Avances en el manejo de la patología urológica.

Estado actual del tratamiento del cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el tumor más prevalente en el varón y la segunda causa de mortalidad por cáncer en el mismo tras el de pulmón. Se pueden distinguir dos formas clínicas: carcinoma latente, histológicamente presente como hallazgo hasta en el 70 por ciento de los varones mayores de 80 años, y carcinoma clínico que puede llegar a afectar a uno de cada 6 varones a lo largo de toda la vida.

Desde el punto de vista etiológico, mutaciones genéticas, delecciones cromosómicas, mutación de receptores androgénicos, factores de crecimiento, aspectos raciales y dietéticos han sido implicados en su desarrollo.

Histológicamente se trata de adenocarcinomas que en el 85 por ciento de los casos se localizan en la glándula periférica y en el 15 por ciento en la glándula central (transicional). Existen lesiones displásicas intraepiteliales situadas en los acinis o ductus prostáticos denominadas lesiones tipo PIN. La existencia de PIN de alto grado (II y III) se asocia al desarrollo de carcinoma. De hecho, el 50 por ciento de los pacientes con un PIN de alto grado desarrollan un cáncer prostático en los años siguientes. La malignidad histológica del tumor se define por el Gleason que evalúa los patrones arquitecturales glandulares más prevalentes en la muestra de biopsia, expresándose por un valor numérico que va de 2 a 10 y que es la suma de los dos patrones más frecuentes. Se consideran Gleason bajos los menores de 6, intermedios los grado 7 y altos los 8 a10.

La extensión del cáncer de próstata se hace por invasión capsular a través del espacio perineural, hasta alcanzar la penetración de la cápsula. Posteriormente pueden verse afectadas locorregionalmente las vesículas seminales, el recto y la vejiga. Las metástasis a distancia se sitúan en cadenas linfáticas ilio-obturatrices, hueso, pulmón e hígado.

La mayoría de los cánceres prostáticos son asintomáticos, ya que al crecer en la glándula periférica no generan sintomatología hasta que la enfermedad está localmente avanzada o ha desarrollado metástasis. En la actualidad la generalización en el uso del Antígeno Prostático Específico (PSA) ha aumentado la tasa de detección, ha adelantado el momento del diagnóstico del tumor y consecuentemente ha aumentado el número de tumores organoconfinados subsidiarios de curación. Sin embargo, no está claramente establecido que el uso del PSA como técnica de screening reduzca globalmente en la población la mortalidad asociada al cáncer de próstata.

El PSA es una proteasa segregada por el epitelio prostático que viaja en el suero ligada a antiproteasas o en forma libre, siendo inmunodetectable y aclarándose por el hígado. La cifra normal de PSA es menor de 4 ng/ml, pero ésta ha de adecuarse al volumen prostático calculado por ecografía y a la edad. Por otra parte procesos inflamatorios prostáticos pueden elevar el PSA, por lo que si bien una elevación del PSA permite detectar precozmente un cáncer prostático, la misma no es absolutamente específica de la existencia de cáncer.

La combinación del tacto rectal y el PSA parece la mejor combinación en la detección precoz del cáncer de próstata. Puede existir un cáncer de próstata en presencia de cifras de PSA normales, bien porque el tumor no marque para PSA o bien porque el crecimiento del mismo esté en fase muy inicial y aún no haya alcanzado los 4 ng/ml. Por ello, si existen velocidades de progresión del PSA mayores de 0,75 ng/ml/año, éstas son sugestivas de un posible desarrollo de tumor.

Las indicaciones de biopsia prostática son: tacto rectal anómalo, PSA > 4 ng/ml no justificado por volumen prostático o actividad inflamatoria, velocidad de progresión de PSA elevada, existencia de PIN de alto grado en biopsias previas. La biopsia prostática se hace dirigida mediante ecografía transrectal y por sextantes, incluyendo muestras de la base, glándula media y apex prostáticos de ambos lóbulos.

La ecografía transrectal es la mejor técnica para estadiar localmente el tumor y la existencia de un PSA <20 ng/ml y un Gleason <7 en un tumor órgano-confinado hace improbable la existencia de metástasis. La realización de un TAC, una gammagrafía ósea y una Rx de tórax están justificadas en la detección de enfermedad diseminada si los parámetros citados superan esas cifras.

Los factores pronósticos en la evolución de la enfermedad son el Gleason, el PSA, la enfermedad localmente avanzada, la afectación ganglionar y la existencia de márgenes positivos tras la cirugía.

En cuanto al tratamiento hay que diferenciar dos formas clínicas: la enfermedad órgano-confinada y la enfermedad diseminada.

La enfermedad órgano-confinada tiene tres alternativas posibles: prostatectomía radical, radioterapia externa y braquiterapia prostática. La prostatectomía radical aporta posibilidades teóricas de curación próximas al 80 por ciento en tumores órgano-confinados de bajo riesgo (PSA <10 y Gleason <7), conllevando una mortalidad en torno al 2 por ciento, disfunción eréctil en el 80 por ciento, incontinencia urinaria del 5-12 por ciento y necesidad de trasfusión en 30-50 por ciento.

La radioterapia externa conformada tridimensional alcanza cifras de 70-80 Gy en la próstata con posibilidades de curación a largo plazo algo inferiores a la cirugía y con el inconveniente de que el estadio clínico de la enfermedad no coincide con el anatomopatológico obtenido tras la cirugía en hasta el 30-40 por ciento de los casos.

La braquiterapia prostática consiste en la implantación de semillas radiactivas en la próstata mediante ecografía transrectal deI 125 o Pd 103 que permiten alcanzar tasas de 135-145 Gy, lo que conlleva una mayor eficacia y una reducción de los efectos indeseables de la radiación. La disfunción eréctil está próxima al 20 por ciento, la incontinencia es excepcional en pacientes sin cirugía previa y sin diabetes y la clínica obstructiva miccional postimplantación es transitoria en la mayoría de los casos. Los porcentajes de curación son semejantes a los de la cirugía en pacientes muy seleccionados de bajo riesgo de progresión.

En la enfermedad diseminada el bloqueo androgénico: incompleto (análogos LHRH) o completo (análogo + antiandrógeno habitualmente flutamida o bicalutamida) constituye una alternativa eficaz con reducción de la sintomatología y del PSA en el 85-90 por ciento de los casos durante un periodo de tiempo variable, que es tanto más prolongado cuanto mayor es la edad del paciente. En general el tiempo medio está próximo a los 2 años.

En los pacientes con enfermedad diseminada que han escapado a bloqueo androgénico en progresión, el tratamiento es paliativo excepto en pacientes con buen estado general que se puede llevar a cabo poliquimioterapia con mostazas nitrogenadas, estrógenos y taxoles.

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