ENFERMEDADES TIROIDEAS

Nódulo tiroideo solitario

El nódulo tiroideo sólitario, es decir, la presencia de un único nódulo en el tiroides sea o no palpable, constituye un problema clínico frecuente e importante. Su prevalencia estimada por palpación clínica es del 3-10 por ciento, presentando hasta el 50 por ciento de la población uno o varios nódulos por evaluación ecográfica. Afecta como el resto de la patología tiroidea con más frecuencia al sexo femenino en una proporción de 5/1. La importancia clínica del nódulo tiroideo radica en la necesidad de descartar la presencia de malignidad (5 por ciento aproximadamente de los casos), estando encaminadas a este fin todas las evaluaciones diagnosticas iniciales y de seguimiento.

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica inicial del nódulo tiroideo incluye una evaluación clínica seguida de las pruebas complementarias necesarias orientadas a descartar la existencia de disfunción tiroidea y de malignidad. En la figura 2 se recoge la estrategía diagnóstica y terapéutica ante el nódulo tiroideo solitario.

Evaluación clínica

Incluye una historia clínica y una exploración física. Los datos de la evaluación clínica que sugieren malignidad incluyen:

– Historia familiar de carcinoma tiroideo, feocromocitoma o hiperparatiroidismo.

– Edad de presentación inferior a 20 años o superior a 60 años.

– Sexo masculino.

– Historia de irradiación craneo-cervical en la infancia.

– Crecimiento rápido.

– Consistencia dura.

– Fijación a estructuras vecinas.

– Parálisis de cuerda vocal.

– Linfadenopatía ipsilateral o presencia de metástasis a distancia.

– Crecimiento del nódulo durante el tratamiento supresor con tiroxina.

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias incluyen: determinación de TSH, ecografía tiroidea, PAAF y gammagrafía tiroidea.

TSH plasmática

La TSH es la prueba de laboratorio indicada de forma rutinaria en el estudio del nódulo tiroideo para identificar aquellos pacientes con alteración en la función tiroidea.

La mayoría de los pacientes con carcinoma tiroideo presentan una TSH plasmática normal, al igual que la mayoría de los pacientes con nódulos benignos. Una TSH por encima de lo normal puede indicar la presencia de hipotiroidismo (véase capítulo correspondiente); mientras que si está la TSH por debajo de lo normal puede ser indicativo de hipertiroidismo, estando indicado en estos casos la determinación de T4 libre y en ocasiones T3 y la realización de una gammagrafía tiroidea con 123I o 131I para determinar si el nódulo es hiperfuncionante (véase capítulo de hipertiroidismo) o no.

Ecografía tiroidea

La principal utilidad de esta técnica en la valoración de un nódulo tiroideo no es la de diferenciar entre nódulos benignos o malignos (aunque existen datos ecográficos "orientativos" en este sentido), sino que sus principales aportaciones son:

– Determinar la presencia de otros nódulos tiroideos.

– Valorar el tamaño nodular y sus características (sólido, quístico o mixto).

– Guiar la realización de la PAAF si el nódulo es no accesible o no palpable.

Estudio citológico

El estudio citológico es la prueba diagnóstica fundamental a realizar ante todo nódulo tiroideo solitario, exceptuando quizá aquel nódulo que cursa con hipertiroidismo clínico o subclínico y es funcionalmente autónomo (caliente) en la gammagrafía tiroidea con I123 (no excluye malignidad un nódulo caliente en la gammagrafía con TC99).

Se realiza generalmente mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF), siendo para muchos autores la primera prueba diagnóstica a realizar ante cualquier nódulo tiroideo solitario, evitando así, en muchos casos, innecesarias pruebas diagnósticas complementarias.

La PAAF es una técnica segura, con un bajo porcentaje de complicaciones, siendo prácticamente su única contraindicación el tratamiento anticoagulante.

Los resultados del estudio citológico de un nódulo tiroideo solitario son sugestivos de benignidad (adenoma coloide, quiste coloide o tiroiditis) en aproximadamente un 60-75 por ciento de los casos; de malignidad (carcinoma papilar, medular, anaplasico, linfoma o metástasis) en el 5 por ciento; sospechosos de malignidad (proliferación folicular, tumor de células de Hürthle) en un 10 por ciento; y no diagnósticos en aproximadamente un 10 por ciento (dependiendo esto último de la experiencia del que punciona), siendo necesario, ante resultados citológicos no diagnósticos, la repetición de la prueba, si es preciso bajo control ecográfico si el nódulo es dificilmente accesible. Cuando los resultados citológicos no son diagnósticos en tres ocasiones, podría recomendarse la Cirugía si se trata de un nódulo sólido, quiste recurrente o mayor de 4 cm, optándose por la observación en los demás casos.

La sensibilidad de la prueba es de 83-99 por ciento y su especificidad del 70-90 por ciento, con un 5 por ciento de falsos positivos y de falsos negativos. La principal limitación de la técnica es la imposibilidad de diferenciar benignidad de malignidad en los tumores foliculares, siendo finalmente malignos en el estudio histológico el 20 por ciento de los nódulos sospechosos de malignidad en el estudio citológico. También presenta limitaciones para distinguir entre tiroiditis de Hashimoto y linfoma tiroideo; y su fiabilidad es menor cuanto mayor es el tamaño del nódulo, recomendándose para minimizar el porcentaje de falsos negativos tomar al menos dos o tres muestras del mismo.

La existencia de nódulos quísticos no excluye malignidad, recomendándose el examen citológico del líquido obtenido y en caso de tumores mixtos (sólido-líquidos) examen citológico de la parte sólida y líquida. En presencia de nódulos quísticos la PAAF resulta curativa en la mitad de los casos, que no recurrirían una vez que el líquido es aspirado, recomendándose en general la extirpación quirúrgica de aquellos nódulos quísticos recurrentes después de tres aspiraciones.

Gammagrafía tiroidea

La gammagrafía tiroidea se utiliza cada vez con menos frecuencia en la valoración del nódulo tiroideo. Su principal indicación es como hemos señalado el nódulo tiroideo que cursa con hipertiroidismo clínico o subclínico, siendo también utilizada en algunos centros para decidir la actitud terapéutica ante un nódulo único con PAAF sospechosa de malignidad. Los resultados de esta técnica indican si estamos ante un nódulo hipercaptante (caliente), isocaptante (templado) o hipocaptante (frío). Un nódulo caliente que cursa con hipertiroidismo subclínico o clínico es casi siempre benigno, mientras que un nódulo frío es maligno en el 15 por ciento de los casos.

Tratamiento

Cirugía

La Cirugía estará indicada en todos aquellos nódulos con citología sugestiva de malignidad y en nódulos con citología sospechosa de malignidad, aunque en este último caso algunos autores si el nódulo es caliente en la gammamgrafía con I123 optan por observación o tratamiento con yodo radiactivo.

El procedimiento quirúrgico más recomendado será la tiroidectomía total o casi total si la citología es sugestiva de malignidad. Si la citología es sospechosa de malignidad se suele optar por la hemitiroidectomía, recomendándose en estos casos biopsia intraoperatoria; prefiriéndose por el contrario generalmente la tiroidectomía subtotal si la citología es sospechosa de malignidad y existen nódulos en el lóbulo tiroideo contralateral.

Si el estudio histológico de la pieza quirúrgica demuestra la existencia de malignidad, su enfoque terapéutico dependerá del tipo de carcinoma tiroideo del que se trate (véase capítulo correspondiente), debiéndose acudir en una segunda Cirugía para extirpar la totalidad del tiroides en el caso de que el abordaje terapéutico inicial hubiera sido hemitiroidectomía. Una excepción a esto último sería para algunos autores, nódulo único <1cm con cáncer papilar en el que podría ser suficiente una hemitiroidectomía.

Si el estudio histológico de la pieza quirúrgica demuestra la existencia de benignidad, estará indicado el tratamiento sustitutivo con tiroxina si existe hipotiroidismo como consecuencia de la Cirugía. No existe acuerdo en que si la histología es benigna en cuanto a la indicación del tratamiento supresor con tiroxina para mantener una TSH por debajo del límite inferior de la normalidad y minimizar el riesgo de aparición de nuevos nódulos en el tiroides remanente, no utilizándose generalmente salvo en aquellos pacientes con antecedentes de irradiación craneo-cervical en la infancia en los que podría minimizar el riesgo de aparición de nuevos nódulos benignos, aunque no malignos.

Tratamiento supresor con tiroxina

Es controvertida la utilización de tratamiento supresor con tiroxina en nódulos con citología sugestiva de benignidad para intentar evitar su crecimiento y la aparición de nuevos nódulos. Son dispares, en este sentido, los resultados de los diversos estudios prospectivos realizados, aunque en un reciente metaanálisis de 400 casos parece obtener una ventaja superior al placebo (reducción de tamaño del 50 por ciento en el 26 por ciento de los pacientes en tratamiento supresor con tiroxina frente al 12 por ciento en el grupo placebo).

Factores que no apoyarían su utilización serían que, por una parte, hasta un 30 por ciento de los nódulos benignos pueden disminuir un 50 por ciento de tamaño de forma espontánea; y por otra la posible aparición de pérdida mineral ósea y fibrilación auricular asociada a su uso por otra, especialmente en mujeres postmenopáusicas. En este sentido, en caso de que se opte por su utilización la TSH objetivo se sitúa entre 0.1-0.5 mU/L, ya que reducciones inferiores ocasionarían un incremento en la aparición de los citados efectos adversos.

Independientemente de si se opta o no por tratamiento supresor, cualquier paciente con un nódulo solitario benigno debe ser seguido indefinidamente, de forma generalmente anual, valorándose durante el seguimiento el tamaño nodular (por exploración física o por ecografía) y la función tiroidea (TSH plasmática). En caso de que se haya optado por tratamiento supresor con tiroxina, si el nódulo desaparece o disminuye significativamente a los 6-12 meses del seguimiento, se continúa la terapia indefinidamente, si no varía de tamaño se retira y se repite PAAF, y si aumenta de tamaño se repite PAAF o se realiza Cirugía.

Quistes del conducto tirogloso

Aunque no constituyen realmente nódulos tiroideos, se abordan a continuación.

Se forman como consecuencia de la persistencia de restos del conducto tirogloso embrionario. Clínicamente suelen presentarse como nódulos palpables asintomáticos de tamaño variable situados en la línea media del cuello, a cualquier altura entre la base de la lengua y el itsmo tiroideo, aunque en ocasiones pueden estar situados más lateralmente. Al igual que los nódulos tiroideos ascienden con la deglución. A diferencia del tiroides ectópico, rara vez contienen suficiente cantidad de tejido tiroideo como para que capten en la gammagrafía con 123I. La importancia de los quistes del conducto tirogloso radica en la posibilidad de infectarse o de que se desarrollen en ellos carcinomas papilares, por lo que se recomienda generalmente su extirpación quirúrgica.

 

| Sumario |