Avances en el manejo de la patología urológica.

Aproximación diagnóstica a la uropatía obstructiva

Concepto

La obstrucción es una de las pocas causas de daño renal revesibles, y por lo tanto su diagnóstico y tratamiento precoz son imperativos.

Se define como uropatía obstructiva los cambios estructurales o funcionales del tracto urinario que dificultan el flujo normal de orina. El término hidronefrosis supone la dilatación de pelvis y cálices renales asociada a atrofia del parénquima renal por hiperpresión, sin embargo, no todas las hidronefrosis se asocian a obstrucción.

Etiología

La obstrucción puede ocurrir en cualquier punto del tracto urinario desde el meato uretral hasta un cáliz y afectar retrógradamente a distintos niveles del mismo.

Fisiopatología

La obstrucción, por definición, afecta el transporte de orina y lo puede hacer de forma completa o incompleta, aguda o crónica uni o bilateralmente lo que determinará la producción de orina en diferente medida.

El transporte activo de orina en el tracto urinario tiene lugar a expensas de la contracción peristáltica del mismo que se inicia a nivel calicial. La presencia de un obstáculo al flujo de la naturaleza que sea determina un aumento de presión en la vía excretora superior que es responsable de las lesiones del parénquima renal. Las obstrucciones completas y de instauración aguda generan picos de presión intrapiélica que se traducen clínicamente en dolor lumbar de tipo cólico. Las altas presiones se trasmiten al riñón en forma de aumento de la presión intratubula, lo que determina disminución de la presión de filtración hidrostática y disminución de la diuresis por reducción de la filtración glomerular.

El flujo sanguíneo renal que inicialmente aumenta coincidiendo con el incremento de presión en la vía excretora posteriormente disminuirá como consecuencia del aumento en la resistencia arteriolar, lo que a su vez es el resultado del desequilibrio entre las prostaglandinas vasodilatadoras (PG E2, PG I2, prostaciclina) y vasoconstrictoras (tromboxano A).

La obstrucción no solo afecta la filtración glomerular sino la función tubular. En la fase aguda, aumenta la reabsorción de agua que junto con la disminución del filtrado glomerular determina la disminución del volumen urinario y el aumento de la osmolaridad de la orina, lo que diferencia la obstrucción aguda de la obstrucción crónica, en la que se asiste a una pérdida de la capacidad de concentración urinaria mientras se mantiene la capacidad de dilución presentando la orina una osmolaridad baja.

También en la obstrucción de instauración aguda asistimos a una disminución en la excreción urinaria de Na por un doble mecanismo, la disminución del filtrado glomerular y el incremento de reabsorción tubular en un movimiento común con el agua. De nuevo todo lo contrario ocurre en la obstrucción crónica en la que se produce una fuga urinaria de Na.

La disminución de la excreción de iones H+ en la orina y la pérdida de bicarbonato por disminución de su reabsorción origina acidosis metabólica.

La evolución de la función renal después de resuelta la obstrucción dependerá de la duración y severidad de la misma.

Clínica

Focalizaremos la atención en la presencia o no de dolor y en los cambios de volumen urinario.

La presentación más frecuente es en forma de cólico nefrítoco o crisis renoureteral con dolor en fosa renal y flanco e irradiado en hemicinturón hacia genitales externos acompañado o no de síndrome miccional y cuadro neurovegetativo.

La afectación bilateral o unilateral en el paciente monorreno determina disminución del volumen urinario si la instauración es aguda. Diuresis inferiores a 100 ml/24 horas son diagnósticas de anuria y el diagnóstico diferencial debe incluir, obstrucción del tracto urinario, embolia/trombosis de arterias renales, necrosis cortical masiva o glomerulonefritis aguda grave. La oligoanuria oscilante suele ser de etiología obstructiva y la obstrucción mantenida incompleta suele presentarse con poliuria.

Secuencia diagnóstica

El diagnóstico se dirige a:

Confirmar la obstrucción y valorar su severidad y repercusión clínica en el paciente.

Identificar el nivel de la obstrucción.

Establecer la causa de la obstrucción.

Son indispensables una cuidadosa historia clínica y exploración física. La primera medida en el paciente en oligoanuria será la colocación de una sonda vesical que permitirá establecer la presencia de globo vesical secundario a uropatía obstructiva baja infravesical y en caso contrario la monitorización de la diuresis.

Las determinaciones analíticas se dirigen al diagnóstico del deterioro de función renal, de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base. En orina determinaremos iones, urea, creatinina, pH, osmolaridad y densidad.

La ecografía renal y vesical permite la primera aproximación diagnóstica, pues es capaz de detectar mínimos grados de caliectasia. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la ecografía proporciona información exclusivamente anatómica y por tanto la presencia de dilatación no es diagnóstica de obstrucción ni existe correlación entre el grado de dilatación y la severidad de la obstrucción.

En el caso de que la situación clínica del paciente lo permita el segundo escalón diagnóstico incluirá la realización de una prueba de imagen que nos ofrezca información anatomo-funcional del tracto urinario, urografía intravenosa (U.I.V.) o tomografía axial computerizada (TAC).

Los hallazgos característicos de obstrucción en la U.I.V. son:

– Presencia de nefrograma pesistente como consecuencia de que el contraste yodado filtrado en los glomérulos se acumula en los túbulos dilatados sin pasar al intersticio

– Ligera nefromegalia

– Retraso en la eliminación de contraste a la vía excretora variable en función del grado de obstrucción.

– Dilatación del sistema colector

El desarrollo de la TAC helicoidal ha convertido a esta última en una exploración competitiva con la U.I.V. con la ventaja añadida de no requerir la administración de contraste. El TAC no sólo puede determinar la presencia o ausencia de obstrucción sino identificar el nivel y la causa de la misma. El TAC mostrará la dilatación de la vía excretora y la presencia de signos indirectos de obstrucción como bandas en la grasa perirrenal, dilatación del sistema colector intrarrenal o incremento del grosor de la cortical. El TAC presenta una elevada sensibilidad para el diagnóstico de litiasis, ya que ésta presenta invariablemente elevados coeficientes de atenuación que permite su diagnóstico diferencial con otras patologías intraluminales. Si además utilizamos contraste, observaremos el retraso y persistencia del nefrograma y el retraso en la eliminación.

Los estudios isotópicos tendrán cabida en el diagnóstico del paciente en anuria, permitiendo el diagnóstico diferencial de obstrucción frente a fallo vascular (embolia/trombosis), así como en la estimación objetiva de la función renal individual y el pronóstico funcional tras la resolución de la obstrucción.

Los isótopos utilizados como trazadores muestran una primera pendiente rápidamente ascendente reflejo de su captación vascular seguida de una segunda pendiente consecuencia del tránsito renal del radiofármaco, en el caso de ua obstrucción completa la segunda fase se prolonga en sentido ascendente. La tercera fase de la curva, descendente, refleja el abandono del riñón por el radiofármaco y por lo tanto será lentamente descendente en los procesos obstructivos.

Una modificación del renograma isotópico permite el diagnóstico diferencial de las dilataciones de la vía excretora secundarias o no a un proceso obstructivo. El renograma diurético utiliza una sobrecarga de volumen mediante la utilización del diurético furosemida para evaluar la capacidad de resolución de la sobrecarga por la vía de excreción renal. Si el radiofármaco se acumula como consecuencia del aumento de presión proximal al punto de sospecha obstructiva se confirmará la obstrucción.

Una vez confirmada la obstrucción y su severidad, para precisar el nivel de la misma puede ser necesaria la realización de pielografía anterógrada o retrógrada, ambas pueden establecer un drenaje temporal de la vía urinaria antes del tratamiento definitivo.

Tratamiento

El primer escalón terapéutico es el tratamiento sintomático del enfermo, fundamentalmente dolor e infección asociada, al mismo tiempo que se procede a la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.

La obstrucción bilateral o en el paciente monorreno es una urgencia y requiere la derivación urinaria. La aproximación terapéutica inicial será la instrumentación de la vía (cateterismo ureteral, nefrostomía percutánea) y sólo si ésta no es posible se procederá a la realización de cirugía abierta. Posteriormente y tras el diagnóstico definitivo se abordará el tratamiento etiológico.

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