Avances en el manejo de la patología urológica.

Evaluación del paciente con hiperplasia prostática benigna

Introducción

La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) representa el tumor benigno más común en varones de más de 50 años y su incidencia se incrementa con la edad. Los datos epidemiológicos actuales permiten estimar una incidencia del 85 por ciento de HBP histológica y del 50 por ciento de HBP sintomática. Este proceso degenerativo de la próstata básicamente consiste en el incremento del tamaño de la glándula prostática, de etiología no cancerígena, caracterizado histológicamente por un proceso hiperplásico que interesa a los elementos epiteliales y del músculo liso, con un crecimiento exagerado de tejido conjuntivo. En la práctica, la HPB origina un aumento de presión con obstrucción gradual sobre la uretra que produce una dificultad para la micción por la mayor resistencia al flujo de salida de la orina. Sin embargo no se ha demostrado correlación alguna entre el tamaño de la glándula, la severidad de los síntomas y el mayor o menor grado de obstrucción, lo que condiciona que la expresividad clínica de la enfermedad sea variable y que no posea necesariamente un carácter evolutivo.

La aparición de fármacos eficaces en el tratamiento de esta enfermedad y su fácil manejo farmacológico en cuanto a la seguridad de los mismos ha hecho que progresivamente esté disminuyendo el número de intervenciones quirúrgicas para controlar los síntomas ocasionados por el crecimiento de la próstata.

Secuencia diagnóstica

Anamnesis

Dada la inespecificidad de los síntomas, que en conjunto, se denominan con el término prostatismo o síndrome prostático, se ha establecido, algo arbitrariamente, una división de los mismos en obstructivos e irritativos. Obstructivos serían la pérdida de fuerza del chorro miccional, la necesidad de realizar prensa abdominal para iniciar la micción, la sensación de evacuación vesical incompleta, la estranguria o micción entrecortada y el goteo postmiccional prolongado. Se considera-

rían, en cambio, irritativos la polaquiuria, la nicturia, la urgencia miccional, la incontinencia ocasionada por dicha urgencia y la disuria.

Al realizar la anamnesis se deberían consignar:

1. Antecedentes de procesos neurológicos (parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones medulares, neuropatía diabética, lesiones de nervios periféricos).

2. Intervenciones quirúrgicas sobre el área pélvica con posible daño de la inervación vesical.

3. Antecedentes de urolitiasis.

4. Hematuria sugestiva de proceso intrínseco vesical causante de sintomatología irritativa.

5. Infeciones urinarias recurrentes.

6. Entre los fármacos, se reseñará la toma de diuréticos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos que pueden influenciar la dinámica miccional.

La gravedad de los síntomas de prostatismo varía significativamente de un paciente a otro en función de la intensidad de los mismos y de la repercusión que pueden ocasionar dificultando la vida laboral o de relación social. En un intento de evaluar lo más objetivamente posible síntomas subjetivos, se han elaborado diversos cuestionarios. En 1991 la Organización Mundial de la Salud adoptó como estándar internacional un cuestionario de 7 preguntas con una puntuación de 0 a 5 para cada síntoma, que se ha denominado Baremo Internacional de Síntomas Prostáticos o International Prostatic Symptom Score (I-PSS) que se completa con una pregunta sobre la repercusión negativa de esta situación en la calidad de vida (Indice de Calidad de Vida (ICV) puntuada de 0 a 6.

Esta cuantificación sintomática pretende servir de apoyo en la valoración objetiva de la severidad sintomática y, también, para intentar medir la respuesta a diferentes tipos de farmacoterapia o la mejoría experimentada tras la cirugía.

Exploración física

El tacto rectal (TR) sigue siendo la exploración imprescindible en el paciente con síntomas de prostatismo para la estimación del volumen prostático y consistencia de la glándula. La sensibilidad del TR en el diagnóstico de carcinoma prostático alcanza un 33 por ciento. Debemos recordar que no existe correlación entre el volumen prostático y la clínica del paciente o la repercusión sobre la dinámica miccional.

Exploraciones complementarias

Análisis de orina

Destinada a la evaluación de la presencia de microhematuria o leucocituria y bacteriuria se realiza análisis de orina mediante tira reactiva o exámen microscópico del sedimento urinario.

Valoración de la función renal

Se determina la creatinina sérica. Un 10 por ciento de los pacientes con prostatismo presentan algún grado de insuficiencia renal en su evaluación inicial. El deterioro de función renal incrementa la morbi-mortalidad postoperatoria. La presencia de insuficiencia renal obliga a descartar la existencia de hidronefrosis secundaria a hiperpresión vesical como consecuencia de uropatía obstructiva infravesical.

Antígeno prostático específico (PSA)

El PSA es una glicoproteína producida por las células epiteliales de la glándula prostática. El límite superior del valor de referencia normal se considera en la mayor parte de las determinaciones 4 ng /ml. Su presencia en el plasma sérico dependerá de la cantidad de tejido epitelial prostático además de la posible presencia de células cancerígenas. Otras entidades pueden condicionar una elevación significativa de las cifras de PSA.

– Prostatitis

– Infección urinaria

– Retención crónica

– Sondaje o instrumentación transuretral

– Biopsia prostática

La repercusión del tacto rectal sobre una posible elevación de los valores del PSA ha sido objeto de diversos estudios, observándose finalmente que un tacto simple no tiene un efecto clínicamente significativo sobre la concentración de PSA en suero.

Porcentaje de riesgo de cáncer prostático usando conjuntamente psa y tacto rectal

PSA <4 ng/ml  PSA 4-10 ng/ml PSA >10 ng/ml

Tacto rectal negativo                                        9%                     20%                   31%                                          Tacto rectal positivo                                      17%                      45%                   77%

Tomado de Kirby RS, McConnell JD: Benign Prostatic Hyperplasia. Fast Facts. p 20 Heath Press. Oxford. 1995

El tacto rectal y la determinación del PSA son las dos herramientas fundamentales que existen para iniciar el estudio de la patología prostática. Su utilización combinada aumenta el valor predictivo positivo en el cribado sistemático del cáncer prostático hasta un 49 por ciento. Entre los 4 y 10 ng/ml el PSA tiene un índice de sensibilidad y especificidad mediocres. Sólo a partir de 10 ng/ml se considera definida una alta sospecha de cáncer.

La Conferencia de Consenso Internacional sobre HBP auspiciada por la OMS en 1997 recomendó la determinación de PSA en pacientes sintomáticos con una expectativa de vida superior a los 10 años en los que el diagnóstico de cáncer de próstata, una vez establecido, conlleva la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la glándula prostática.

La determinación de PSA estará indicada con arreglo a los siguientes criterios:

* En varones sintomáticos menores de 70 años y con tacto rectal sugestivo de próstata adenomatosa, se recomienda la determinación de PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la glandula prostática.

* En varones sintomáticos menores de 70 años y con tacto rectal sugestivo de próstata dura o irregular, se determinará PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias confinadas a la glandula prostática.

* En varones sintomáticos mayores de 70 años y con tacto rectal sugestivo de próstata adenomatosa, es opcional la determinación de PSA dada la evidencia científica de no disminución de la mortalidad a pesar del tratamiento curativo respecto a su grupo de edad, aunque éste es un criterio que debe ser individualizado en función del paciente.

* En varones sintomáticos mayores de 70 años y con tacto rectal sugestivo de próstata dura o irregular, se determinará PSA por la posibilidad de tratamiento paliativo mediante terapia hormonal si existe progresión de los síntomas, ya que ha demostrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Exploraciones de segunda línea

Ecografía

La ecografía abdominal permite valorar suficientemente el tamaño prostático, el tracto urinario superior y el volumen urinario postmiccional.

Medición del tamaño prostático

Los datos ecográficos (transabdominales y transrectales) permiten calcular con mayor precisión el tamaño de la próstata. Por otra parte, como ya se ha mencionado, el tamaño de la próstata no se correlaciona con la severidad de los síntomas, el grado de obstrucción urodinámica ni los resultados de los diferentes tratamientos, por lo tanto la Conferencia de Consenso internacional sobre HPB, auspiciada por la OMS en 1995, no recomendó la realización de ecografía transabdominal o transrectal para determinar el tamaño, el volumen o la forma de la próstata en la evaluación de todos los pacientes con síntomas de prostatismo, sino sólo en aquellos que fueran a ser sometidos a procedimientos terapéuticos invasivos en los que esto condicionara la elección del tipo de cirugía que se fuera a seguir.

Estudio del aparato urinario superior

La incidencia de hidronefrosis en el paciente con prostatismo alcanza el 6,8-7,6 por ciento. De estos casos, 23-33 por ciento presentaban insuficiencia renal (niveles elevados de creatinina en plasma). La ecografía en busca de hidronefrosis es de cuestionable importancia si la analítica no muestra signos de insuficiencia renal (prevalencia de alrededor del 5 por ciento de cualquier grado de hidronefrosis sin insuficiencia renal asociada).

La incidencia de hallazgos significativos no es superior en el aparato urinario de varones con HPB si se compara con controles del mismo sexo y edad. Los episodios previos de infección urinaria, hematuria o sintomatología irritativa intensa constituyen indicación de estudio de imagen de la vía urinaria.

Volumen de orina residual postmiccional

La orina residual postmiccional es el volumen de líquido que queda en la vejiga inmediatamente después de acabar la micción. Cerca de un 78 por ciento de varones normales registra volúmenes inferiores a 5 ml, y el 100 por ciento volúmenes menores de 12 ml. Aunque el sondaje vesical se considera el método de medición más exacto, no está exento de problemas técnicos y de posibles complicaciones, por eso generalmente se opta por la ecografía como método menos invasivo para el paciente. La determinación del VRP se asocia a una variabilidad intraindividual significativa al repetir la prueba en los mismos sujetos, lo que limita su utilidad clínica, así mismo no existe un paralelismo entre el VRP y otros síntomas o signos del prostatismo. Sin embargo, el registro de un VRP considerable puede pronosticar un índice de fracaso terapéutico ligeramente más alto si se opta por instaurar una actitud expectante.

De lo previamente expuesto se deduce que la ecografía debe constituir una prueba diagnóstica opcional en la evaluación de los pacientes con prostatismo.

Flujometría

Parece existir una cierta discordancia entre las recomendaciones de la 4th International Consultation on BPH de 1997 y las pautas preconizadas por la AHCPR americana respecto al valor de esta prueba. La primera de estas dos reuniones de expertos aconseja la medición de las características del flujo urinario en la valoración diagnóstica inicial y durante o después del tratamiento para evaluar la respuesta al mismo, mientras que la segunda considera que este registro flujométrico es una prueba opcional. Aún teniendo la ventaja de ser una prueba no invasiva que permite cuantificar la fuerza y duración del chorro miccional, esta prueba está sometida a importantes variaciones intraindividuales, pudiendo no reproducir las características reales de la micción del paciente debido a la artificiosidad de la misma. Además, un registro de flujo patológico es independiente de la causa que lo provoca, pudiendo deberse no sólo a obsrucción prostática sino también a una posible estenosis uretral o incluso a una hipocontractilidad del músculo detrusor vesical entre otras causas. Básicamente, con un volumen mínimo de 150 ml de orina se estima que un flujo máximo (Q max) menor de 12 ml/s sería patológico y un Qmax > 15 ml/s suele ser considerado normal si se excluye la situación de micción con presión elevada del detrusor, lo que denota la inespecificidad de esta prueba.

Cistomanometría y Test presión/flujo

Ambas pruebas, incluídas dentro de la denominación de "estudio urodinámico", son invasivas ya que requieren la cateterización uretral para introducir en vejiga electrodos de registro de presión que permitirán evaluar los cambios en la presión vesical durante el llenado y durante el vaciado vesical. Se consideran de carácter opcional en la evaluación de los pacientes con prostatismo. Su indicación se reduciría a la sospecha de la presencia de alteración neurógena o funcional de la vejiga (historia clínica o exploración física sugerentes de enfermedad neurológica, antecedentes de traumatismo o cirugía pélvica, diabetes mal controlada con posible neuropatía periférica, ...).

Tratamiento actual de la hipertrofia benigna de próstata

El desarrollo de tratamientos médicos para la HBP se ha basado en la hipótesis de que las manifestaciones clínicas de la misma son secundarias a la obstrucción vesical atribuida a un doble mecanismo: mecánico por el aumento de volumen de la glándula a expensas fundamentalmente de las zonas transicional y periuretral y dinámico, secundario al tono del componente muscular liso prostático mediado por el sistema nervioso autónomo

Conducta expectante

Es frecuente encontrar una cierta fluctuación de los síntomas en un mismo paciente, lo que indefectiblemente debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un tratamiento concreto. Estos hechos son debidos a la variable historia natural de la enfermedad y al efecto placebo que acompaña a cualquier tratamiento. Por todo ello parece justificable la conducta expectante en los casos de pacientes con síntomas leves y en pacientes más sintomáticos pero en los que sus síntomas no repercuten negativamente sobre su calidad de vida habitual.

Tratamiento farmacológico

La intervención quirúrgica es todavía el tratamiento más resolutivo, permitiendo la resección transuretral del adenoma o su completa enucleación en las intervenciones por vía abierta. Sin embargo el tratamiento farmacológico se justifica en los pacientes con síntomas moderados e incluso severos si no existen otras patologías acompañantes como consecuencia de la obstrucción infravesical que sean indicación estricta de cirugía.

Alfa-bloqueantes

La próstata consiste principalmente en dos tipos de tejido: tejido glandular y fibras de músculo liso. Los alfa-bloqueantes actúan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del cuello vesical y el tejido prostático induciendo, como resultado, una relajación del músculo liso con el consiguiente descenso de la resistencia al flujo urinario a dicho nivel sin afectar negativamente la contractilidad del detrusor.

Posología de los alfa-bloqueantes en el tratamiento de hbp

Bloqueantes Alfa-1 de acción corta (2 comp/día) Alfuzosina Retard         1 comp de 5 mg/12 h Prazosin                          1 comp de 2 mg/12 h Bloqueantes Alfa-1 de acción prolongada (1 comp/día) a) con dosificación progresiva: Terazosina: días 1º a 3º                                1/2 comp de 2 mg                         días 4º a 15º:                          1 comp d 2 mg                         días 16º y en adelante:         1 comp de 5 mg b) con dosificación uniforme:    Tamsulosina:                                         1 comp de 0,4 mg/día    Doxazosina Neo                                      1 comp de 4 mg/día

BASES FARMACOLÓGICAS DE LOS TRATAMIENTOS DE HBP EVALUADOS FRENTE A PLACEBO

Inhibidores de la 5-alfa reductasa                            Alfa 1-bloqueantes

Fármaco          Posología                          Fármaco                             Posología

Finasteride Una vez / día                         Prazosin                                  2 veces / día                                                             Alfuzosina                                 2 veces / día                                                             Doxazosina                               Una vez / día                                                              Terazosina                               Una vez / día                                                                       Tamsulosina Una vez / día

Tiempo para alcanzar máxima efectividad 6 meses                                                                                     2 - 4 semanas

Mecanismo de acción Reducción del volumen prostático               Relajación del tono muscular prostático Alivio de la obstrucción                               Alivio de la obstrucción

Efectos colaterales Impotencia (3-5%)                                       Mareos, hipotensión postural (2-5%) Disminución de libido (3-4%)                       Astenia (4%) Disminución eyaculado (2%)                       Somnolencia (2%)

Si aparecen estos efectos secundarios con repercusión subjetivamente importante, se procederá a disminuir la dosis y, si persiste la intolerancia, será obligado suspender el tratamiento pautado, cambiando de grupo farmacológico.

Los alfa-bloqueantes selectivos han demostrado ser fármacos capaces de conseguir un incremento en la tasa de flujo urinario y mejorar los síntomas en alrededor del 60 por ciento de los pacientes con HBP sintomática, efecto que se suele alcanzar en 2-3 semanas. En estudios abiertos de más de 4 años de duración, las mejoras observadas en las puntuaciones de los síntomas y en los valores de flujo urinario durante el periodo inicial de tratamiento se han mantenido a largo plazo. También los alfa-bloqueantes son reconocidos como tratamiento de primera elección en la hipertensión, y por esto pueden tener un valor particular en un 25-40 por ciento de pacientes con HPB que asocian hipertensión esencial. En los pacientes normotensos solo producen cambios mínimos, clínicamente no significativos, en la presión sanguínea.

Algunos pacientes pueden experimentar efectos colaterales, tales como dolores de cabeza, cansancio, vértigo o hipotensión postural. Estos efectos, que ocurren el el 10-15 por ciento de los pacientes, suelen desaparecer manteniendo la posología inicial aunque también, ocasionalmente, pueden llevar al abandono del tratamiento.

Aunque la respuesta terapéutica que ofrecen los alfa-bloqueantes es rápida y dosis dependiente, actualmente no hay pruebas de que prevengan la progresión de HPB o el desarrollo de las complicaciones de ésta, ni que reduzcan de modo definitivo la necesidad de un tratamiento quirúrgico posterior. Se ha estimado que el tratamiento con alfa-bloqueantes fracasará dentro de los primeros 5 años en un 13-39 por ciento de los pacientes.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Actualmente el único fármaco introducido en España con este mecanismo de acción es el finasteride a dosis de 5 mg/día. Esta sustancia actúa inhibiendo la enzima que convierte la testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT). De este modo se piensa que la deprivación hormonal inducida a nivel de los receptores de la próstata podría inhibir el crecimiento prostático y así revertir la hiperplasia. Por ello, su uso estaría indicado en aquellos pacientes con diagnóstico de HBP de mayor tamaño o que presenten valor de PSA en el límite alto de la normalidad.

De hecho, en aquellos casos que han seguido este tratamiento durante un año se objetiva una disminución del PSA a la mitad de su valor real, lo que debe ser analizado con precaución, ya que de este modo los valores de PSA en los hombres tratados con finasteride se pueden duplicar y seguir estando aparentemente dentro del rango de normalidad obstaculizando una sospecha de cáncer si no se ha realizado una determinación de PSA previa a instaurar el tratamiento y se desconoce ese dato.

Los principales efectos adversos asociados son la reducción de la libido y la disfunción eréctil, cada uno de los cuales ocurre en el 3-5 por ciento de los pacientes. Dichos efectos parecen ser reversibles al interrumpir el tratamiento.

Este tratamiento debe ser seguido durante 6 meses para lograr una mejoría sintomática y efectividad objetivable en los parámetros urodinámicos. Recientemente, un ensayo randomizado, denominado Estudio PLESS, realizado durante 4 años ha demostrado una reducción mayor del 50 por ciento de la incidencia de retención aguda de orina o de la necesidad de cirugía en los hombres tratados con finasteride.

Tratamiento combinado

La idea de un posible efecto sinérgico entre alfa-bloqueantes y finasteride, debido a su diferente mecanismo de acción, ha sido postulada como una hipótesis de trabajo en el control farmacológico de la HPB. Esto ha sido evaluado en varios estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, los resultados no parecen haber cumplido las expectativas iniciales.

Fitoterapia

Diversas guías de manejo de la HPB incluyen varios extractos de plantas comercializados bajo la denominación común de fitoterapia. Poco utilizados en los Estados Unidos su uso es bastante amplio en Europa. En nuestro país están comercializados los extractos de las siguientes plantas:

– Pygeum africanum

– Serenoa repens

No se conoce su mecanismo exacto de acción, aunque se han barajado algunas hipótresis como:

– Antiinflamatorios e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas

– Modificadores de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales

– Hipocolesterolemiantes

– Citotóxicos directos sobre la HPB

El uso de estas medicaciones podría estar justificado por la baja frecuencia de efectos secundarios y su bajo coste, pudiendo tener un papel en los casos de HBP sintomática no complicada.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

Entre un 10 y un 25 por ciento de los varones que desarrollan HBP histológica requerirán cirugía para la resolución de su clínica. Las indicaciones estrictas de cirugía son complicaciones más o menos severas de la uropatía obstructiva infravesical determinada por la HBP, e incluyen:

Retención aguda de orina (RAO) con indicación de cateterismo uretral permanente.

Litiasis vesical

Infecciones urinarias de repetición por residuo postmiccional persistente

Hematuria iterativa de causa prostática

Repercusión en el tracto urinario superior

Baremo internacional de sintomatología prostática (ipss)

Menos de      Menos de  Alrededor de    Más de                                             Ninguna     1 vez cada      la mitad      la mitad      la mitad          Casi                                                                         5 veces     de las veces  de las veces de las veces        siempre

1. Durante el mes pasado ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar       0                     1                       2                  3                   4                     5 totalmente después de acabar de orinar?

2. Durante el mes pasado ¿cuántas veces ha tenido que orinar antes de las 2h       0                     1                       2                    3                  4                    5 de haber realizado la última micción?

3. Durante el mes pasado ¿cuántas veces ha tenido                                0                     1                        2                 3                     4                    5 un chorro débil?

6. Durante el mes pasado ¿cuántas veces ha tenido que esforzarse o apretar         0                    1                         2                    3                      4                   5 para comenzar a orinar?

7. Durante el mes pasado ¿cuántas veces ha tenido que orinar por la noche desde que 0                    1                         2                   3                       4                   5 se fue a dormir hasta que se                                                                                                                         o más levantó por la mañana?

Puntuación Total IPSS

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