Avances en el manejo de la patología urológica.

Disfunción eréctil

Incidencia. Epidemiología

La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente para alcanzar y mantener una erección con rigidez suficiente como para permitir la penetración. El estudio epidemiológico más importante dirigido a determinar la prevalencia de disfunción fue el Massachussets Male Aging Study (MMAS) llevado a cabo sobre un total de 1.990 varones entre 40 y 70 años. La prevalencia de disfunción eréctil de cualquier grado fue del 52 por ciento. Todos los estudios realizados reconocen el incremento de prevalencia con la edad. Una vez ajustados para la edad los otros factores de riesgo reconocidos han sido: la cardiopatia isquémica, HTA, diabetes, administración de ciertos fármacos y los índices de ansiedad-depresión, así como el hábito tabáquico en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca e HTA.

Recuerdo fisiológico de la erección

La erección es una respuesta fisiológica en la que participan mecanismos neurovasculares y endocrinos.

El control de la erección refleja tiene lugar en el centro parasimpático sacro (S2-S4) de la médula espinal. Mientras que rinencéfalo, núcleos talámicos y estructuras límbicas se han implicado en la generación y procesamiento de estímulos psicógenos erectógenos. A su vez el hipotálamo mantiene conexiones nerviosas con el centro simpático toraco-lumbar (T11-L2) y con el centro parasimpático sacro que facilitan o inhiben la erección refleja.

La erección ocurre cuando las terminaciones nerviosas y el endotelio liberan sustancias que relajan el músculo liso del pene. La dilatación de las arterias aumenta el flujo sanguíneo y la presión de perfusión a los espacios lacunares. La relajación del músculo liso trabecular dilata los espacios lacunares. La presión arterial sistémica que se trasmite a través de las arterias peneanas hace que las paredes trabeculares se expandan contra la túnica albugínea. El drenaje de los cuerpos cavernosos se verifica a partir de los espacios lacunares periféricos subalbugíneos a través de un plexo de vénulas que a su vez drena en las venas emisarias que atraviesan la túnica albugínea. El mecanismo corporo-veno-oclusivo recae fundamentalmente a nivel de las vénulas subalbugíneas.

La detumescencia peneana ocurre con la contracción del músculo liso peneano. La contracción de las arterias peneanas disminuye el flujo sanguíneo a los cuerpos cavernosos. La contracción del músculo trabecular colapsa los espacios lacunares ocasionando la descomprensión de las vénulas de drenaje volviendo el pene al estado de flaccidez.

La regulación por el sistema nervioso de la erección está mediada por la liberación de neurotrasmisores. La dopamina a nivel del área preóptica medial y núcleo paraventricular del hipotálamo induce erección. La serotonina en función del subtipo de receptor al que se une a nivel central o medular potencia o inhibe la erección. La acetilcolina liberada periféricamente por las terminaciones nerviosas parasimpáticas inhibe la liberación de noradrenalina de los terminales simpáticos. Así mismo estimula la liberación de óxido nítrico en las células endoteliales y nervios parasimpáticos de los cuerpos cavernosos induciendo erección. La noradrenalina liberada en las terminaciones nerviosas simpáticas es responsable de la detumescencia y del mantenimiento del pene en estado fláccido al inducir la contracción del músculo liso cavernoso y arterias cavernosas.

En la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos participa un mecanismo No adrenérgico-No colinérgico mediado por el óxido nítrico que es capaz de estimular la enzima guanilato-ciclasa localizada en el citoplasma de la célula muscular lisa del tejido cavernoso como resultado de lo cual aumenta la síntesis del mensajero guanosin monofosfato cíclico (GMPc) que pone en marcha una cascada de acontecimientos intracelulares que tienen como resultado final la relajación del músculo liso cavernoso que inicia la erección. La hidrólisis del GMPc depende de la acción de las enzimas fosfodiesterasas (PDE). En el cuerpo cavernoso la isoenzima predominante es la tipo 5.

La prostaglandina E1 actúa activando la enzima adenilciclasa que estimula la producción de adenilmonofosfato cíclico (AMPc) segundo mensajero para la relajación del músculo liso.

El polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) actúa a través de un mecanismo mediado por GMPc induciendo erección.

Clasificación

Se han propuesto múltiples clasificaciones de la disfunción eréctil. La aproximación diagnóstica será multidisciplinaria. En muchos casos, los pacientes con impotencia presentan un origen inicialmente orgánico al que posteriormente se puede sumar un componente psico-afectivo y un sentimiento de miedo al fracaso que potencian y agravan la disfunción.

Etiología

Factores de riesgo vascular

HTA
DM
Tabaco
Dislipemias
Arteriosclerosis
Enfermedades neurológicas
Polineuritis alcohólica
Polineuritis diabética
Patología medular
Endocrinopatías
DM
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia hepática
Patología peneana
Radioterapia pelviana
Enfermedad de La Peyronie
Cirugía peneana o uretral
Traumatismo peneano
Traumatismos pelvianos y perineales
Fracturas de pelvis
Rotura de uretra membranosa
Fármacos
Fenotiazidas
Opiaceos
Antiandrógenos
Esteroides anabolizantes
Espironolactona
Psicotropos
Beta-bloqueantes
Tiazidas

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica de un paciente con disfunción eréctil debe ser individualizada. Los objetivos del diagnóstico serán identificar las causas médicas y psicosexuales, determinar el grado de disfunción y su posibilidad de reversión así como determinar el grado de motivación del paciente y las expectativas de tratamiento del paciente y su pareja.

La secuencia diagnóstica propone una aproximación en dos niveles que dependerá de la edad del paciente, su estado de salud y las expectativas de tratamiento.

El primer nivel está constituido por una detallada historia médica y psico-sexual del paciente, exploración física y determinaciones analíticas y hormonales básicas. En este punto se procede a discutir con el paciente las opciones terapéuticas y en función de las mismas el deseo del paciente de progresar en el diagnóstico mediante la realización de tests de segundo nivel, representados por la evaluación psicológica, el test de tumescencia nocturna y la evaluación neurológica, arterial y del componente veno-corporo-oclusivo.

Secuencia diagnóstica

Historia clínica

La historia clínica es el método diagnóstico más importante que orientará la realización de otros tests diagnósticos.

La realización de una historia sexual debe dirigirse a establecer la naturaleza del problema sexual determinando si se trata de un déficit de la erección, eyaculación, líbido u orgasmo. Si el paciente presenta una erección anormal debemos establecer si el paciente presenta impotencia o no, es decir, si tiene capacidad para lograr la penetración y mantener la erección hasta la eyaculación.

El descenso de la líbido orienta sobre la existencia de desórdenes endocrinos o psico-sociales.

Interrogaremos al paciente respecto al momento de comienzo de la disfunción y su evolución. La calidad de la erección se determina en términos de máxima rigidez, capacidad de mantener la erección y la presencia de erección en situaciones especiales, fundamentalmente durante la noche y en la mañana. El retraso en el establecimiento de la rigidez orienta hacia una impotencia de origen arterial. Así como la duración disminuida sugiere un mecanismo corporo-veno-oclusivo.

La presencia de erecciones mantenidas y con buena rigidez durante el sueño indica un correcto funcionamiento orgánico y sugiere una impotencia de causa psicológica.

El dolor o incurvación del pene en rigidez orienta hacia la presencia de enfermedad de Le Peironie.

El interrogatorio continuará con el establecimiento de los antecedentes médicos y quirúrgicos que pueden ocasionar disfunción.

Exploración física

La exploración física pondrá de manifiesto el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, presencia de ginecomastia y estigmas de endocrinopatías. La exploración genital debe incluir el pene para descartar la presencia de placas de induración, contenido escrotal, focalizándose en el tamaño y consistencia testicular (unos testículos pequeños y con consistencia disminuida pueden ser signo de hipogonadismo), y próstata.

La exploración neurológica incluirá la sensibilidad peno-escrotal, el reflejo bulbocavernoso y los reflejos ano-bulbares, escrotales y cremastéricos.

En la exploración vascular procederemos a tomar la tensión arterial, explorar los pulsos carotídeo, femoral, popliteo, tibial y pedio, así como la posibilidad de aneurisma abdominal y estigmas de insuficiencia arterial como pérdida de vello, cambios de color y temperatura en piernas.

Determinaciones analíticas

Las determinaciones analíticas se dirigen a identificar causas tratables o enfermedades sistémicas subyacentes no conocidas (insuficiencia renal crónica, diabetes o anomalías endocrinas como hipogonadismo o hiperprolactinemia). Realizaremos glucemia, creatinina, enzimas hepáticas y hemograma. El estudio lipídico incluye colesterol total, HDL y LDL y triglicéridos. Solamente el 5-15 por ciento de los pacientes son de origen endocrino y la determinación hormonal no es un exámen de rutina, reservándose a aquellos pacientes con descenso de la líbido o estigmas de endocrinopatía. La determinación hormonal inicial incluye testosterona libre matutina y prolactina. Sólo si la testosterona libre es baja y la prolactina normal se realizará determinación de FSH y LH.

Llegados a este punto se debe explicar al paciente las opciones terapéuticas existentes y serán las expectativas del paciente junto con su edad y estado de salud las que determinen la necesidad de progresar en el diagnóstico con el objetivo de definir la etiología de la impotencia e instaurar un tratamiento específico, o bien limitar las exploraciones diagnósticas iniciando un tratamiento inespecífico y no invasivo.

Si la historia clínica sugiere un origen psicológico de la impotencia se realizará un registro de tumescencia peneana nocturna. La demostración de erecciones de intensidad y duración normal durante el sueño dirigirá a estos pacientes para su evaluación psicológica.

El descenso de líbido junto con alteraciones de los niveles de testosterona libre o prolactina obligará a la realización de determinaciones de FSH, LH y hormonas tiroideas. El diagnóstico de una endocrinopatía permite su tratamiento específico.

La historia sugerente de déficit neurológico (cirugía peviana, lesión medular, enfermedad desmielinizante, diabetes) requiere una evaluación neurológica para determinar la localización y extensión del déficit así como sus posibles causas. La evaluación neurológica incluye la realización de potenciales evocados somato-sensitivos, velocidad de conducción del nervio dorsal del pene y tibial así como latencia del reflejo bulbo-cavernoso.

La existencia de factores de riesgo vascular obliga a la realización del test de inyección intracavernosa de drogas vasoactivas. El fallo repetido en la inducción de una erección con dosis progresivas o combinación de fármacos (papaverina+PG E1+fentolamina) requiere la realización de un estudio vascular detallado mediante fármaco-cavernosometría y cavernosografía dinámicas o bien eco-doppler peneano. La insuficiencia arterial puede requeir finalmente la realización de fármaco-arteriografía de arteria pudenda interna.

Alternativas terapéuticas

En la actualidad se dispone de múltiples enfoques terapéuticos de la disfunción eréctil que incluyen:

Terapia psicosexual
Fármacos orales
Fármacos intrauretrales
Inyecciones intracavernosas
Dispositivos de vacio
Cirugía arterial o venosa
Prótesis peneanas

Tras la aparición reciente de fármacos de administración oral y con eficacia demostrada, el tratamiento sistémico oral ha quedado establecido como el tratamiento de primera línea.

Tratamiento oral

Drogas de acción periférica

Inhibidores de fosfodiesterasa. Sildenafilo

El sildenafilo es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa (CPDE) tipo 5 responsable de la degradación de GMPc en el cuerpo cavernoso, por tanto no tiene un efecto relajante directo sobre la fibra muscular lisa del tejido cavernoso sino que potencia el efecto del óxido nítrico (NO) sobre este tejido.

La eficacia clínica descrita como mejoría en la capacidad para obtener y mantener erección suficiente para conseguir relaciones sexuales satisfactorias oscila en torno a un 70-90 por ciento.

Los estudios en subgrupos de población muestran una amplia variación de la eficacia clínica en función de la etiología de la disfunción. Los resultados mejores corresponden a pacientes con lesión medular (80 por ciento) o HTA (72 por ciento) mientras que la eficacia de sildenafilo disminuye en el paciente diabético (57 por ciento) y aún más en el sometido a cirugía prostática radical (43 por ciento).

La elevada selectividad de sildenafilo con mínima actividad sobre PDE 3 no ha puesto de relieve efecto inotropo o cronotropo de sildenafilo así como tampoco se han demostrado alteraciones significativas sobre la situación hemodinámica o trastornos hemorrágicos a pesar de su efecto antiagregante.

La incidencia de alteraciones visuales alcanza el 3 por ciento y se debe a la fijación de sildenafilo a PDE 6 presente en la retina por lo que este fármaco debe tomarse con precaución en pacientes con trastornos retinianos.

Otros efectos secundarios se producen también por la selectividad no completa sobre PDE a otros niveles: vasodilatación responsable de cefalea, flush, congestión nasal, hipotensión u ortostatismo. Los efectos secundarios son, en general, leves y transitorios.

La incidencia de efectos adversos cardiovasculares fueron similares a los de los grupos placebo en los estudios clínicos y la mayor parte de las muertes se han producido en pacientes con riesgo cardiovascular o con contraindicación formal para su uso.

La administración de sildenafilo está contraindicada en pacientes que utilicen nitratos o donadores de óxido nítrico, dado que se potencia su efecto hipotensor. Así mismo se contraindica su utilización en pacientes con angina a pesar de tratamiento, angor inestable o infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses; insuficiencia cardiaca sintomática; hipotensión e HTA en tratamiento multifarmacológico.

Agonistas dopaminérgicos. Clorhidrato de apomorfina

Apomorfina es un agonista dopaminérgico con afinidad por receptores de dopamina tipo D1 y tipo D2 ejerciendo su efecto principal sobre receptores tipo D2 en diversos núcleos del mesencéfalo e hipotálamo.

La eficacia clínica definida por la consecución de una erección suficiente para permitir el coito oscila entre el 45-60 por ciento.

El acontecimiento adverso más significativo es el síncope de origen vasovagal con una incidencia < 0,2 por ciento. El síncope suele precederse de pródromos en forma de náuseas, vómitos, mareos, sudoración y palidez.

El uso de apomorfina está contraindicado en aquellas situaciones en las que se desaconseja la actividad sexual: angina inestable, IAM reciente, insuficiencia cardiaca grave o hipotensión.

Antagonistas alfa-adrenérgicos. Yohimbina

La tasa de respuesta a yohimbina es marginal, habiendo demostrado cierta eficacia en pacientes con disfunción eréctil psicógena.

Agonistas serotoninérgicos

Trazodona es un antidepresivo con actividad serotoninérgica y anti alfa-adrenérgica que ha mostrado mejoría de la función eréctil en estudios clínicos aislados.

Fármacos transdérmicos e intrauretrales

Como drogas de administración transdérmica se han empleado nitroglecerina y monoxidil con resultados muy limitados. La administración transuretral de PG E1 ha inducido erección suficiente para el coito en el 50 por ciento de los pacientes incluidos en estudio.

Inyección intracavernosa

La autoinyección intracavernosa de fármacos vasoactivos representó un gran avance en el tratamiento de la disfunción eréctil a comienzos de la década de los 80. Actualmente, sin embargo, la administración intracavernosa y el tratamiento intrauretral se consideran opciones de segunda o tercera línea en pacientes que no responden al tratamiento inicial. PG E1 es la droga aislada más eficaz (70-80 por ciento) y que ha presentado menor incidencia de efectos secundarios en forma de erección prolongada, efectos sistémicos y fibrosis del tejido cavernoso.

Dispositivos de vacío

Su mecanismo de acción se basa en la ingurgitación de los cuerpos cavernosos al crear vacío alrededor del pene. Este estado de ingurgitación se mantiene por un anillo constrictor en la base del pene que impide el drenaje de la sangre acumulada. Todas las causas de disfunción eréctil son indicación para el uso de estos dispositivos si bien los peores resultados corresponden a aquellos pacientes con insuficiencia arterial severa y escasa respuesta a la inyección intracavernosa.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía vascular peneana

La cirugía vascular para la disfunción eréctil incluye las técnicas de revascularización y aquéllas dirigidas a resolver un problema corporo-veno-oclusivo.

Las indicaciones de la cirugía de revascularización, ya sea primaria o tras el fallo de otras aproximaciones terapéuticas incluyen al paciente joven, fundamentalmente con etiología traumática de su disfunción eréctil y con una afectación localizada arterial puesta de manifiesto en la arteriografía selectiva pudenda. Deben descartarse patologías sistémicas subyacentes (diabetes, arteriorclerosis) y la disfunción corporo-veno-oclusiva severa.

El paciente con fallo del mecanismo corporo-veno-oclusivo presentará erecciones de corta duración o incompletas con tratamiento intracavernoso fallido tras múltiples intentos que incluyan múltiples drogas. La fármaco-cavernosometria y fármaco-cavernosografía deben demostrar la insuficiencia corporo-veno-oclusiva y el lugar de fuga. La tasa de éxitos oscila entre 40-50 por ciento.

Prótesis peneanas

La implantación de una prótesis peneana debe constituir en la mayoría de los casos, el último escalón terapéutico pues supone la destrucción del tejido cavernoso. Sus indicaciones primarias son la impotencia arterial o veno-oclusiva severas que no responden a tratamientos más conservadores con inyecciones intracavernosas o la fibrosis extensa del tejido cavernoso (enfermedad de La Peyronie, secuelas de priapismo).

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