ENFERMEDADES
TIROIDEAS
C
ancer de tiroides
Es la
neoplasía maligna endocrinológica más frecuente, aunque sólo constituye un 1 por
ciento de la mortalidad por cáncer.
Etiopatogenia
La etiopatogenia del cáncer tiroideo permanece sin
esclarecer. Las radiaciones ionizantes son el más claro factor patogénico para el
desarrollo de cáncer tiroideo, con un período de latencia medio de 20 años. Otros
factores a los que se ha atribuido una potencial acción patogénica en la carcinogénesis
son factores genéticos, hormonales (basados en su mayor frecuencia en mujeres en edad
fértil), dietéticos (deficiencia de yodo,..), farmacológicos o tóxicos. Lo más
probable es que no exista un solo factor etiológico sino una combinación de los mismos.
Estos factores actuarían a través de una prolongada
estimulación de la TSH, la cual ha demostrado en experimentación animal que podría
causar cáncer tiroideo, sin que esté tan clara esta evidencia en humanos; y también
actuarían a través de otros potenciales factores de crecimiento (TGFa, EGF, VEGF,,
IGF-1, HGF, FGF,...) dando lugar al desarrollo de la neoplasia.
Epidemiología y clasificación
La clasificación del cáncer tiroideo se recoge en la Tabla
V.
El carcinoma papilar es el cáncer tiroideo más frecuente,
constituyendo aproximadamente el 80 por ciento de los casos y el de mejor pronóstico.
Ocurre sobre todo en mujeres, en la edad media de la vida, aunque es también el más
frecuente en niños y adolescentes. Es asimismo el cáncer tiroideo más frecuente cuando
existen antecedentes de irradiación craneo-cervical previa.
Se trata de un tumor bien diferenciado, casi siempre no
encapsulado, caracterizado desde el punto de vista anatomopatológico por la presencia de
papilas. En la mitad de los casos existen los llamados cuerpos de psamoma que son
estructuras calcáreas concéntricas localizadas usualmente en los vértices de las
papilas, pero que no son patonogmónicos del cáncer papilar. Existen diversas variantes
anatomopatológicas, siendo las de peor pronóstico el tipo esclerosante difuso y el de
células altas.
Es un tumor multicéntrico en aproximadamente el 20 por
ciento de los casos, sobre todo en niños y adolescentes. Metastatiza fundamentalmente por
vía linfática a gánglios cervicales, en el 45 por ciento de los casos, la mayoría de
los cuales ya están presentes en el momento del diagnóstico, siendo más raras las
metástasis a distancia por vía hematógena, que ocurren en un 10 por ciento de los
casos, estando presentes en la mitad de los mismos en el momento del diagnóstico.
tabla
V.
Clasificación del cáncer tiroideo |
DERIVADO DEL EPITELIO FOLICULARDIFERENCIADO
Carcinoma papilar y variantes
• Microcarcinoma
• Trabecular sólido
• Encapsulado
• Esclerosante difuso
• Folicular
• De células altas
• Encapsulado folicular • Columnar
Carcinoma folicular y variantes
• Carcinoma de
células de Hürthle
• Carcinoma Insular
INDIFERENCIADO O CARCINOMA
ANAPLÁSICO
DERIVADO DEL EPITELIO PARAFOLICULAR
CARCINOMA MEDULAR
Hereditario
• Solitario
• MEN 2A
• MEN 2B
Esporádico
DE OTRO ORIGEN
LINFOMA
SARCOMA
METÁSTASIS
OTROS |
El cárcinoma folicular tiroideo constituye
aproximadamente el 10 por ciento de los casos, siendo de peor pronóstico que el papilar.
Es también más frecuente en mujeres en edades medias de la vida y es característico de
áreas de bocio endémico.
Se trata de un tumor bien diferenciado que citológicamente
no presenta rasgos distintivos del adenoma folicular, estando determinado su carácter
maligno por la invasión de la cápsula tumoral y de los vasos sanguíneos. Variantes
anatomopatológicas del carcinoma folicular de peor pronóstico son el carcinoma de
células de Hürthle y el carcinoma pobremente diferenciado o carcinoma insular (estas
formas también se han descrito rara vez como variantes del carcinoma papilar). El
carcinoma de células de Hürthle, también llamado de células oxifílicas, de células
Askanazy u oncocitoma, se caracteriza desde el punto de vista histológico por la
existencia en las células foliculares de un citoplasma abundante y eosinofílico por el
aumento en el número de mitocondrias.
El carcinoma folicular metastatiza fundamentalmente por vía
hematógena a pulmón y hueso, ocurriendo dichas metástasis en un 25 por ciento de los
casos, estando en el 12 por ciento de los casos presentes ya en el momento del
diagnóstico: Las metástasis ganglionares ocurren en un 24 por ciento de los pacientes,
pudiendo estar presentes en el diagnóstico.
El carcinoma indiferenciado o anaplásico constituye
aproximadamente el 2 por ciento de los cánceres tiroi-
deos. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada, pudiendo
asentar sobre un bocio multinodular previo o ser el resultado de la pérdida de
diferenciación de un carcinoma inicialmente papilar o folicular, especialmente en las
recurrencias y metastasis. Presenta un comportamiento muy agresivo con un crecimiento
rápido e infiltrante por toda la glándula y por las estructuras vecinas, apareciendo
rápidamente metástasis ganglionares, que ya existen en la mayoría de los pacientes al
diagnóstico; y metastatizando también rápidamente a distancia, existiendo ya en el
20-50 por ciento de los pacientes al diagnóstico.
El carcinoma medular es una neoplasía maligna derivada de
las células parafoliculares o células C tiroideas, productoras de calcitonina, hormona
que interviene en la regulación de los niveles de calcio.
El carcinoma medular constituye el 3-5 por ciento
aproximadamente de los cánceres de tiroides. Aparece generalmente en la edad media de la
vida, siendo sólo discretamente superior su incidencia en la mujer respecto al varón. Es
esporádico en el 80 por ciento aproximadamente de los casos, teniendo un componente
hereditario, autosómico dominante, en el resto; en este último caso suele presentarse en
edades tempranas (niños o adultos jóvenes) y suele tener un carácter multicéntrico.
Las formas hereditarias pueden presentarse de forma aislada o asociadas al síndrome MEN2a
o MEN2b, habiéndose descrito un papel patogénico de mutaciones en el protooncogén RET
(cromosoma 10), cuya identificación en leucocitos sanguíneos se utiliza para el estudio
genético y despistaje familiar de formas hereditarias de carcinoma medular.
El comportamiento del carcinoma medular es moderadamente
agresivo, más que los carcinomas diferenciados del epitelio folicular (papilar y
folicular) y menos que los indiferenciados o anaplásicos. Metastatiza frecuente y
rápidamente por vía linfática, exisitiendo adenopatías laterocervicales en al menos 50
por ciento de los casos al diagnóstico pero también lo hace por vía hematógena, con un
10 por ciento de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
El linfoma tiroideo constituye menos del 5 por ciento de los
cánceres tiroideos, siendo generalmente linfomas no Hodgkin de linfocitos B. Es más
frecuente en mujeres de edad avanzada, ocurriendo en el 80 por ciento de los casos sobre
una tiroiditis crónica autoinmune previa, mientras que existe historia de bocio de larga
evolución en el 20 por ciento de los casos. Son, en muchas ocasiones, MALT (tejido
linfoide asociado a mucosas) linfomas, asociados frecuentemente con otras localizaciones
típicas del MALT: aparato digestivo, respiratorio, timo o glándulas salivares. En la
mitad de los casos existen adenopatías cervicales en el momento del diagnostico ipsi o
bilaterales, siendo raras las metástasis a distancia.
Son menos frecuentes otras neoplasias tiroideas malignas:
histiocitosis maligna, teratomas, paragangliomas, metástasis,....
Clínica
La forma de presentación habitual del cáncer de tiroides es
un nódulo tiroideo generalmente único o bien múltiple (este último caso sobre todo si
carcinoma papilar o medular) que cursa de forma asintomática. Las características del
nódulo a la exploración varían desde consistencia elástica y no adhesión a planos
profundos en tumores diferenciados hasta consistencia pétrea y adhesión en los
anaplásicos. La función tiroidea suele ser normal, existiendo hipotiroidismo en el 30-40
por ciento de los linfomas.
En algunos casos, como en carcinoma papilar, las adenopatías
laterocervicales son la forma inicial de presentación, estando presentes en más de la
mitad de los casos en el momento del diagnóstico en el carcinoma medular o linfoma y en
la mayoría e los carcinomas anplásicos.
Puede existir sintomatología local compresiva en tumores
infiltrantes de crecimiento rápido como el carcinoma anaplásico o linfoma; o bien,
sintomatología paraneoplasica derivada de la producción de otros péptidos o amínas en
carcinomas medulares (flushing, diarrea,...) o derivada de la hiperproducción de
catecolaminas o PTH en los MEN 2a.
Evaluación diagnóstica
La evaluación diagnóstica es prácticamente idéntica a lo
señalado en el capítulo del nódulo tiroideo, al ser ésta la forma más habitual de
presentación.
Tratamiento
A) Carcinomas diferenciados de
tiroides
El tratamiento inicial consiste en la realización de
cirugía, administración de radioyodo y tratamiento supresor con tiroxina.
Cirugía
El tratamiento inicial de elección es la realización de una
tiroidectomía total o casi total en todos los casos de carcinoma diferenciado de
tiroides, salvo quizá en el carcinoma papilar intratiroideo único menor de 1,5 cm, en
cuyo caso podría ser suficiente según algunos autores la realización de una lobectomía
con itsmectomía. Debe realizarse además una exploración de las cadenas línfaticas
laterocervicales, procediéndose a una disección modificada de cuello si se encuentran
ganglios patológicos.
Las posibles complicaciones de la Cirugía son las mismas a
las ya señaladas en el capítulo del bocio, siendo algo superior el riesgo de
presentarlas al ser más extensa la resección quirúrgica.
Tratamiento con I-131
Tras la resección quirúrgica se procederá a la
realización de un rastreo con I131 y a la administración, si el rastreo muestra restos
captantes de tejido tiroideo o captaciones patológicas en otras localizaciones, de una
dosis ablativa o terapéutica de I131 para eliminarlas. Hay que señalar que el carcinoma
de células de Hürthle no presenta habitualmente capacidad para concentrar radioyodo,
aunque se emplea con frecuencia esta terapia en la esperanza de que exista una acción por
contiguidad entre los restos de tejido tiroideo normal que hayan podido quedar de la
Cirugía y que captan el radioyodo y las células tumorales.
Se comprobará que en el momento del rastreo y tratamiento
con radioyodo los niveles de TSH son iguales o superiores a 30 uU/ml, para lo cual existen
diversas opciones:
– Que el paciente permanezca durante unas 4-6 semanas
tras la Cirugía sin recibir tratamiento con tiroxina (T4)
– Que el paciente reciba inicialmente tratamiento con T3
desde la Cirugía, suspendiéndose dicho tratamiento unas 2 semanas antes del rastreo.
– Que el paciente reciba tratamiento con tiroxina desde
la Cirugía de forma continua durante 6 semanas, añadiéndose al tratamiento los dos
días anteriores del rastreo TSH recombinante (0.9 mg IM/ día), lo cual presenta la
ventaja de evitar, frente a las otras dos opciones señaladas, que el paciente permanezca
hipotiroideo durante el tiempo que se le retira el tratamiento hormonal tiroideo. El
principal inconveniente de esta opción es el coste del tratamiento con TSH recombinante.
La dosis terapéutica de I131 suele estar alrededor de 30 mCi
si persisten restos tiroideos o alrededor de 100 o incluso 150-200 mCi si existen
metástasis ganglionares o a distancia. Estas dosis de radioyodo pueden ocasionar
complicaciones agudas como sialoadenítis, mucosítis edema cervical, dolor en zonas de
metástasis, alteraciones hematológicas,...; o tardías como alteraciones a nivel
gonadal, carcinogénesis (el riesgo es mínimo con dosis inferiores a 500 mCi), fibrosis
pulmonar (cuando se emplea en el tratamiento de metástasis pulmonares múltiples o bien a
dosis acumulativas totales altas, generalmente superiores a 1000 mCi). Si se desea
embarazo es recomendable la espera de un año entre la dosis terapéutica de radioyodo y
la gestación.
Tratamiento supresor con tiroxina
Una vez realizado el rastreo y eventual dosis terapéutica de
I131, se instaurará tratamiento con tiroxina a dosis inicial de alrededor de 2,5 mcg/ kg
peso/ día, realizándose a los 2- 3 meses una determinación de los niveles de TSH,
ajustándose si es necesario la dosis con el objetivo de mantener unos niveles de TSH
alrededor de 0,1 uU/ ml.
Tras el tratamiento inicial se realizarán las oportunas
revisiones con una periodicidad semestral durante el primer año y luego anual hasta los 5
años. En cada revisión y con previa retirada del tratamiento con tiroxina se valorarán
los niveles plasmáticos de tiroglobulina y se practicará un nuevo rastreo con I131.
Si el rastreo fuera positivo se procederá a la
administración de una dosis terapéutica de I131 o bien a la extirpación quirúrgica si
existe afectación ganglionar o nódulo palpable.
Si el rastreo fuera negativo y los niveles de tiroglobulina
< 10 ng/ml el paciente continuará con su dosis supresora de tiroxina hasta la
siguiente revisión.
Si el rastreo fuera negativo y los niveles de tiroglobulina =
10 ng/ml, se debe descartar en primer lugar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina
positivos que pudieran falsear los resultados (falsos positivos y falsos negativos),
recomendándose una vez descartada esta posibilidad el empleo de otras técnicas de
localización con objeto de identificar las posibles metástasis, aunque con resultados
generalmente pobres, como radiografía de tórax, TAC, rastreo corporal con Talio 201, Tc-
MIBI, gammagrafía ósea, tomografía de emisión de positrones; o bien la administración
de 100 mCi de I131 y repetir el rastreo con esta dosis. Entre las causas que podrían
explicar esta discordancia entre los resultados del rastreo y los valores de tiroglobulina
encontramos, además de la ya señalada posibilidad de una tiroglobulina falsamente
elevada por la existencia de anticuerpos antitiroideos positivos: metástasis pequeñas y
difíciles de detectar, bloqueo en la captación de yodo radiactivo por exceso de yodo
circulante, tejido tumoral productor de tiroglobulina pero incapaz de captar yodo,...
En algunos centros, una vez que el rastreo es negativo, se
hace seguimiento con tiroglobulina bajo tratamiento supresor con tiroxina, realizándose
el rastreo con mayor periodicidad de la arriba señalada. En otros centros, una vez que el
rastreo es negativo se hace seguimiento únicamente con tiroglobulina bajo tratamiento
supresor, y sólo si ésta fuera positiva o existiera algún dato sospechoso en la
exploración fisica se repetiría el rastreo corporal.
Por último, hay que señalar que la radioterapía externa
puede emplearse como tratamiento adyuvante en aquellos casos en los que no se consigue un
control adecuado con Cirugía o radioyodo; o bien como tratamiento paliativo en caso de
metástasis óseas. La quimioterapia es generalmente inefectiva.
B) Carcinoma tiroideo anaplásico
El tratamiento es la exéresis quirúrgica del tumor lo más
amplia posible, asociado a radioterapía externa y quimioterapía, con objeto de conseguir
un control local del tumor, y evitar la muerte por asfixia, siendo desesperanzadores los
resultados del tratamiento en cuanto a supervivencia. No sintetiza tiroglobulina ni captan
el radioyodo, por lo que el seguimiento se hace por la clínica y métodos convencionales
de imagen.
C) Carcinoma medular de tiroides
El tratamiento de elección es la realización de una
tiroidectomía total con resección ganglionar modificada de cuello, debiéndose excluir
antes de acudir a la tiroidectomía la posible existencia de feocromocitoma asociado.
Tras la Cirugía, se realizará una valoración periódica de
los niveles de calcitonina plasmática basal o tras test de pentagastrina, que en el caso
de estar elevada obliga al empleo de distintas técnicas de localización de la recidiva o
metástasis como TAC, RNM, octreoscan, rastreo con MIBG, DMSA-Tc, gammagrafía osea,...
En caso de reucurrencia local o metástasis única se
acudirá a la exéresis local y en caso de metástasis diseminada se recurrirá al empleo
de dosis terapéutica de un radioisótopo si existe captación positiva del mismo,
Ocasionalmente, puede recurrirse al uso de radioterapia externa como tratamiento
coadyuvante o bien al empleo de quimioterapia o tratamiento con análogos de somatostatina
en casos avanzados, en general con pobres resultados.
Cabe recordar la necesidad de realizar despistaje de formas
hereditarias de carcinoma medular en todos los familiares de primer grado del paciente
afecto, mediante la identificación en leucocitos sanguíneos de mutaciones en el
protooncogén RET, siendo obligado la realización de una tiroidectomía profilactica en
aquéllos en los que se identifique.
D) Linfoma
Una vez realizado el correcto estadiaje del tumor se acudirá
al tratamiento radioterápico y quimioterápico. El seguimiento se hace por la clínica y
métodos habituales de imagen.
Factores pronósticos
El carcinoma diferenciado de tiroides tiene un buen
pronóstico con un tiempo de supervivencia a los 10 años del 95 por ciento para el
carcinoma papilar y del 85 por ciento para el folicular.
Se consideran factores de mal pronóstico la edad superior a
40 años; el sexo masculino; determinados tipos histológicos como el papilar de células
altas o columnar (con unas tasas de mortalidad a los 10 años de hasta el 25 por ciento y
90 por ciento respectivamente), el esclerosante difuso, el carcinoma de células de
Hürthle y el carcinoma insular; el tamaño e invasión local tumoral; la presencia de
adenopatías (es controvertida la importancia pronóstica de la existencia de afectación
ganglionar metastásica en el carcinoma papilar), la presencia de metástasis a distancia;
la existencia de antecedentes personales de Graves- Basedow; la ausencia de tratamiento
con radioyodo,....
Existen diferentes protocolos para el estadiaje de estos
tumores como el TNM (que valora la edad, el tamaño tumoral, y la existencia de
metástasis ganglionares o a distancia), AGES (que valora la edad, grado de
diferenciación tumoral, extensión de la enfermedad- local o metastásica- y tamaño
tumoral) MACIS; AMES; Ohio State University,...
El carcinoma medular tiene un pronóstico global de
supervivencia intermedio entre los carcinomas bien diferenciados y los indiferenciados o
anaplásicos, con una supervivencia a los 10 años entre el 60 y el 90 por ciento, siendo
la forma más agresiva la asociada a MEN 2b.
En cuanto al linfoma tiroideo, presenta una supervivenia
media del 50 por ciento a los 10 años. Siendo de muy mal pronóstico el carcinoma
anaplásico con una supervivencia media inferior a 2-6 meses, siendo rara vez superior al
año.
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Sumario |
