Enfermedades tiroideas

Anatomía y fisiología

Recuerdo anatómico

El tiroides es la mayor glándula endocrina en el humano, con un peso aproximado en el adulto de 20 gr. Está situada en la región cervical anterior del cuello, por delante y algo caudal al cartilago tiroideo laringeo, y está constituida macroscópicamente por dos lóbulos tiroideos, unidos por una región central llamada itsmo, situada generalmente por delante del segundo o tercer anillo traqueal.

Es una estructura endodérmica, derivada de la base de la lengua, desde donde migra en la vida embrionaria a su posición definitiva, pudiendo en ocasiones persistir esta unión en la vida adulta si no desaparece el llamado conducto tirogloso. El llamado tercer lóbulo o lóbulo piramidal constituye un resto de conducto tirogloso que prolonga hacia arriba el itsmo tiroideo uniendo ambos lóbulos tiroideos.

El tiroides presenta unas relaciones anatómicas muy directas con las glándulas paratiroides, situadas generalmente en la cara posterior de los lóbulos tiroideos; y con los nervios recurrentes, procedentes del vago. El nervio recurrente derecho nace del vago cuando éste cruza la arteria subclavia, pasando por detrás de dicha arteria y ascendiendo a 1-2 cm de la traquea junto al tiroides hasta penetrar en la laringe posterior a través de la articulación cricotiroidea. El nervio recurrente izquierdo nace del vago cuando éste cruza el cayado aórtico, pasando por detrás del mismo y ascendiendo a 1-2 cm de la traquea junto al tiroides hasta penetrar en los músculos laríngeos.

La vascularización tiroidea incluye cuatro arterias principales, dos arterias tiroideas superiores que proceden de las carótidas externas, y dos arterias tiroideas inferiores que proceden de la subclavia. Se trata de una glándula muy vascularizada, aumentando dicha vascularización en situaciones de hiperfunción tiroidea lo cual explica un soplo audible o "thrill" presente en algunos casos de Enfermedad de Graves.

La inervación corre a cargo de ramas procedentes de los ganglios cervicales (sistema adrenergico) y del vago (sistema colinérgico).

La estructura histológica básica del tiroides es el folículo tiroideo, que es la unidad funcional tiroidea, responsable de la síntesis de hormonas tiroideas. Un folículo tiroideo consta de una pared constituida por una sola capa de células epiteliales cilíndricas o tirocitos y de una porción interior o luz del folículo lleno en su mayor parte por sustancia coloide. El borde celular que mira a la luz es el llamado polo apical, el opuesto es el polo basal de la célula y se encuentra en contacto con una membrana basal y por fuera se encuentran capilares sanguíneos y terminaciones nerviosas.

Junto a las células foliculares se encuentra otro tipo de células de distintas características, procedentes del último cuerpo braquial y pertenecientes al sistema APUD, llamadas células parafoliculares o células C, responsables de la síntesis de la hormona hipocalcemiante calcitonina.

Fisiología

Síntesis de hormonas tiroideas

Las células epiteliales foliculares o tirocitos son altamente diferenciadas y se encargan de la captación de yodo, de su organificación, de la yodación de la tiroglobulina y de la liberación de las hormonas tiroideas, que son las tres etapas fundamentales en la síntesis de hormonas tiroideas:

Captación tiroidea de yodo

La síntesis de cantidades adecuadas de hormona tiroidea depende en último término de la disponibilidad de cantidades adecuadas de yodo.

La única fuente de yodo del organismo es el procedente de la ingesta. Se absorbe en el intestino delgado proximal, fundamentalmente en forma de yodo inorgánico y se transporta en el plasma sanguíneo en forma de yoduro, estando integrado también este pool de yoduro por el procedente de la desyodación periférica de hormonas tiroideas y por el que se escapa del tiroides a la circulación.

La captación del yoduro por el tirocito se realiza a nivel de la membrana basal del mismo por un sistema de transporte activo (Na-K ATPasa dependiente). Este sistema se activa por la TSH y se inhibe competitivamente por la presencia de determinados aniones monovalentes, como tiocianato y perclorato.

Organificación del yodo e yodación
de la tiroglobulina

La organificación del yoduro (I-) se produce en el interior del tirocito y está mediada por enzimas con actividad peroxidasa.

El yodo organificado (I2) se incorpora a los residuos tirosínicos de la tiroglobulina (glicoproteina específica de la célula tiroidea), formándose monoyodo tirosina (MIT) y diyodo tirosina (DIT) en la molécula de la tiroglobulina, proceso que tiene lugar a nivel de la interfase apical del tirocito. A continuación, tiene lugar la formación de yodotironinas (T3 y T4) por acoplamiento de las yodotirosinas (MIT y DIT), estando mediado también por enzimas con actividad peroxidasa, requiriéndose dos moléculas de DIT para la síntesis de T4, y una de MIT y una de DIT para formar T3. Estos procesos son también dependientes de TSH y se inhiben con tionamidas.

Liberación de hormonas tiroideas

El coloide folicular, que contiene las moléculas de tiroglobulina, es incorporado al interior del tirocito por un proceso de endocitosis en el polo apical del tirocito. A continuación, es transportado por microtúbulos y microfilamentos hacia el polo basal, produciéndose durante dicho transporte hidrólisis del mismo en el interior de los fagolisosomas por acción de proteasas y fosfatasas ácidas produciéndose yodotirosinas (MIT, DIT) e yodotironinas

(L-triiodotironina o T3 y L-tiroxina o T4).

Las iodotirosinas se deyodan por acción de las deyodasas, reutilizándose el yoduro en la síntesis de nuevas hormonas tiroideas y las yodotironinas son vertidas al torrente circulatorio por el polo basal del tirocito.

Transporte de hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas circulan en sangre unidas a proteínas, la mayor parte a la globulina ligadora de tiroxina (TBG), y en menor medida a transtiretinol y albumina. Sólo el 0,05 por ciento de la T4 y el 0,5 por ciento de la T3 circula de forma libre. Es esta fracción libre el mejor indicador de la tasa de secreción tiroidea, ya que la fracción total de la hormona puede estar condicionada por cambios en la concentración en suero de dichas proteí-

nas transportadoras, lo cual puede ocurrir en diversas circunstancias como embarazo, enfermedad hepática, hipoproteinemia, toma de estrógenos, andrógenos, anabolizantes,...).

Toda la T4 circulante es de síntesis tiroidea, mientras que en el caso de la T3 sólo el 20 por ciento es sintetizada directamente por el tiroides, siendo el 80 por ciento restante obtenido por desyodación de la T4 a nivel de diversos tejidos periféricos, pasando de nuevo a la circulación o ejerciendo directamente su acción biológica a nivel del tejido periférico en el que se ha formado.

Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas

La vida media de la T4 es de 7-8 días y la de la T3 de 1-3 días. La T4 se metaboliza por desyodación periférica aT3 y a T3 reversa (rT3), esta última con nula acción metabólica.
Una pequeña fracción de las hormonas tiroideas se elimina inmodificada por orina y heces. La mayoría de las mismas, previamente a su eliminación, sufre una compleja transformación que incluye la conjugación con glucurónido, la desaminación y la deyodación, formándose unos derivados pirúvicos, que son decarboxilados en hígado y riñón para formar TRIAC (triyodotiroacético) y TETRAC (tetrayodotiroacético).

Acciones de las hormonas tiroideas

La acción biológica de las hormonas tiroideas es ejercida por las fracciones libres de las mismas, siendo necesario señalar que la actividad biológica de la T3 es superior a la de la T4 y también su rapidez de acción.

Estas acciones tienen lugar mediante la unión de dichas fracciones libres hormonales a receptores nucleares a nivel de la célula periférica. La concentración de estos receptores nucleares para hormonas tiroideas será alta en tejidos sensibles a las mismas como hígado, cerebro, riñón, hipófisis anterior y corazón, mientras que será baja en aquellos tejidos en los que éstas ejercen menos acciones como bazo y testículo. Esta unión produciría un aumento en la transcripción y traslación del RNA mensajero y en la actividad de la RNA polimerasa, lo cual daría lugar a un incremento de la síntesis de proteínas nucleares y ácidos nucleicos, al aumento de la actividad mitocondrial y a la formación de diversas enzimas.

Por medio de los mecanismos señalados, las hormonas tiroideas ejercerían su importante papel en procesos de diferenciación celular, crecimiento y desarrollo, así como en diferentes procesos metabólicos como termogénesis, metabolismo mineral, síntesis y degradación de carbohidratos, lípidos y proteínas. Realizarían estas acciones regulando la producción y actividad de muchas enzimas, hormonas así como la utilización de sustratos, vitaminas y minerales.

Regulacion de la función tiroidea

El tiroides está integrado en el sistema funcional hipotálamo-hipofisis-tiroideo, que es un modelo característico de sistema de autorregulación negativo (feed back negativo), siendo el objetivo mantener normales los niveles de hormonas tiroideas (T3 y T4). En la figura 1 se recoge el esquema de regulación de las hormonas tiroideas.

Los tres componentes del sistema son el tiroides, encargado de la síntesis de hormonas tiroi-

deas; la hipófisis encargado de la secreción de TSH, y el hipotálamo-cerebro que segrega TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) y otros pèptidos como somatostatina y dopamina.

El nivel principal de regulación se establece a nivel hipofisario a través de un feed-back negativo entre la producción de TSH y los niveles intracelulares de T3.

La TSH es una glicoproteina cuya acción, ejercida a través de la unión de su subunidad b a receptores específicos de membrana del tirocito, va a traducirse en la estimulación de todos los pasos de la biosínteis y liberación de las hormonas tiroideas por el tiroides, junto con una estimulación de la hiperplasia e hipertrofia tiroidea.

La secreción de TSH se ve estimulada, además de por la disminución de T3, por la TRH hipotalámica e inhibida por corticoides, dopamina y somatostatina, que actuarían como moduladores o reguladores del nivel en el que tiene lugar la acción inhibidora de las hormonas tiroideas (set point).

Otro aspecto importante de la regulación de la función tiroidea, no vinculado a la TSH, es la llamada autorregulación de la función tiroidea, ejercida por el yodo. Podría definirse la autorregulación como la habilidad del tiroides de regular su propia función y crecimiento dependiendo de la disponibilidad intratiroidea de yodo y de modular la respuesta a los factores tirotróficos.

Así, la disminución de los niveles de yodo, estimularía la goitrogénesis y daría lugar a un incremento de la captación tiroidea de yoduro y a una síntesis hormonal preferencial de T3 frente a T4. Por el contrario, el exceso de yodo podría ocasionar una disminución en la captación de yoduro y un defecto transitorio en la organificación de yoduro (efecto Wolff-Chaikoff), así como inhibir la liberación hormonal, la vascularización tiroidea, el crecimiento tiroideo in vivo y la proliferación celular in vitro. Tras este efecto transitorio del aporte de altas dosis de yodo, se produce el fenómeno de escape y aumento incluso de la función tiroidea por encima de lo normal. Este fenómeno de escape evitaría el desarrollo de bocio e hipotiroidismo en tiroides normales a los que se somete a un exceso de yodo.

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