metabólico.
¿Es necesaria la obesidad para la expresión del síndrome
metabólico?. Si consideramos que la obesidad es definida como un aumento en la masa total
de los triglicéridos del tejido adiposo, ésta no tiene porqué estar necesariamente
asociada con un aumento de los depósitos grasos viscerales, de hecho la masa grasa
visceral puede variar de forma significativa sin cambiar dramáticamente la grasa corporal
total o el IMC. En diversos estudios caso-control realizados, donde la masa visceral fue
medida por Tomografía Computerizada (TC), se vió de una manera clara que la correlación
entre resistencia insulínica, dislipemia, intolerancia a la glucosa e hipertensión, por
una parte, y los diferentes compartimentos de grasa corporal, por otra, fue
significantemente mayor para la grasa visceral. Además, cuando se estudió la relación
de las anormalidades endocrinas asociadas con el síndrome metabólico con los diferentes
compartimentos de grasa corporal, también se observó una correlación más fuerte con la
grasa visceral que con la grasa total corporal. Estos datos muestran claramente que la
masa grasa visceral central presenta una mayor asociación con el síndrome metabólico
que la grasa corporal total, aunque ésta última, lógicamente, añadirá riesgos
adicionales. El importante mensaje de este análisis es que el clínico debe de estar
preparado para diagnosticar el síndrome metabólico sin que la obesidad, en términos
comunes o normales, esté presente.
Las pruebas diagnósticas mas exactas para la medición de la
grasa visceral son la TC y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM), las cuales, debido a
que son pruebas laboriosas y de alto coste, no son asequibles fácilmente. La alternativa
para la medición de la grasa visceral en el manejo diagnóstico del síndrome metabólico
es el índice C/C. Para comprender lo que mide el índice C/C es conveniente considerar
por separado los dos componentes de esta compleja relación. Primero, la circunferencia de
la cintura consiste en una capa de tejido subcutáneo, músculos, vísceras y el contenido
intestinal existente al nivel al que se realiza la medición, por lo tanto esta medición
de la cintura nos da una estimación razonablemente buena del contenido de grasa visceral
en adultos, cosa que no ocurre en jóvenes.
En cuanto a la circunferencia de la cadera, ésta contiene
principalmente un marco esquelético y músculos de la región glútea, lo que significa
la inclusión de un elevado número de músculos en esta medida. Como es sabido, la masa y
la función muscular es de gran importancia para la sensibilidad insulínica sistémica.
Ya que la resistencia insulínica es un constante acompañante estadístico de un elevado
índice C/C, es razonable pensar que un alto índice C/C, debida a una atrofia gluteal o
muscular generalizada, puede ser un indicador de la resistencia muscular a la insulina.
Esta asunción está basada en las alteraciones endocrinas halladas en el síndrome
metabólico, las cuales afectan de forma importante a la estructura y masa muscular así
como a la sensibilidad insulínica. Por lo tanto la medición de esta circunferencia
podría darnos información de estas alteraciones endocrinas (i.e. elevada secreción de
cortisol, e inhibida secreción de hormonas sexuales esteroideas y del crecimiento).
Diferentes situaciones nos prueban la observación realizada
en el párrafo anterior. Una de ellas es el Síndrome de Cushing, donde se produce una
atrofia muscular característica, y otra son los alcohólicos, que como es de sobra
conocido, presentan una elevada secreción de cortisol y un descenso en las hormonas
sexuales esteroideas. En ambos casos, tanto el agrandamiento de la masa grasa visceral
como una relativa atrofia muscular gluteal dan lugar a un elevado índice C/C. El
hipogonadismo presentado por los pacientes varones con síndrome metabólico será seguido
de una relativa atrofia muscular, de manera que cuando son tratados con testosterona se
restaura tanto la estructura y masa muscular como la sensibilidad a la insulina. Las
mismas observaciones se han producido con la deficiencia de hormona del crecimiento,
también deficiente en el síndrome metabólico.
Por lo tanto es concebible que la circunferencia de la cadera
provea información sobre el estado de las hormonas que regulan la masa y la estructura
muscular así como la sensibilidad insulínica. Las alteraciones endocrinas del síndrome
metabólico puede también causar una redistribución de los depósitos de grasa hacía la
región visceral. Por lo tanto, el índice C/C bien podría ser un indicador de la
resistencia insulínica y de la acumulación de grasa visceral. Esto podría explicar la
estrecha asociación entre el índice C/C y la resistencia insulínica y el poder del
índice C/C para predecir la enfermedad.
Un aspecto de gran importancia es el papel jugado por el eje
hipotalámico-hipofisiario en la génesis de las alteraciones endocrinas observadas en el
síndrome metabólico. Existe una incrementada sensibilidad del eje
hipotalámico-hipofisiario con elevadas secreciones de ACTH y cortisol. La
hiperandrogenicidad es carácteristicas de las mujeres con este síndrome, probablemente
como consecuencia de la hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisiario, hiperactividad
que secundariamente inhibirá la actividad en el eje pituitario-gonadal, dando lugar a una
disminución tanto en las hormonas sexuales esteroideas, i.e. la testosterona libre en el
hombre y la progesterona en la mujer, como en la hormona del crecimiento (GH).
Estas alteraciones endocrinas van a tener una serie de
consecuencias. Observaciones clínicas y estudios fisiológicos y moleculares han
demostrado que la combinación de las alteraciones endocrinas presentadas en el síndrome
metabólico van a dar lugar a una redistribución de la grasa corporal hacia los
depósitos viscerales. En efecto, un adecuado balance entre las hormonas inductoras de
almacenamiento lipídico (cortisol e insulina), y las movilizadoras de lípidos (hormonas
sexuales esteroideas y GH), va a regular la masa neta de la grasa visceral. En el
síndrome metabólico se produce un aumento de cortisol e insulina que a su vez producirá
un aumento en la grasa visceral, aumento que será aún mas exacerbado si, como en el caso
de los hombres, la testosterona libre y los niveles de GH están disminuidos, ya que no
antagonizarán el efecto del cortisol y la insulina. De la misma manera, el aumento de
cortisol y la disminución de testosterona darán lugar a la aparición de resistencia
insulínica.
Merece atención especial la relación entre la obesidad y la
hipertensión arterial. Otra vez, la existencia de hiperinsulinismo-insulinresistencia
puede ser responsable de la aparición de alteraciones como: 1) Incremento en la
retención de sodio, 2) aumento de la actividad simpática y 3) alteraciones en el
transporte de cationes de membrana. Estos tres eventos son capaces de generar
hipertensión arterial, tanto actuando en conjunto como por separado.
Obesidad y diabetes
La obesidad, de rara presencia en la diabetes tipo 1, es
extremadamente común en la diabetes tipo 2, de hecho aproximadamente el 90 por ciento de
los diabéticos tipo 2 son obesos. Estudios recientes realizados en ciertas poblaciones
demuestran que la probabilidad de desarrollar diabetes se incrementa de una manera
escalonada con el aumento de la grasa corporal, del mismo modo estudios prospectivos
realizados en diferentes países han mostrado que el incremento de peso conlleva un
incremento en el riesgo de padecer diabetes. En uno de ellos, en el que se siguieron
114.824 mujeres durante 14 años (Nurse Cohort Study), se encontró que el riesgo de
padecer diabetes aumenta al aumentar el IMC.
La influencia de la distribución de la grasa corporal en el
desarrollo de diabetes tipo 2, dislipemias y otros factores de riesgo cardiovasculares, ha
sido demostrada ampliamente en diferentes estudios tanto de prevalencia como prospectivos.
Aunque la distribución de la grasa corporal puede ser medida por tres métodos; 1)
índice C/C, 2) la relación entre el pliegue subcutáneo subescapular y el pliegue
subcutáneo en el tríceps (SSF/TSF), y 3) la relación entre la circunferencia de la
cintura con la circunferencia del muslo, el método mas utilizado y extendido es el
índice C/C, dicho índice, como se comentó anteriormente, predice de forma bastante
aguda e independiente el desarrollo de la diabetes tipo 2. El incremento de grasa en área
abdominal del cuerpo está acompañado por un progresivo incremento en la glucosa y en la
respuesta insulínica a una sobrecarga oral de glucosa, con una correlación positiva
entre el incremento de la obesidad central y la resistencia insulínica. La liberación
post- hepática de insulina está incrementada en la obesidad central, dando lugar a un
mayor e importante aumento en la concentración periférica de insulina, que a su vez
dará lugar a una resistencia periférica a la insulina.
La resistencia insulínica, per sé, juega un papel
primordial en el desarrollo de la diabetes tipo 2, pero si añadimos la obesidad a la
diabetes mellitus, la severidad de la resistencia insulínica aumenta. El umbral para el
desarrollo de la resistencia insulínica es del 120 por ciento del peso corporal ideal, y
la máxima alteración en la captación de glucosa en individuos no diabéticos es
alcanzada cuando la masa de grasa corporal alcanza aproximadamente el 30 por ciento, i.e.
mas allá de este punto de grasa corporal no habrá una disminución aún mayor de la
sensibilidad a la insulina. En la obesidad, la resistencia a la insulina se observa en
todos los principales tejidos involucrados en la homeostasis de la glucosa, como son el
hepático, el muscular y el graso. Las bases celulares y moleculares de la insulín
resitencia en la obesidad probablemente sea multifactorial, aunque en este momento se han
identificado algunas anomalías celulares, como son la disminución en el número y
función de los receptores de la insulina, y defectos a nivel "postreceptor" que
puede dar lugar a un desacoplamiento del receptor ocupado por la insulina y por lo tanto a
que no se lleven a cabo las señales celulares necesarias para la captación de glucosa.
Un defecto en el transporte de glucosa hacia el interior de
la célula estimulado por la insulina puede ser debido tanto a un defecto en el número de
transportadores de glucosa GLUT 4 en el adipocito, como a una disminución de la función
de este tipo de transportadores en el músculo. Los GLUT 4 son transportadores de glucosa
que en respuesta a la insulina se movilizan desde el interior de la célula a la membrana
plasmática, donde captarán la glucosa extracelular y la introducirán dentro de la
célula. Una vez que la glucosa entra en la célula, la resistencia se manifiesta por una
incapacidad de la célula de almacenar la glucosa como glucógeno, esta alterada síntesis
de glucógeno puede ser debida a una reducción en la enzima glucógeno sintetasa. En
hígado, la insulín resistencia se manifiesta por una incrementada producción de
glucosa, defecto que es observado incluso en niños que desarrollan obesidad.
El aumento en la degradación de los lípidos (lipólisis)
producirá un concomitante aumento en la liberación de ácidos grasos libres (AGL), los
cuales actuarán en detrimento sobre la captación de insulina por el hígado, lo que a su
vez incrementará la gluconeogénesis (degradación de amino ácidos y su conversión a
glucosa), y por lo tanto la producción de glucosa hepática, además de la dislipemia
sistémica. El aumento de los AGL inhibirá también la utilización de glucosa por el
músculo (efecto de Randle). Estos hechos favorecen la idea de que el incremento en los
niveles de AGL es un posible mediador de la resistencia insulínica, al mismo tiempo, y ya
que los adipocitos abdominales son mas lipoliticamente activos que los subcutáneos, los
AGL pueden ser un eslabón entre la grasa intraabdominal y la resistencia insulínica.
Estos factores contribuyen a que prevalezca una
hiperinsulinemia sistémica, a una disminución de la sensibilidad por la insulina por los
adipocitos y el tejido muscular esquelético y a una reducida captación de glucosa por
parte de los mismos. Al principio del proceso el páncreas reacciona de una manera
compensatoria aumentando la secreción de insulina, pero tras un periodo de tiempo la
célula pancreática falla, disminuyendo la producción de insulina que dará lugar a un
aumento de los niveles de glucosa en sangre y a la aparición de diabetes tipo 2.
En las fases iniciales de este proceso, el páncreas puede
responder manteniendo un estado compensatorio de hiperinsulinemia y previniendo, por lo
tanto, una patente descompensación de la tolerancia a la glucosa, lo cual se refleja en
un resultado de normalidad a la sobrecarga oral de glucosa en estos pacientes durante este
estadío. Con el continuo incremento de las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos
libres, el paciente que en estos momentos presenta una resistencia a la insulina debida a
la insensibilización de los receptores para la insulina antes comentados, no puede
continuar con el mantenimiento del estado de hiperinsulinemia, y por lo tanto, produciendo
la hiperglucemia. Tanto la hiperinsulinemia como la resistencia insulínica están
significantemente correlacionadas a un estado dislipoproteinémico que contribuye a las
alteraciones características del perfil lipídico asociadas a la obesidad como son:
elevadas concentraciones plasmáticas de triglicéridos, reducción en los valores
plasmáticos de HDL-colesterol (lipoproteínas de alta densidad), elevación marginal de
las concentraciones de colesterol total y de LDL-colesterol (lipoproteínas de baja
densidad), y un incrementado número de transportadores de lipoproteínas apo B.
Estudios poblacionales prospectivos confirman una estrecha
relación entre la grasa corporal y la diabetes tipo 2, como se mostró en el Nurse Cohort
Study donde se confirmó al IMC como un valor eficaz y válido para predecir el riesgo de
padecer diabetes una vez ajustado por la edad, ya que el riesgo de padecer diabetes en las
mujeres estudiadas fue de cinco veces mayor para aquellas que presentaban valores de IMC
mayor de 25, de veintiocho veces mayor para aquellas con un IMC mayor de 30, y de noventa
y tres veces mayor para aquellas con un IMC de 35 o mayor, cuando eran comparadas con
aquellas que presentaban un IMC menor de 21. También se observó que las mujeres que
ganaron un peso de 8 a 10.9 Kg. durante los 14 años que duró el estudio, aumentaban en
un 2,7 el riesgo de padecer diabetes cuando se comparaban con aquellas que mantenían el
peso estable. De forma similar, el riesgo para padecer diabetes en hombres también
aumenta para todos aquellos con valores de IMC iguales o mayores de 24. En efecto, al
compararse con hombres con IMC menor de 21, el riesgo de padecer diabetes, ajustado por la
edad, es 2,2 mayor cuando los valores de IMC se encuentran entre 25 y 26,9, para los que
presentan un IMC entre 29 y 30, el riesgo incrementa en 6,7 veces, y en 42 veces para
aquellos hombres con un IMC de 35 o mayor.
Como comentamos anteriormente, la distribución del tejido
graso en el cuerpo está también asociada de forma independiente con el riesgo de
diabetes, como lo demuestra el hecho de que una circunferencia de cintura de mas de 102 cm
incrementa el riesgo de diabetes en 3,5 veces incluso después de haber controlado para el
IMC. Por otra parte, y como ya ha sido comentado, existe una alta correlación entre
niveles severos de insulín resistencia y un incrementado índice C/C.
Función cardiovascular y obesidad
Los efectos de la obesidad sobre la función normal del
sistema cardiovascular son predecibles. Como resultado de una expansión en la MLG y de la
alta demanda oxidativa de la actividad metabólica del tejido adiposo, el consumo total de
oxigeno en la obesidad está incrementado, lo cual está acompañado de un incremento
absoluto en el gasto cardiaco. El volumen total de sangre aumenta en proporción al peso
corporal, incremento que va a contribuir a un aumento en la precarga del ventrículo
izquierdo y a un incremento en el gasto cardiaco en reposo. Esta incrementada demanda en
el gasto cardiaco se compensa mediante un aumento en el volumen de salida de sangre en
cada latido (fracción de eyección) sin que exista un cambio en la frecuencia cardiaca.
El incremento en la fracción de eyección relacionado con la
obesidad resulta de un incremento en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo. La
expansión del volumen junto con el incremento del gasto cardiaco producirán cambios
estructurales en el corazón, como es una dilatación del ventrículo izquierdo que a su
vez producirá un stress en la pared ventricular. Como la dilatación ventricular está
acompañada por hipertrofia miocárdica, la relación entre el radio de la cavidad
ventricular y el espesor de la pared se mantiene, resultando en una hipertrofia
excéntrica. Diversos estudios han demostrado que la masa del ventrículo izquierdo
incrementa en proporción directa al aumento del IMC o grado de sobrepeso, así como una
disminución de peso conlleva una disminución en la masa ventricular.
La presión sanguínea es una función del gasto cardiaco y
de la resistencia vascular sistémica (la resistencia vascular contra la cual la sangre es
bombeada), de manera que un elevado gasto cardiaco es común con una moderada obesidad,
aunque no todos los paciente obesos son hipertensos. No obstante, en aquellos pacientes
donde la resistencia sistémica está elevada, la combinación de hipertensión y obesidad
resultan en un incremento de la pared ventricular desproporcionado para el radio de la
cámara ventricular, lo cual, con el tiempo, dará lugar a una hipertrofia concéntrica.
La adaptación cardiovascular al incrementado volumen
intravascular de la obesidad puede no restaurar completamente la función hemodinámica
normal del corazón. Cuando el ventrículo no puede adaptarse mas al volumen de la
sobrecarga se produce una marcada disfunción sistólica, ya que la dilatación con
aumento del radio del ventrículo izquierdo hace que la contractilidad ventricular
disminuya. Es importante tener encuenta que a pesar de la elevación compensatoria
producida en el gasto cardiaco, se ha demostrado que los individuos obesos muestran una
disminución en la contractilidad miocárdica proporcional al exceso de peso, por lo tanto
con una hipertrofia en el ventrículo izquierdo, una reducida compliance ventricular
altera la habilidad de la cámara ventricular para acomodar un incrementado volumen
durante la diástole lo que resultará en una disfunción diastólica, y una combinación
de disfunción diastólica y sistólica progresa a un a fallo cardiaco clínicamente
significante. Como se observó en el Framingham Heart Study, el peso corporal,
independientemente de los clásicos factores de riesgo cardiovascular, está directamente
relacionado con el desarrollo de fallo cardiaco congestivo.
La presencia de hipertrofia ventricular izquierda, además de
su relación con el fallo cardíaco congestivo, está asociada con un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad debido a enfermedades coronarias y a muerte súbita, así como a
la aparición de anormales ritmos cardiacos (arritmias). En el Nurse Cohort Study el
riesgo de padecer enfermedad coronaria incrementó dos veces para la mujeres con un IMC
entre 25 y 28,9, y un aumento de 3,6 veces para aquellas con un IMC mayor de 29,
comparadas con aquellas poseedoras de un IMC menor de 21. En el estudio de Framingham, la
incidencia de enfermedad coronaria durante 26 años en mujeres y hombres se relacionó
proporcionalmente al exceso de peso, ya que se observó que la incidencia de enfermedad
coronaria incrementaba en un 2,4 en mujeres obesas y en un 2,0 en hombres obesos menores
de 50 años. La independencia como factor de riesgo de enfermedad coronaria atribuida a la
obesidad en un análisis multivariado, puede reflejar otros importantes mediadores como
son la grasa corporal central, una alterada homeostasis, hiperinsulinemia o apnea del
sueño.
Como se ha comentado anteriormente es un hecho frecuentemente
comprobado la aparición de alteraciones en los lípidos y lipoproteínas plasmáticas en
los sujetos obesos, anomalías que se relacionan con el patrón de distribución de la
grasa. La lipoproteín lipasa (LPL) y la lipasa hepática (LPH) juegan un importante papel
en el metabolismo de las proteínas. En los obesos con predominio central de grasa, es
frecuente la aparición de elevados niveles de triglicéridos plasmáticos, la cual está
relacionada con una deficiencia en el catabolismo de la VLDL, debido a una disminucíón
en la actividad de la LPL, así como a un aumento en la producción hepática de aquellas.
El hiperinsulinismo e insulinresistencia que presentan estos sujetos también es
responsable del aumento de las VLDL. La alteración en la composición de las
lipoproteínas consiste en que las VLDL se encuentran enrriquecidas con apoproteína B, lo
cual hacen que estén dotadas de mayor poder aterogénico, al igual que ocurre con las
LDL. La disminución en la actividad de la LPL junto con un aumento de la actividad de la
LPH, van ha producir una disminución de las HDL. La capacidad aterogénica de estas
anormalidades lipídicas, las cuales revierten con una disminución en el peso corporal,
es marcada, y por lo tanto el papel que juegan estas alteraciones en el infarto de
miocardio debido a arteriosclerosis en la obesidad en crucial.
Obesidad y función pulmonar
Las anormalidades en la función pulmonar en las personas
obesas abarcan desde alteraciones cuantitativas en los test pulmonares sin mayor
significación clínica hasta alteraciones lo suficientemente importantes para producir
sintomatología severa. En la obesidad severa la disfunción pulmonar es importante,
especialmente en posición supina, debido a la acumulación de grasa subcutánea, la
mecánica de la pared torácica está alterada, con una reducida complianza, una alterada
función de la musculatura respiratoria y un incrementado trabajo para respirar. Es por
ello que los individuos obesos respiran de forma rápida y superficial, la capacidad
residual funcional y el volumen de reserva expiratorio están bajos, y el flujo
expiratorio máximo está disminuido en los hombres obesos (no en mujeres) incluso si
nunca han sido fumadores.
La ventilación en estos individuos tiene lugar
predominantemente en los lóbulos superiores, mientras que la perfusión tiene lugar
primariamente en los segmentos inferiores, resultando en un desajuste entre la
ventilación y la perfusión e hipoxemia. Los obesos seriamente severos tienen también el
riesgo de hipoventilación, lo cual se define como una elevada PCO2. Aunque la hipoxemia
puede ocurrir en una obesidad simple, la combinación de hipoxemia y retención de
dióxido de carbono justifica la diagnósis del síndrome obesidad-hipoventilación
(síndrome de Pickwickian). La causa de esta hipoventilación está en una disminuida
respuesta ventilatoria tanto a la hipoxia como a la hipercapnia, aunque factores
mecánicos y la debilidad de la musculatura respiratoria juegan, sin duda, un importante
papel.
La apnea obstructiva del sueño es un síndrome caracterizado
por la producción durante el sueño de ronquidos altamente sonoros, episodios de
obstrucción tanto parciales como completos de las vías aéreas superiores, y la
consecuente fragmentación del sueño que dará lugar a la somnolencia diurna. Durante la
fase del sueño de movimiento rápido de los ojos (REM), se produce una disminución en el
tono de la musculatura voluntaria con una reducción en la saturación de oxígeno
arterial y una elevación en el dióxido de carbono, cambios que afectan a todas las
personas, pero de una forma mas marcada en los individuos obesos. La respiración
irregular y los episodios apnéicos ocasionales a menudo ocurren en personas no obesas
durante la fase REM del sueño, pero la obesidad, debido a su influencia sobre el sistema
respiratorio anteriormente comentada, hace que aumente la frecuencia de estos episodios
apnéicos pudiendo resultar en una severa hipoxia con resultado de arritmias. En estudios
realizados tanto en mujeres como en hombres se ha demostrado que la obstrucción ocurre a
nivel de la laringe y está asociada con la pérdida del tono muscular de los músculos
controladores de los movimientos de la lengua; la relajación del músculo genioglossus
hace que la base de la lengua caiga hacia atrás apoyándose sobre la pared posterior
faríngea que ocluirá la faringe lo que dará lugar a una cesación temporal de la
respiración (apnea) y a un asociada y transitoria caída en la concentración de
saturación de oxigeno arterial (hipoxia). No es extraño observar valores bajos de
saturación de oxigeno durante la fase del sueño REM en algunos hombres obesos que
durante el día presentan una concentración de gases arteriales normales.
La apnea del sueño es común en los pacientes obesos con
hipoventilación alveolar. La apnea de este síndrome puede ser central (no se producen
movimientos respiratorios), obstructiva (se producen movimientos respiratorios pero no hay
flujo de aire), o mixta (ausencia inicial de actividad de la musculatura respiratoria
seguida por una inefectiva actividad). De las tres formas, la obstructiva sea
probablemente la mas común en la obesidad y puede llegar a necesitar traqueostomia. En
los pacientes obesos en los que la apnea es de tipo obstructiva, la primera línea de
tratamiento es la pérdida de peso, dormir en posición lateral y evitar sedantes y
alcohol. La apnea central puede responder a la terapia con medroxiprogesterona, incluso si
la apnea obstructiva también está presente el tratamiento con medroxiprogesterona puede
estár indicado, ya que un elemento de la hipoventilación primaria puede coexistir con
predominante obstrución. El tratamiento con presión positiva contínua de aire es
frecuentemente efectivo. Es importante reconocer los problemas respiratorios relacionados
con la obesidad y en especial con el síndrome de apnea obstructiva del sueño, ya que
varios recientes estudios han demostrado un incremento en el riesgo de infarto de
miocardio y de accidente vascular cerebral en apnea del sueño, así como que el roncar es
un importante factor de riesgo de accidentes vasculares cerebrales relacionados con el
sueño, y los síntomas de apnea del sueño incrementa el riesgo de infarto cerebral.
La hipertensión pulmonar, policitemia y el cor pulmonale
pueden resultar de disfunciones pulmonares combinadas. Las personas con obesidad mórbida
y alteración en la función pulmonar están en riesgo durante la anestesia y pueden morir
de forma repentina durante una cirugía o el período inmediato postoperatorio.
Obesidad y litiasis biliar
La litiasis biliar es una patología más común en obesos
que en no obesos, efectivamente, en personas con un 50 por ciento por encima del peso
ideal la incidencia de litiasis biliar sintomática está aumentada seis veces. Debido a
una aumentada secreción biliar de colesterol en las personas obesas, la bilis es
supersaturada, saturación que aumentará en estado de ayunas debido a que la
concentración de fosfolípidos solubilizantes cae mientras que la producción de
colesterol se mantiene alta, al mismo tiempo la vesícula biliar en las personas obesas
presentan una motilidad alterada. Paradójicamente, la reducción de peso, tanto a través
de manipulación dietética como a través de cirugía bariatrica, también predispone a
la formación de piedras en la vesícula biliar. Por ello, la administración de ácido
ursodeoxicólico (UDCA), que además de prolongar el tiempo de nucleación de los
cristales de colesterol, decrece la concentración de colesterol y fosfolípidos en la
fase vesicular, es la única terapia médica segura y efectiva para la litiasis biliar
durante el periodo de reducción de peso.
Obesidad, osteoartritis y gota
La obesidad es el factor de riesgo prevenible más importante
para el desarrollo de osteoartritis. Todos los estudios realizados han desprendido datos
que muestran claramente que la relación entre obesidad y osteoartritis es más fuerte en
las mujeres, afectando sobre todo a las rodillas. La obesidad afecta de diferentes formas
al metabolismo del urato, por una parte decrece su aclaramiento, y por otra aumenta su
producción, dando lugar a la aparición de hiperuricemia y gota. En cuanto al manejo
dietético de estas dos patologías, se puede afirmar que la reducción de peso y su
mantenimiento puede jugar un importante papel en la formación de osteoartritis, al igual
que existen evidencias que apoyan que la reducción de peso disminuye los síntomas
musculoesqueléticos. No obstante, si la pérdida de peso afecta o no a la progresión de
la osteoartritis no está aún clara. En cuanto a la disminución de las concentraciones
de urato en suero debido a la disminución de peso, éstas son modestas.
Obesidad y función endocrina
La obesidad está caracterizada por la presencia de
anormalidades en el sistema endocrino, anormalidades que pueden ser importantes en la
patogénesis de la obesidad, o sencillamente secundarios a la misma y por lo tanto
reversibles tras el tratamiento de la obesidad. Es importante tener en cuenta que las
dietas y los fármacos utilizados para la reducción de peso también pueden influenciar
el sistema endocrino.
Insulina y Péptido-C
La hiperinsulinemia, tanto basal como tras una sobrecarga de
glucosa, es común en la obesidad, especialmente si ésta es de carácter central o
abdominal. Esta hiperinsulinemia es primariamente producida por una aumentada secreción
pancreática de insulina debida a la resistencia insulínica característica de la
obesidad. Otra causa del desarrollo de la hiperinsulinemiaésta sería una anormal
retroalimentación negativa de la insulina sobre su propia secreción, pero esta teoría
podría reflejar sólo unos niveles de comienzo de insulina altos en los obesos, ya que el
porcentaje de decrecimiento en el péptido-C (marcador de secreción endógena de
insulina) tras una infusión de insulina es similar tanto en obesos como en delgados. En
cuanto a la existencia de una disminución en el aclaramiento hepático de insulina en la
obesidad está todavía por confirmar, al mismo tiempo existen evidencias de que la
escisión de insulina está aumentada en el tejido adiposo blanco de los obesos.
Glucagón
Cuando la hormona catabólica glucagón es administrada
exógenamente, se produce un aumento en plasma de los ácidos grasos libres y del
b-hidroxibutirato en sujetos normopesos, mientras que en obesos existe una resistencia a
esta acción catabólica del glucagón, probablemente relacionado con el estado de
hiperinsulinismo presente en la obesidad. En los pacientes obesos, los niveles basales de
glucagón pueden estar normales o elevados, así mismo y tras una estimulación con
arginina, también se han observado niveles de glucagón normales, elevados o sin cambios.
La respuesta a la supresión de glucagón tras una sobrecarga de glucosa es también
diferente, en pacientes obesos con insulinresistencia, la supresión es dependiente del
grado de sensibilidad a la insulina, mientras que en pacientes obesos con intolerancia a
la glucosa, la respuesta supresora es normal.
Tiroides
Básicamente las hormonas tiroideas son normales en la
obesidad, y aunque algunas personas pueden tener un aumento en la T3, esto probablemente
sea debido a un incrementado consumo de carbohidratos. La respuesta de la TSH a la TRH es
también normal en los sujetos obesos. Tampoco se ha demostrado la existencia de
resistencia a la hormona tiroidéa pero pudiera haber un cierto grado de pérdida de
receptores celulares para la T4.
Paratiroides
Los valores de PTH están aumentados en la obesidad, así
como el AMP-cíclico urinario y la 1,25 dihidroxivitamina D, pero con normalidad del Ca
sérico e iónico. Las causas de este hiperperatiroidismo secundario aún no están
claras.
Hipotálamo y glándula pituitaria
Existe una disminución en la secreción de la hormona del
crecimiento (GH), tanto de la basal como de la intergrada. La respuesta a distintos
estímulos fisiológicos como farmacológicos está alterada. Aunque los valores de IGF1
son normales, los niveles de globulina 1 fijadora de IGF1 están disminuidos debido a la
hiperinsulinemia. La alteración de la secreción de GH se debe a un defecto hipotalámico
debido a que la célula somatrotopa retiene una gran capacidad secretora en respuesta a
ciertos estímulos como GHRP-6. Los niveles así como la regulación de gonadotropinas y
tirotropinas están intacto.
Prolactina
No se producen alteraciones en su secreción basal pero sí
presenta una menor respuestas antes algunos estímulos farmacológicos (sulpiride,
insulina, betabloqueantes, etc).
Glándula adrenal
A pesar de la existencia de un metabolismo del cortisol
aumentado, los valores de cortisol, cortisol libre urinario y los ritmos circadianos son
habitualmente normales en obesos. Las aparentes elevaciones de los metabolitos urinarios,
y sus aclaramientos son normales si son referidos a la eliminación de creatinina. Los
niveles de dehidroepiandrosterona son normales en la obesidad humana. En cuanto a la
catecolaminas, los niveles basales de concentraciones de norepinefrina son normales,
decreciendo apropiadamente con una disminución en la ingesta calórica y aumentados
cuando se está de pié. La liberación de epinefrina en respuesta a un ejercicio
isométrico está disminuida en las mujeres obesas, pero no en los hombres obesos, así
mismo la respuesta termogénica a la infusión de norepinefrina está disminuida.
Testiculares
Los niveles de la globulina fijadora de testoterona están
disminuidos, y el porcentaje de testosterona libre está proporcionalmente aumentado
resultando en valores normales de testosterona libre en la mayoría de los individuos
obesos. En obesos morbidos es posible encontrar niveles de testosterona libre disminuidos.
En estos individuos, además, el incremento compensatorio en la secreción de
gonadotropinas no se produce, sugiriendo un estado leve de hipogonadismo
hipogonadotrópico. Debido a una conversión extraglandular de los precursores de
andrógenos a estrógenos, en los hombres obesos los niveles de estradiol y estrona están
elevados así como la producción de estrógenos. Esta elevación de estrógenos suele ser
clínicamente silente, por lo que la ginecomastia, impotencia y femenización son raras.
Ováricas
La mujer obesa tiene una mayor incidencia de alteraciones
menstruales (amenorreas, disminución de la fertilidad, ciclos anovulatorios, menarquias
tempranas, menopausias tardías) e hirsutismo, y el perfil endocrino es diferente en
mujeres con una obesidad central que en aquellas con obesidad periférica. Las mujeres con
obesidad central poseen un aumento en la producción de testosterona, y una disminución
en la globulina fijadora de testosterona. Esta constelación de cambios endocrinos es la
causa de la amenorrea vista con frecuencia en las mujeres con obesidad mórbida. El hiper-
androgenismo puede ser la causa de la distribución central
de la grasa. El exeso de andrógenos y la amenorrea desaparecerán con la pérdida de
peso. Los niveles de estradiol libre y total están aumentados en aquellas con obesidad
central, mientras que en aquellas con obesidad periférica no lo están. Debido a que la
mayoría de la estrona proviene de la aromatización de los andrógenos en la grasa
periférica, la producción de estrona es mayor en las mujeres con obesidad periférica,
lo que es de gran importancia resaltar ya que una continuada sobreproducción de
estrógenos en los tejidos periféricos puede ser importante en la mujeres obesas
menopáusicas, ya que podría dar lugar a alteraciones en el sangrado y a desarrollo de
cáncer uterino
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