Avances en el manejo de la patología urológica.

Aproximación diagnóstica al síndrome escrotal agudo

Concepto

El escroto agudo se manifiesta por dolor escrotal de aparición brusca con irradiación ascendente inguinal, tumefacción escrotal y ocasionalmente nauseas y vómitos.

Etiología

Las causas fundamentales son la torsión testicular, la orquioepididimitis aguda y la torsión de los apéndices testiculares que constituyen el 95 por ciento de los casos.

Secuencia diagnóstica

Anamnesis

En la anamnesis del paciente o su familia, en el caso de niños muy pequeños, debemos recabar información a cerca de la edad del paciente, lo que nos orientará hacia la causa más prevalente; momento de aparición de la clínica dolorosa; presencia de antecedente traumático; síndrome miccional acompañante o fiebre y la existencia de condiciones patológicas previas como hernia inguinal o varicocele.

Exploración física

En todos los casos existe en mayor o menor grado y dependiendo del tiempo de evolución, edema y enrojecimiento del hemiescroto afectado. Debe observarse la posición del contenido escrotal intentando detectar elevación, cambios del eje testicular o de la relación epidídimo-testicular, así como la presencia de una masa azulada patognomónica de la torsión de los apéndices testiculares.

La palpación revelará aumentos de consistencia del contenido escrotal y cambios de la relación entre testículo y epidídimo. El signo de Prenh consiste en la elevación manual del testículo hacia el canal inguinal, lo que incrementa el dolor en los procesos isquémicos (torsión testicular) y lo alivia en los procesos inflamatorios-infecciosos (orquioepididimitis).

Exploraciones complementarias

Sedimento urinario

En la torsión testicular es habitualmente normal pero puede existir leucocituria hasta en un 30 por ciento de los casos, por otro lado, no todos los pacientes con orquioepididimitis muestran anomalías del sedimento.

Ecografía. Eco-Doppler testicular

La ecografía con escala de grises no es específica. En las fases iniciales la exploración es habitualmente normal. La ecografía doppler es la modalidad con mayor valor diagnóstico, presenta una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad en torno al 80 por ciento para el diagnóstico de torsión testicular. Esta disminución de la sensibilidad se debe a que los actuales equipos son capaces de detectar flujo en casos de torsión incompleta o en las fases iniciales cuando existe perfusión residual. Debe recordarse que puede detectarse incremento del flujo testicular en los primeros momentos tras la detorsión debido a la hiperemia postisquémica.

Gammagrafía isotópica

Consiste en la realización de una angiografía isotópica que emplea Tc 99. Presenta unas elevadas sensibilidad (80 por ciento) y especificidad (95 por ciento) cuando se realiza en las primeras 24 horas.

Eco-doppler y gammagrafía isotópica no son exploraciones, sin embargo, siempre disponibles y dependen de un operador experimentado para su realización, por lo cual sólo las utilizaremos cuando esto no retrase el diagnóstico y comprometa la viabilidad testicular. El diagnóstico de escroto agudo continúa siendo fundamentalmente clínico.

Cuadros etiológicos

Torsión testicular

Es una urgencia quirúrgica. La posibilidad de recuperar un testículo torsionado en las primeras 6 horas tras su inicio alcanza la práctica totalidad. Disminuye hasta el 70 por ciento entre 6 y 12 horas y a un 20 por ciento cuando se opera después de 12 horas. La exploración quirúrgica después de 24 horas de instaurado el cuadro hace prácticamente inviable su recuperación.

El término torsión testicular hace referencia normalmente, en realidad, a la torsión del cordón espermático o torsión funicular. La torsión testicular verdadera, que ocurre a nivel del mesorquio entre testículo y epidídimo, es muy rara.

Anatómicamente la torsión funicular se clasifica en:

Torsión extravaginal, que es aquella que sucede antes de entrar en la túnica vaginal, comúnmente a nivel del anillo inguinal externo y que por lo tanto, afecta a la totalidad del contenido escrotal. Afecta prácticamente de forma exclusiva a neonatos presentándose como una masa intraescrotal firme y dura con trasiluminación negativa y gran tumefacción escrotal.

Torsión intravaginal. La edad de presentación más frecuente es la adolescencia (8-15 años).

El paciente presenta dolor en el hemiescroto afectado, típicamente de inicio brusco, intenso y que puede irradiarse a la región inguinal o hemiabdomen inferior. El dolor se puede acompañar de náuseas o vómitos pero raramente lo hará de síndrome miccional o fiebre.

En la exploración física observaremos distintos grados de edema y enrojecimiento en función del tiempo de evolución. El testículo aparece ascendido y horizontalizado pudiendo palparse en ocasiones el epidídimo en posición anterior. La elevación del testículo incrementa el dolor.

El sedimento de orina será habitualmente normal. El hallazgo típico en el eco-doppler será la ausencia de flujo arterial.

Una vez establecido el diagnóstico debe intentarse la detorsión manual. El tratamiento definitivo supone la exploración quirúrgica, la detorsión testicular si ésta no ha sido posible previamente y la orquidopexia o fijación testicular, bilateral. La presencia de un testículo necrótico, no viable o el hallazgo de un líquido en el saco vaginal claramente hemorrágico son indicaciones de orquiectomía.

Existe una correlación evidente entre el pronóstico de viabilidad testicular y el tiempo trascurrido antes de la intervención. Diversos estudios han puesto de manifiesto alteraciones del seminograma en hasta el 50 por ciento de los pacientes.

Torsión de los apéndices testiculares

Es la segunda causa de escroto agudo en la edad pediátrica. La hidátide sésil de Morgagni es un resto mülleriano, presente en el 90 por ciento de los testículos siendo su torsión reponsable del 90 por ciento de las torsiones de los apéndices.

El paciente presentará dolor escrotal de inicio brusco y generalmente de menor intensidad que en la torsión funicular. A la exploración física y en las primeras horas de evolución se podrá palpar una masa indurada entre el testículo y la cabeza del epidídimo de aspecto azulado visible a través de las cubiertas escrotales.

El sedimento de orina será normal. El eco-doppler objetiva la presencia de flujo intratesticular normal y el apéndice testicular torsionado.

Ante un diagnóstico claro, el tratamiento será conservador con analgesia y antiinflamatorios. La duda diagnóstica obliga a la exploración quirúrgica escrotal.

Epididimitis. Orquitis

La patología infecciosa es la causa más frecuente de escroto agudo en el adulto.

Etiología

Los microorganismos responsables varían en función de la edad del paciente. En varones menores de 35 años predominan las enfermedades de trasmisión sexual (ETS) fundamentalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. Por el contrario en las edades extremas, niños y varones de mayor edad el microorganismo más prevalente será Escherichia coli. La patogenia es comúnmente ascendente y con excepción de la orquitis en la parotiditis, la inflamación testicular se suele asociar a epididimitis.

El paciente presentará dolor escrotal y tumefacción progresivas, acompañado con frecuencia de fiebre y síndrome miccional.

En la analítica destaca la presencia de leucocitosis y piuria en el sedimento urinario.

La ecografía escrotal muestra un aumento de volumen de las estructuras intraescrotales con un patrón heterogéneo e incremento de la vascularización.

Respecto al tratamiento de estos cuadros, deberemos sospechar una ETS en varones menores de 35 años sexualmente activos y el tratamiento deberá cubrir Chlamydia y gonococo. El tratamiento recomendado es Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única seguido de Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7-10 días. Así mismo podremos utilizar quinolonas de última generación durante 2 semanas. En la infancia y vejez los microorganismos serán los propios de la infección urinaria así como su tratamiento.

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