Avances en el manejo de la patología urológica.

Tumor vesical superficial

La incidencia del tumor urotelial se está incrementando en los países occidentales. El 75-80 por ciento de los tumores vesicales es superficial en el momento del diagnóstico, lo que significa que el tumor se encuentra confinado a la mucosa (estadios Ta-Tis) o alcanza la submucosa (estadio T1). El 33 por ciento de los pacientes tendrán lesiones múltiples en la vejiga. La característica más importante del tumor vesical superficial es su potencial de recidiva que alcanza el 40-70 por ciento en los 2 primeros años tras el diagnóstico y tratamiento iniciales. La recurrencia está en relación sobretodo con la multifocalidad inicial. La recidiva acontece en el 30 por ciento de los tumores únicos y en más del 90 por ciento de las formas múltiples. Otros factores que influyen en la recidiva son el grado citológico, el tamaño, el estadio inicial, la recidiva temprana y la presencia de anomalías en el resto de la mucosa en las biopsias randomizadas de la vejiga. Todos los mencionados se consideran factores de riesgo para la recidiva y permiten categorizar grupos de riesgo que determinarán el tratamiento y seguimiento del paciente.

Un pequeño grupo de pacientes con tumor vesical superficial presentan en algún momento de su evolución progresión del tumor hacia un estadio infiltrante, esto acontece en aproximadamente el 12 por ciento de los pacientes.

El carcinoma in situ, considerado como tumor superficial dado que se encuentra confinado a la mucosa, sin embargo posee un comportamiento clínico y pronóstico que le confieren una personalidad peculiar. En el momento del diagnóstico el carcinoma in situ se asocia con mayor frecuencia a tumores de alto grado y/o infiltrantes. El 10-40 por ciento de los pacientes con carcinoma vesical superficial múltiple presentan carcinoma in situ en la uretra prostática.

Una vez establecido el diagnóstico de tumor urotelial vesical se procede a la exploración bajo anestesia (EBA) y resección transuretral (RTU) precedida por la biopsia múltiple randomizada de la vejiga que deberá incluir muestra de trígono, retrotrígono, paredes laterales derecha e izquierda, cúpula y uretra. La RTU debe permitir remitir al anatomopatólogo no sólo muestra de la lesión exofítica sino de la base tumoral hasta la capa muscular de la vejiga, sólo así la biopsia podrá diferenciar entre tumor vesical superficial o infiltrante.

Los tumores superficiales se dividen en grupos con implicación pronóstica y terapéutica. El primer grupo está constituido por los tumores vesicales únicos de bajo grado(G1-G2) y estadio (pTa), son tumores de escasa tendencia a la recurrencia y progresión. El segundo grupo comprende los tumores superficiales de bajo grado (G1-G2) y estadio (pTa-pT1) múltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ. Son tumores de comportamiento poco agresivo pero con tendencia a la recidiva. El tercer grupo, finalmente, está representado por tumores de alto grado (G3) sin carcinoma in situ; tumores de bajo o alto grado asociados a carcinoma in situ o bien el carcinoma in situ aislado. Son tumores de alto riesgo con alta incidencia de recidiva y progresión.

Los tumores pertenecientes a los grupos segundo y tercero requerirán tratamiento complementario con quimio o inmunoprofilaxis endovesical.

El objetivo de la quimioprofilaxis endovesical en el tumor vesical superficial es la prevención o el retraso en la aparición de la recurrencia o progresión tumoral. Se han utilizado múltiples drogas en la terapia endovesical, la mayor parte de ellas son específicas de ciclo celular lo que obliga a la repetición de instilaciones. El agente más antiguo utilizado ha sido Tiotepa cuyo bajo peso molecular permite la absorción sistémica e induce mayor toxicidad lo que ha conducido a su práctico abandono. Actualmente los agentes quimioterápicos más utilizados son Doxorubicina y Mitomicina-C; ambos tienen un alto peso molecular y por tanto escasos efectos sistémicos. Ningún agente ha demostrado clara superioridad respecto a su eficacia y considerando su baja tasa de efectos secundarios Mitomicina-C es el agente actualmente preferido como primera línea de tratamiento. Mientras la quimioprofilaxis endovesical ha demostrado su eficacia disminuyendo el potencial de recidiva del tumor vesical superficial, su tasa de progresión permanece invariable.

En los tumores de alto riesgo el primer motivo de preocupación no es, sin embargo, su recurrencia sino su potencial de progresión a una enfermedad infiltrante de la muscular y por tanto con capacidad de metastatización. Es en estos tumores donde la inmunoprofilaxis con BCG ha demostrado su eficacia.

La respuesta inmune evocada por BCG es compleja. Tras la instilación endovesical de BCG se ha demostrado la presencia de niveles elevados de citokinas que persisten así algunas horas. La instilación semanal de BCG produce niveles progresivamente más altos de citokinas hasta un máximo en la 6a semana tras la cual típicamente se asiste a su descenso. El ascenso progresivo con la reiteración de las instilaciones demuestra el desarrollo de memoria inmune. La infiltración linfocitaria persiste aproximadamente durante 6 meses así como la presencia de anticuerpos y un tipo de hipersensibilidad retardada a PPD y una elevación de la tasa de células T helper.

La inmunoprofilaxis con BCG ha demostrado la disminución de las tasas de recurrencia y progresión de los tumores superficiales de alto riesgo. Sin embargo la respuesta inmune inducida por BCG declina temporalmente y obliga al tratamiento de mantenimiento aunque hasta el momento no se ha establecido el esquema ideal.

Protocolo de tratamiento según grupo de riesgo

Los tumores vesicales únicos, de bajo grado y estadío serán sometidos a biopsia randomizada y RTU y no precisarán quimioprofilasis posterior. El seguimiento se realiza mediante control citológico y cistoscópico/ecográfico cada 4 meses los dos primeros años y cada 6 meses los 3 siguientes.

Los tumores de bajo grado y estadio, múltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ se someterán a quimioprofilaxis con Mitomicina-C tras la RTU. El seguimiento de control se hará con citologías y cistoscopia/ecografía según la misma pauta expuesta a lo que se añadirá la realización de U.I.V. en el primer año tras la RTU.

Finalmente, el grupo de tumores de alto riesgo, constituido por aquellos de alto grado o estadio o bien por la presencia de carcinoma in situ se someterán, tras la RTU, a inmunoprofilaxis con BCG. La persistencia de enfermedad, a pesar del tratamiento, a los 6 meses del primer ciclo, llevará a estudio de extensión y cistectomía. Es habitual que durante el tratamiento los pacientes presenten sintomatología miccional o fiebre. Si se presenta orquioepididimitis o BCGistis se iniciará tratamiento específico, suspendiendo las instilaciones.

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