Enfermedades tiroideas

Bocio normofuncionante

Se denomina bocio al aumento del tamaño tiroideo superior a dos veces el tamaño glandular normal, es decir, a un aumento superior a 40 gramos aproximadamente para un adulto.

Desde un punto de vista morfológico el bocio puede ser difuso, uninodular (véase capítulo de nódulo tiroideo solitario) o multinodular y según el tamaño del mismo, se puede clasificar siguiendo a la Organización Panamericana de la Salud (1986), en los siguientes estadios:

– Estadio I A: Bocio palpable pero no visible con el cuello en hiperextensión.

– Estadio I B: Bocio palpable y visible únicamente con el cuello en hiperextensión.

– Estadio II: Bocio palpable y visible con el cuello en posición normal.

– Estadio III: Bocio visible a distancia.

El bocio puede asociarse a una función tiroidea normal, es el llamado bocio normofuncionante (que es al que nos referiremos en este capítulo) o bien asociarse a hipofunción o hiperfunción tiroidea (véanse capítulos de hipotiroidismo e hipertiroidismo, respectivamente).

Epidemiología y etiopatogenia

Desde el punto de vista epidemiológico, hablamos de bocio endémico cuando la prevalencia de bocio en la población de 6-12 años de edad es superior al 10 por ciento; y de bocio esporádico cuando dicha prevalencia es inferior al 10 por ciento.

Desde el punto de vista etiológico, son múltiples los factores que pueden intervenir en su desarrollo:

– Agentes ambientales: déficit o exceso de yodo, bociogenos alimentarios.

– Defectos congénitos enzimáticos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas.

– Yatrogenía: compensatorio tras tiroidectomía subtotal; administración de radioyodo, tionamidas, colestiramina, litio, ácido p-aminosalicílico, fenobarbital, aminoglutetimida.

– Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas.

– Procesos infiltrativos: sarcoidosis, tuberculosis, amiloidosis, hemocromatosis, cistinosis.

– Tumores benignos o malignos.

– Tiroiditis: tiroiditis linfocitaria crónica, tiroiditis subagudas.

La causa más frecuente de bocio endémico es el déficit de yodo, por lo que aunque sigue siendo la enfermedad tiroidea con mayor prevalencia en el mundo (con más de 200 millones de personas afectas) su incidencia a disminuido enormemente en países desarrollados con la utilización de sal yodada en la alimentación de áreas geográficas deficientes en yodo. Respecto a la etiología del bocio esporádico, ésta no puede esclarecerse en la mayoría de los casos, incluso en aquéllos con una alta prevalencia de bocio familiar, pudiendo intervenir varios de los factores arriba indicados.

En lo que se refiere a los mecanismos patogénicos responsables del incremento de la replicación de las células foliculares que da lugar a la aparición del bocio, diversos factores han sido implicados como secreción aumentada de TSH, factores de crecimiento (IGF-1, EGF, FGF), inmunoglobulinas estimuladoras o expresión aumentada de proto-oncogenes. Así, la estimulación por TSH juega un importante papel en la patogenía de los bocios yodo-deficientes, ya que el déficit de yodo ocasiona un descenso en la síntesis y secreción de T4 y T3 dando lugar a un incremento en los niveles plasmáticos de TSH, estimulando el crecimiento tiroideo. Sin embargo, este incremento debe ser de corta duración, ya que la mayoría de los pacientes tienen niveles plasmáticos de TSH dentro del rango normal; y más aún, los bocios pueden crecer a pesar de la administración exógena de T4 en dosis que reduzcan los niveles plasmáticos de TSH por debajo del límite inferior de la normalidad, lo cual sugeriría la concurrencia de otros factores estimuladores del crecimiento además de la TSH.

Por otra parte, independientemente de cuál o cuáles sean los factores estimuladores del crecimiento que pudieran estar presentes, la formación de nódulos que forma parte de la historia natural del bocio se puede explicar únicamente por la existencia de una hetereogenicidad en la sensibilidad individual de las células foliculares tiroideas al estimulo de los diversos factores estimuladores del crecimiento. Existiría también hetereogenicidad en lo que se refiere a la actividad funcional de las distintas células dentro del folículo tiroideo, lo cual explicaría, a su vez, la heterogenicidad funcional que aparece dentro de la glándula en la historia natural del bocio, que conduce en etapas finales en algunos casos al desarrollo de autonomía funcional, es decir, que la secreción de hormonas tiroideas se hace independiente de la secreción de tirotropina (TSH) y aparece un hipertiroidismo subclínico o incluso clínico. En este sentido, se han encontrado mutaciones activadoras en el receptor de TSH en nódulos hiperfuncionantes, las cuales podrían tener un papel patogénico.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los bocios se presentan como un agrandamiento asintomático del cuello detectado por el propio paciente, o bien en el curso de una exploración física o una prueba de imagen realizada por otro motivo. A menudo, el paciente presenta el bocio desde hace años, tratándose generalmente en fases iniciales de un bocio difuso, convirtiéndose gradualmente con el tiempo en bocio nodular. Su prevalencia es mayor en la mujer.

La existencia de dolor sugiere hemorragía intranodular, tiroiditis o determinadas formas de carcinoma tiroideo, mientras que un crecimiento rápido sugiere hemorragia intranodular o malignidad.

El crecimiento tiroideo puede originar en ocasiones signos y síntomas de compresión de estructuras vecinas, sobre todo si se trata de bocios con prolongación intratorácica. De entre los síntomas compresivos, los más frecuentes son los ocasionados por compresión traqueal e incluyen disnea, estridor y tos. Inicialmente, pueden presentarse únicamente con ejercicio o en determinadas posiciones que fuercen la entrada del tiroides dentro de la cavidad torácica. La disfagia es menos frecuente dada la posición más posterior del esófago. La compresión de venas subclavia, yugular o vena cava superior se manifiesta clínicamente por plétora facial y dilatación de las venas del cuello y parte superior del tórax y puede demostrarse con la llamada maniobra de Pemberton, que se considera positiva si al elevar ambos brazos durante 1 minuto hasta tocar los lados de la cabeza (forzándose así la entrada del tiroides dentro del tórax) aparece congestión o cianosis facial. La compresión de uno o ambos nervios recurrentes ocasiona parálisis de la cuerdas vocales, manifestándose como disnea y voz ronca o bitonal; sin embargo, esto está motivado más frecuentemente por carcinomas tiroideos. Por último, la parálisis del nervio frénico o el síndrome de Horner son muy raras manifestaciones compresivas del bocio.

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica del bocio debe iniciarse con la amannesis y exploración física, seguida de las pruebas complementarias necesarias orientadas a descartar la existencia de disfunción tiroidea, de compresión de estructuras vecinas y de malignidad.

Anamnesis y exploración física

La anamnesis debe ir dirigida a valorar la existencia de síntomas de disfunción tiroidea o de datos que sugieran sintomatología compresiva o malignidad (véase manifestaciones clínicas).

Mediante la palpación tiroidea se puede descartar el llamado pseudobocio (es decir, un agrandamiento en el cuello en presencia de un tiroides de tamaño normal, y que corresponde en la mayoría de los casos a tejido graso, y más raramente a un tiroides en posición algo elevada en el cuello, quiste dermoide, lipoma,...) así como analizar los datos referentes al tamaño, situación, consistencia y movilidad tiroidea; y la presencia de adenopatías. Así, la no palpación del borde inferior tiroideo con el cuello en hiperextensión sugiere prolongación intratorácica del mismo; mientras que una consistencia dura en un bocio nodular o la presencia de adenopatias sugiere malignidad.

Exploraciones complementarias

La ecografía tiroidea, aunque no recomendada de forma rutinaria, es una prueba diagnóstica de gran utilidad y sensibilidad en la evaluación inicial del bocio. Permite detectar nódulos de hasta 2 mm de diámetro, aunque no permite establecer la benignidad o malignidad ni la funcionalidad de los mismos.

La TSH es la prueba de laboratorio inicial necesaria para la valoración funcional de todo bocio. Su normalidad descarta prácticamente alteración funcional tiroidea, no siendo necesario en la mayoría de los casos realizar la determinación de T4 libre. Si la TSH está por debajo de lo normal, habrá que realizar una determinación deT4 libre para determinar si el paciente presenta un hipertiroidismo subclínico o clínico. Si la TSH está baja con T4 libre normal, estará indicado la determinación de T3 para excluir T3-tirotoxicosis (véase para mayor detalle el capítulo de hipertiroidismo). Si la TSH está elevada habrá que realizar una determinación de T4 libre para averiguar si el paciente presenta un hipotiroidismo subclínico o clínico, estando también indicado en estos casos la determinación de anticuerpos antitiroideos para descartar enfermedad autoinmune tiroidea (véase para mayor detalle capitulo de hipotiroidismo). La rara presencia de una TSH elevada y T4 libre elevada sugiere una secreción inadecuada de TSH (véase capítulo de hipertiroidismo).

Si existieran datos clínicos o exploratorios sugestivos de compresión de estructuras vecinas o en presencia de bocios grandes estará indicado la realización de una radiografía cervical o torácica; o bien otras pruebas de imagen más costosas pero con una alta sensiblidad para detectar compresión de estructuras vecinas como son la TAC o RNM cérvico-torácica (no estando indicado la utilización de contrastes iodados por el riesgo de inducir una tirotoxicosis). La evidencia funcional de compresión traqueal puede obtenerse con la realización de pruebas de función respiratoria, especialmente curvas flujo-volumen, que pueden ser anormales aun en ausencia de sintomatología clínica. El esofagograma con bario es raramente necesario para documentar la existencia de compresión esofágica por el bocio.

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no se recomienda de forma rutinaria en estos pacientes para descartar malignidad. La multinodularidad, especialmente cuando los nódulos presentan características similares sugiere benignidad, siendo malignos en menos del 1 por ciento de los casos, frente al aproximadamente 5 por ciento de malignidad en un nódulo único o en un nódulo predominante de un bocio multinodular. Por ello, estaría indicada su realización en nódulos de crecimiento rápido, nódulos predominantes o nódulos de consistencia dura a la palpación.

Tratamiento

La mayoría de los bocios normofuncionantes crecen lentamente a lo largo de décadas y nunca ocasionan ningún problema, no precisando tratamiento alguno, debiéndose realizar únicamente un seguimiento periódico, para comprobar si crece o si aparecen alteraciones en la función tiroidea.

Tratamiento supresor con tiroxina

El tratamiento con tiroxina con objeto de suprimir la secreción de TSH y así conseguir una reducción del tamaño del bocio o al menos evitar el futuro crecimiento del mismo, constituye una opción terapéutica controvertida en el momento actual. Hay que señalar que es desconocida la efectividad a largo plazo de esta forma de tratamiento y que podría tener efectos deletéreos a nivel óseo, con disminución de la masa ósea, especialmente en mujeres postmenopáusicas; y a nivel cardíaco, con crecimiento ventricular izquierdo y punible papel en la generación de arritmias. Podría intentarse su utilización en caso de paciente jóven con bocio difuso de pequeño tamaño que presente un nivel de TSH normal o elevado, no estando indicado si los niveles de TSH que muestra el paciente están de por sí ya suprimidos. Si se opta por su utilización, no es recomendable suprimir la secreción de TSH por debajo de 0,1 mU/L.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico estaría reservado generalmente para los siguientes casos:

– Compresión de estructuras vecinas (es la principal indicación).

– Crecimiento progresivo de todo el bocio y/o de alguno de sus nódulos, especialmente si existe importante prolongación intratorácica del mismo.

– Datos sugestivos de malignidad en la PAAF.

– Problema estético o preferencia del paciente.

Aunque algunos cirujanos prefieren realizar tiroidectomia total o casi total para minimizar el riesgo de recurrencia del bocio, la modalidad quirúrgica empleada con más frecuencia es la tiroidectomia subtotal, reservándose generalmente la tiroidectomia total para aquellos bocios en los que la indicación quirúrgica fue realizada por existir datos citológicos sugestivos de malignidad. El abordaje quirúrgico es la cervicotomía en la mayoría de los casos, incluso si existe prolongación intratorácica del bocio.

La mortalidad de la Cirugía tiroidea es menor del 1 por ciento, siendo también baja su morbilidad en manos expertas. Las principales complicaciones de la Cirugía son hipotiroidismo (cuya frecuencia de presentación dependerá lógicamente de la extensión de la Cirugía), hipoparatiroidismo (0-5-5 por ciento), lesión del nervio recurrente (1-2 por ciento) y obstrución traqueal por hemorragía, y ocurrirían con más frecuencia en bocios grandes y en pacientes reintervenidos. La recurrencia a los 10 años con un procedimiento quirúrgico adecuado es menor del 10 por ciento a los 10 años.

Yodo radiactivo

El yodo radiactivo (I131) constituiría una alternativa terapéutica a la Cirugía en pacientes ancianos, en aquéllos con patología pulmonar o cardíaca o los que rechazan la Cirugía. Se administra generalmente en dosis única de 100 microcurios de I131 por gramo de tejido tiroideo.

Esta forma de tratamiento consigue importantes reducciones en el volumen tiroideo y mejoría de la sintomatología compresiva en la mayoría de los pacientes. Estos efectos se correlacionan positivamente con la dosis de radioiodo por gramo de tejido tiroideo y negativamente con el volumen tiroideo pretratamiento. Así, se han descrito reducciones de aproximadamente el 50 por ciento del volumen tiroideo al año en bocios difusos y a los 3 a 5 años en bocios multinodulares.

Los efectos indeseables a corto plazo del tratamiento como la tiroiditis postradiación y la esofagítis son raros y generalmente leves y transitorios, por lo que no estaría indicado la adminis-

tración rutinaria de corticoides. El desarrollo de un hipertiroidismo por Enfermedad de Graves a los pocos meses del tratamiento es la complicación más importante de esta forma de tratamiento (5 por ciento), especialmente en pacientes con altos títulos séricos de anticuerpos antiperoxidasa pretratamiento, estando probablemente desencadenado por la suelta de antígenos tiroideos a la circulación por el yodo radiactivo. El hipotiroidismo postradioyodo es del 20-50 por ciento a los 5 años, especialmente en los casos de bocios pequeños y en aquéllos con altos títulos séricos de anticuerpos antiperoxidasa pretratamiento. Las recurrencias a los 3-5 años son del 10 por ciento aproximadamente, pudiendo estar indicada una nueva dosis de radioyodo. No existen datos de seguimiento a largo plazo sobre la incidencia de cáncer tiroideo tras tratamiento con yodo radiactivo en pacientes con bocio multinodular, pero se estima que sería similar al riesgo de mortalidad operatoria de los pacientes de 65 ó más años de edad.

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