Avances en el manejo de la patología urológica.

Aproximación diagnóstica y terapéutica a la incontinencia urinaria femenina

Concepto

La Incontinencia Urinaria (IU) ha sido definida por la International Continence Society (ICS) como la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, y que constituye para la persona que la sufre un problema social e higiénico. Debemos recordar que la continencia urinaria depende de una vejiga estable y un cierre adecuado al flujo de salida ante un aumento de la presión intravesical con el esfuerzo. 

Recuerdo fisiológico. Ciclo miccional normal

El tracto urinario inferior tiene una inervación compleja. Recibe inervación del sistema nervioso simpático, parasimpático y somático.

La inervación simpática viene del centro simpático de la micción en los segmentos D10-L2 medulares y llega a la vejiga por los nervios hipogástricos. Relaja el detrusor en la fase de llenado y su neurotransmisor fundamental es la Noradrenalina .

La inervación autónoma parasimpática tiene su centro medular en los segmentos S2-S4, llega a la vejiga a través de los nervios pelvianos y su mediador fundamental es la Acetilcolina. Contrae el detrusor durante la micción.

La inervación somática tiene su centro medular en los segmentos S2-S4 (Núcleo de Onuf), llega a la uretra y músculos de la pelvis por los nervios pudendos y su mediador fundamental es la Noradrenalina. Están bajo control voluntario.

Este complejo sistema de inervación con vías aferentes y eferentes precisa, para su funcionamiento correcto, de una integración a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) por medio de una serie de reflejos y vías nerviosas que ponen en contacto diversas áreas corticales con el núcleo pontino de la micción en el mesencéfalo y los núcleos medulares ya descritos.

Las órdenes transmitidas por los nervios se ejecutan en los órganos diana. En esta transmisión de órdenes son fundamentales los receptores a nivel del músculo para los distintos neurotransmisores.

La estimulación de los receptores colinérgicos muscarínicos produce contracción del detrusor. La de los receptores beta-adrenérgicos produce la relajación del detrusor durante el llenado. Los receptores alfa-adrenérgicos en el trígono y la uretra desempeñan un importante papel en la continencia activándose en la fase de llenado vesical. También actúan en la modulación de la contracción vesical inhibiendo la transmisión ganglionar parasimpática.

El aparato urinario inferior normal tiene una doble función: de reservorio, para almacenar la orina que va llegando desde los riñones (fase de llenado del ciclo miccional), y de vaciado, para producir la emisión de orina de forma voluntaria en el momento adecuado (fase miccional o de vaciado del ciclo miccional). Ambas fases se suceden en el tiempo y, en condiciones normales, la micción es un acto bajo control volitivo, que se produce en un momento socialmente adecuado. La alteración de cualquiera de las dos fases puede dar como resultado IU.

Durante la fase de llenado, la presión dentro de la vejiga se mantiene constante y baja a pesar del aumento de volumen de orina. A esta característica de la vejiga se le llama acomodación al llenado, y depende de las propiedades de la pared vesical y de la inhibición por mecanismos neurológicos de la contracción del detrusor. Para mantener la continencia, la presión intrauretral ha de ser mayor que la presión intravesical en todo momento.

Durante la fase miccional, la presión intrauretral disminuye por relajación esfinteriana y de los músculos del suelo de la pelvis, el cuello vesical se abre y alarga (embudización del cuello vesical) y después se produce la contracción del músculo detrusor por estimulación parasimpática lo que eleva la presión intravesical, que supera así a la presión en uretra, produciéndose la micción. Esta secuencia de hechos: relajación de la zona de salida y contracción del detrusor se produce de forma secuencial y coordinada. A esta característica se le llama sinergia detruso-esfinteriana.

Fisiopatología y clasificación de la incontinencia urinaria femenina

La continencia urinaria depende de factores intrínsecos y extrínsecos a la vejiga y uretra. La pelvis ósea y el periné forman el elemento de soporte de la vejiga y uretra, y su integridad y correcto funcionamiento son fundamentales en la continencia. El diafragma pélvico, formado por la fascia endopélvica y sus ligamentos, y el complejo muscular del elevador del ano dan soporte pasivo y contribuyen al cierre uretral con la contracción del músculo. El diafragma pélvico de la mujer es atravesado por uretra, vagina y ano, lo que hace a este soporte más débil en la mujer que en el varón. Una serie de factores propios de la mujer la hacen más susceptible de desarrollar incontinencia urinaria que al varón.

La incontinencia urinaria puede estar causada por alteraciones de la función de la vejiga, del esfínter o de ambas. Da lugar así a las principales formas clínicas de IU: IU de esfuerzo femenina por defecto en el soporte de la zona de la uretra y cuello vesical que lleva a una mala función del mecanismo de la continencia (IUE). IU de Urgencia por la presencia de una vejiga hiperactiva (IUU ) . A menudo se asocian las dos formas:

1. Anomalía de la vejiga:

a.) Hiperactividad del detrusor: Situación caracterizada por la presencia de contracciones involuntarias del detrusor. Produce la IU de urgencia (IUU):

i. Inestabilidad del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor no son debidas a enfermedad neurológica. Pueden ser idiopáticas o secundarias a obstrucción del TUI o irritación vesical (cistitis, litiasis, tumor,...).

ii. Hirperreflexia del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor son secundarias a enfermedades neurológicas (ej.: lesionados medulares, ACVA, Hernia discal, Parkinson, Alzheimer, Diabetes, Mielomeningocele,...)

iii. Disminución de la acomodación vesical al llenado que produce un aumento de presión intravesical (ej.: por fibrosis, lesión neurológica, radioterapia,...)

2. Anomalía del esfínter:

a) Disfunción intrínseca del esfínter:

i. Fibrosis secundaria a cirugía previa o radioterapia

ii. Enfermedad neurológica

iii. Cambios atróficos por envejecimiento

b) Hipermovilidad uretral: Se produce incontinencia urinaria de esfuerzo femenina (IUE) cuando la presión intravesical excede a la presión intrauretral. En reposo actúan los elementos uretrales (sellado mucoso uretral, rabdoesfínter, tono uretral,..) además de otros mecanismos neurológicos que mantienen baja la presión intravesical para mantener la continencia. En el esfuerzo la continencia se mantiene por la contracción intensa y rápida del elevador del ano alrededor de la parte distal de la uretra. Las presiones que se generan en el abdomen con el esfuerzo se transmiten a la uretra y base vesical si están en situación adecuada intraabdominal, pero en situaciones de descenso de esta zona (cistocele, prolapso genital, hipermovilidad uretral) esta transmisión no se realiza y se produce la Incontinencia urinaria de esfuerzo.

3. Incontinencia por rebosamiento: se produce cuando no se consigue el vaciamiento completo de la vejiga, ya sea por incapacidad contráctil del detrusor o por obstrucción.

A veces dos causas de incontinencia se dan en la misma paciente y hablamos entonces de Incontinencia Urinaria mixta.

Secuencia diagnóstica

El diagnóstico en las pacientes incontinentes empieza por un anamnesis detallada, que en muchos casos nos orientará hacia el tipo de incontinencia que tiene esa paciente y que junto al examen físico, el análisis de la orina elemental, el diario miccional y una ecografía urológica permiten evaluar y tratar adecuadamente a un buen porcentaje de las pacientes.

Habrán de registrarse los antecedentes personales relevantes para la incontinencia. Especial importancia tienen los antecedentes obstétricos y ginecológicos de la mujer, la existencia de trastornos neurológicos, traumatismos, enfermedades metabólicas, cirugía previa pelviana o medular, tratamientos previos de la incontinencia y fármacos que toma la paciente y que pueden interferir en la micción. Se preguntará por la función intestinal y sexual, déficit estrogénico, así como por las enfermedades concomitantes y la presencia de masas genitales (cistocele, rectocele o prolapso uterino o de cúpula vaginal). Habrá que valorar también la percepción de la paciente de su enfermedad y cuanto afecta a su estilo de vida.

Se obtendrá una descripción detallada del síntoma incontinencia, fecha de comienzo, intensidad, evolución, frecuencia y tipo. Las principales formas de presentación de la incontinencia de orina son:

1. Incontinencia de esfuerzo: pérdida asociada a aumentos de presión abdominal con la risa, tos, estornudo, ejercicio físico, salto, cambios posturales,... sin que se produzcan contracciones del detrusor. Es la más frecuente en la mujer.

2. Incontinencia por urgencia: pérdida asociada a un deseo repentino e intenso de ganas de orinar (urgencia) que no se puede contener. Se asocia a sensación de urgencia y frecuencia miccional aumentada.

3. Incontinencia mixta: frecuentemente se asocian en la misma paciente IUE e IUU dando lugar a una IU mixta. Hasta un 60 por ciento de las mujeres con IU asocian síntomas de urgencia y esfuerzo.

4. Incontinencia inconsciente: pérdida inconsciente no asociada a ninguna de la circunstancias antes descritas.

5. Fugas constantes: pierde gota a gota, todo el tiempo.

6. Enuresis nocturna: pérdidas sólo durante el sueño.

7. Fugas tras la micción: pequeñas habitualmente, se dan tras acabar un a micción normal.

La exploración física debe prestar especial atención a una exploración neurológica básica, la exploración pelviana y la constatación del síntoma incontinencia.

1. Exploración neurológica básica: para descartar o identificar una enfermedad neurológica como causa del síntoma miccional. Valoran la indemnidad de las vías nerviosas que controlan la vejiga y zona de salida (S3-S4). Valoraremos:

a. Sensibilidad perineal táctil y dolorosa de las metámeras S3-S4 (área de genitales, ano y parte medial glútea.

b. Tono del esfínter anal y contracción voluntaria del mismo. Pueden estar alterados en presencia de enfermedad neurológica. Si son normales nos dicen que las vías motoras eferentes de S3-S4 están íntegras.

c. Reflejo bulbo-cavernoso: consiste en la contracción refleja el esfínter anal sobre el dedo del examinador al realizar una compresión del clítoris. Normalmente tarda unos segundos en evocarse. Su reproducción prueba la integridad del arco reflejo sacro S3-S4.

2. Exploración de la pelvis: palpación bimanual y exploración visual y con espéculo. Valoraremos la presencia de cistocele, rectocele, prolapso uterino o de cúpula vaginal si la paciente está histerectomizada. Estas alteraciones se asocian a la IU, no son su causa.

3. Constatar el signo incontinencia: la paciente con vejiga moderadamente llena (deseo miccional) en posición ginecológica, se le hace toser repetidamente, maniobras de Valsalva y vemos la fuga por uretra, su intensidad, relación con el esfuerzo, si es constante, desplazamiento caudal de la uretra y pared vaginal con la tos y si hay un prolapso genital asociado. Si esto no produce incontinencia la pondremos de pie con las piernas un poco separadas y una batea debajo y la haremos toser repetidamente.

El análisis elemental de orina debe hacerse a todos los pacientes con clínica miccional. En el caso de las mujeres incontinentes puede ponernos de manifiesto la existencia de una IU reversible. Obtenemos datos de infección (ph elevado, bacteriuria y leucocituria), que confirmaremos con urocultivo o hematuria que nos obligue a su estudio específico.

El Diario miccional (DM) consiste en el registro durante un periodo de tres a siete días de todas las micciones de la paciente. El paciente registra en una hoja por día: 1) hora y volumen de la micción, así sabremos la capacidad vesical y el número de micciones por el día y la noche. 2) hora y número de las fugas, 3) episodios de urgencia miccional, 4) cada vez que se cambia de absorbente, compresa o paño higiénico y 5) ingesta de líquidos diaria. Es una herramienta muy útil para la evaluación objetiva de la incontinencia.

La determinación del residuo postmiccional con ecografía o en su defecto por cateterismo nos permite detectar las pacientes incontinentes con vaciado incompleto de la vejiga que van a necesitar estudios más complejos para su caracterización antes de establecer un tratamiento.

Con estos elementos diagnósticos podremos establecer una pauta de tratamiento segura y eficaz en buena parte de las mujeres incontinentes. El fallo del tratamiento, enfermedades neurológicas, cirugía previa de la incontinencia, defectos anatómicos que precisen cirugía y las formas de incontinencia mixta, por rebosamiento y total o continua precisan evaluación ulterior, siendo la herramienta diagnóstica fundamental los estudios urodinámicos (uroflujometría aislada, cistomanometría, instantánea miccional, videourodinámica, perfil uretral y electromiografía). Básicamente consisten en la determinación de presiones en la vejiga y uretra en las dos fases del ciclo miccional (llenado y micción) y el flujo que genera.

Aproximación terapéutica

La caracterización del tipo de incontinencia, su severidad y el deseo de la paciente determina la aproximación terpéutica inicial, lo que supone, en primer lugar, decidir entre un tratamiento conservador o la resolución quirúrgica de la incontinencia.

A pesar de haberse descrito numerosas técnicas quirúrgicas, no existe una intervención única capaz de resolver y estar indicada en todos los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. De la idoneidad en la elección de la técnica dependerá en gran medida el éxito o fracaso de la intervención.

En los casos en que fracasen el tratamiento conservador y no está indicado el tratamiento quirúrgico los tratamientos adyuvantes como absorbentes, colectores y sondas permiten mejorar la calidad de vida de los pacientes y manejar el síntoma incontinencia.

Tratamiento conservador

Entrenamiento y reeducación del aparato urinario inferior Los ejercicios de Kegel para fortalecer el suelo de la pelvis ideados en 1948 consisten en enseñar a las mujeres a contraer los músculos pubococcígeos, sin contraer los músculos del abdomen o los glúteos, en series de 10 a 20 contracciones 2 veces al día, primero manteniendo la contracción 3 a 5 segundos y después realizando contracción-relajación rápidas. Para poderlos realizar la mujer debe ser capaz de contraer voluntariamente el suelo de la pelvis. Para ello es útil que el terapeuta controle al principio si se hace la contracción adecuadamente con un tacto vaginal y se lo haga notar a la paciente con un autotacto, lo que permite también señalar a la paciente que músculo queremos que contraiga. Si la mujer no es capaz de aprender a contraer los músculos estos ejercicios no pueden tener éxito. Las mujeres jóvenes, con buen tono perineal basal, con incontinencia de intensidad leve o moderada sin defecto anatómico marcado (cistocele o prolapso) son las que obtienen mejores resultados. En la mayoría de los estudios se obtienen mejoras del 70-80 por ciento.

Los conos vaginales consiste en un conjunto de 4 o 5 conos, de peso progresivo, de 20 a 75 gr que la paciente debe sujetar en la vagina durante 10 a 15 minutos 2 o 3 veces al día, pasando al superior cuando lo consigue. Su objetivo es similar al de los ejercicios de Kegel y no han demostrado una eficacia superior.

La estimulación eléctrica de las aferencias sensitivas del nervio pudendo ocasiona de modo reflejo una contracción del suelo pélvico y una inhibición vesical. Así, según el tipo de incontienencia a tratar nos interesará favorecer uno u otro reflejo, por lo que elegiremos los parámetros de corriente más adecuados para estimular el tipo de fibras que en él participan.

El biofeedback persigue hacer conscientes procesos fisiológicos inconscientes como el de la continencia y así lograr un control voluntario. Para ello necesita de un aparato que haga percibir al paciente con señales auditivas o visuales un determinado acto, en este caso la contracción del elevador del ano que se registra con electrodos de contacto de electromiografía en el periné. El paciente es instruido para alterar la señal registrada y con ello a controlar el proceso fisiológico que se esté tratando.

Tratamiento farmacológico

Se usa sobre todo en el tratamiento de la IU de Urgencia (IUU) o en la IU Mixta (IUM) para controlar el componente de urgencia. El empleo de fármacos se basa en la existencia de la inervación triple de la vejiga, los receptores colinérgicos, adrenérgicos alfa y beta e incluso de otros receptores NANC (no adrenérgicos, no colinérgicos).

El objetivo del tratamiento de la vejiga hiperactiva consiste en abolir las contracciones no inhibidas o involuntarias del detrusor. Dado que la contracción del detrusor está mediada por los receptores colinérgicos, serán los fármacos anticolinérgicos los primeros en usarse en este tratamiento. De ellos, Oxibutinina 5mg cada 8 horas con una introducción progresiva, Cloruro de trospio 20mg cada 12 horas y Tolterodina 2mg cada 12 horas son los que tienen una actividad fisiológica y farmacológica y eficacia clínica comprobadas. No existe resistencia cruzada entre los antimuscarínicos, por lo que el fracaso del tratamiento con un antimuscarínico no debe evitar el tratamiento con otro.

Oxibutinina presenta en estudios randomizados doble ciego y comparados con placebo más efectos secundarios que la tolterodina con igual potencia y por ello una tasa de abandonos del tratamiento más alta (80 por ciento a los 6 meses). No hay aún datos comparativos fiables de eficacia/efectos secundarios/tasa de abandono entre trospio y tolterodina y ambos parecen tener menos efectos sobre SNC y capacidades cognitivas, dato este importante sobre todo en ancianos. Los efectos secundarios principales son los derivados de sus efectos anticolinérgicos en otros órganos: sequedad de boca y mucosas en general, visión borrosa, estreñimiento.

Fármacos de segunda línea en el tratamiento de la vejiga hiperactiva son Propiverina, no comercializado en España, Imipramina, antidepresivo tricíclico de actividad demostrada en la enuresis y Desmopresina, de actividad también demostrada en el tratamiento de la enuresis y del que empieza a haber en la literatura evidencia de que su uso es seguro y eficaz en el tratamiento de la IU del anciano

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento deberá basarse en la correcta interpretación de la causa de la IU, que en muchos casos puede ser múltiple. Así, existen técnicas destinadas a la corrección de la hipermovilidad uretral, del fallo esfinteriano con prótesis de incontinencia o sustancias inyectables periuretrales; del fallo en la capacidad, hiperactividad y acomodación vesical, con neuromodulación de raíces sacras, ampliación vesical, rizotomía de raíces sacras posteriores, sustitución vesical con intestino o en último término derivación urinaria.

Otros tratamientos

Cuando no es posible aplicar tratamientos curativos por las condiciones de la paciente, edad, estado de salud o cognitivo, o estos han fracasado aún se dispone de dispositivos destinados a la paliación del síntoma incontinencia mediante dispositivos oclusivos, conductivos o absorbentes.

Los dispositivos oclusivos en la mujer están representados por los pesarios que comprimen la uretra media.

Entre los dispositivos conductivos en las mujeres están las sondas, que pueden ser permanentes o intermitentes (varias veces al día, según la capacidad vesical), siendo éste último preferible si la paciente o su cuidador/es lo pueden o quieren llevar a cabo. En la mujer no se ha difundido el uso de colectores externos.

En la elección de un absorbente deberá tenerse en cuenta las características de la incontinencia, del paciente y del absorbente.

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