Avances en el manejo de la patología urológica.

Infección urinaria

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria (AP). Su alta incidencia, el carácter habitualmente leve y la imposibilidad en AP de demorar la instauración de tratamiento hasta disponer del resultado del cultivo, implica que el abordaje de esta entidad sea, en muchos casos, empírico. Ante la sospecha de ITU es, por tanto, preciso que se disponga de un conocimiento actualizado de la flora patógena más común y su sensibilidad antimicrobiana.

Consideraciones generales

Concepto

El término infección del tracto urinario (ITU) describe la colonización de la orina y la infección de las distintas estructuras del tracto urinario. El proceso infeccioso puede envolver el riñón, la pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra, así como estructuras adyacentes en el varón como próstata, epidídimo o testículo.

Uropatógenos

Los microorganismo responsables con más frecuencia de las ITU son bacterias gramnegativas pertenecientes a la familia de las Enterobacterias a la cual pertenecen Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter o Proteus. Otras bacterias gram negativas importantes en el desarrollo de ITU son Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter; por otro lado las bacterias grampositivas más frecuentemente aisladas son Staphylococcus aureus y staphylococos coagulasa negativos incluido Staphylococcus saprophyticus así como streptococcos del grupo B y enterococos. Por el contrario, los microorganismos que colonizan comúnmente la uretra distal y piel de ambos sexos o la vagina en las mujeres, como son Staphylococcus epidermidis, diphteroides, lactobacillus, Gardnerella vaginalis o anaerobios estrictos sólo excepcionalmente ocasionan ITU. Candida y otros hongos se adquieren habitualmente desde el intestino grueso por la acción selectiva del tratamiento antimicrobiano.

Aunque el término uropatógeno se usa habitualmente para describir los microorganismos expuestos anteriormente algunos autores prefieren reservar el término para cepas concretas poseedoras de especiales propiedades de virulencia.

Patogénesis. Mecanismos defensa huesped

Infección ascendente

La ruta más frecuente de infección es la ascendente tras la colonización de la uretra. Para ocasionar una infección, los microorganismos responsables no sólo necesitan colonizar la uretra sino adherirse al urotelio, multiplicarse en la orina y finalmente ascender por los uréteres y alcanzar el riñón.

El primer paso requiere el reconocimiento y unión del microorganismo a la célula del huésped. Este paso es muy específico y conlleva la unión de una organela especializada en la superficie bacteriana a un componente específico en la superficie celular. La superficie externa de la pared celular de la bacteria presenta diferentes mecanismos de adhesión que facilitan la unión a las células del urotelio. Uno de los factores de adhesión mejor estudiados es la denominada fimbria tipo 1 o sensible a la manosa que le permite la unión al uromucoide. La fimbria P, denominada así porque se une a sustancias del grupo sanguíneo P, reconoce receptores con secuencias de oligosacaridos galactosa-galactosa de los glicolípidos. Estos factores de adhesión no sólo determinan la unión a la superficie de las células uroteliales sino que pueden estimular la respuesta inmunitaria.

Una vez que se ha producido la adhesión, comienza la multiplicación bacteriana, proceso que depende de condiciones locales como temperatura, pH y medio de crecimiento. Para completar el proceso de colonización la bacteria debe alcanzar una masa crítica.

El tracto urinario posee poderosos mecanismos de defensa frente a la invasión bacteriana. La adhesión bacteriana en las ITU es fundamentalmente un fenómeno de unión a la mucosa. En la mujer, la presencia de estrógenos altera la unión bacteriana. Los estrógenos estimulan el crecimiento y la proliferación de la mucosa vaginal, así como estimula la producción de glucógeno en las células epiteliales que proporciona las condiciones ideales para el crecimiento de lactobacillus que inhibe la proliferación de enterobacterias en un ambiente con pH ácido.

Las defensas locales en el varón comienzan por las condiciones mecánicas de longitud de la uretra y arrastre por el flujo miccional. Los varones no circuncidados tienen una incidencia superior de ITU probablemente por la adhesión de enterobacterias a la mucosa del prepucio mediada por fimbrias P y tipo 1. A su vez la próstata secreta una proteína, el factor antibacteriano prostático con capacidad antibacteriana demostrada.

La proteína de Tamm-Horsfall sintetizada y secretada por las células epiteliales del túbulo renal distal posee en su estructura un receptor para las fimbrias tipo 1 facilitando la eliminación de E. Coli. La actividad peristáltica del uréter dificulta la adhesión bacteriana. Diversos uropatógenos poseen factores que inhiben el peristaltismo.

ITU recurrente

La ITU recurrente puede ocurrir por el mismo o distinto microorganismo. La persistencia de ITU se define como la presencia continuada del mismo serotipo de E. Coli o el mismo microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. La recidiva ocurre cuando reaparece la misma cepa de E. Coli o la misma especie microbiana pronto tras su aparente erradicación de la orina. La reinfección es la colonización de la orina por un nuevo serotipo de E. Coli o una nueva especie microbiana. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina pero persistir en la zona peiuretral, próstata o heces y producir una recurrencia meses más tarde. Las ITU recurrentes en la mujer son con más frecuencia reinfecciones por una nueva cepa. En el varón la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comúnmente prostático.

Epidemiología

El riesgo de presentar bacteriuria y desarrollar ITU varían con la edad y el sexo. Así en el sexo masculino las ITU tienden a ocurrir en las edades extremas de la vida y en homosexuales, mientras que en el sexo femenino ocurren a lo largo de toda la vida en una frecuencia creciente.

La frecuencia de ITU en la infancia oscila del 1-2 por ciento siendo mucho más frecuente en varones, especialmente en aquéllos no circuncidados. Después del primer año de vida la ITU se hace más frecuente en el sexo femenino. La prevalencia de ITU en el periodo preescolar oscila en torno al 0.5 por ciento en el varón y el 1.2 por ciento en la mujer, siendo frecuente en niñas en este periodo la bacteriuria asintomática recurrente, alcanzando la frecuencia acumulada hasta el 5 por ciento. La frecuencia de ITU en la población femenina adulta aumenta alcanzando el 1-3 por ciento, siendo factores de riesgo para su desarrollo la frecuencia de coito y el empleo de diversos métodos anticonceptivos. Durante el embarazo se detecta bacteriuria hasta en el 4-7 por ciento de las mujeres de las cuales un 20-30 por ciento desarrollaran pielonefritis aguda.

La prevalencia, sin embargo, de ITU en el varón adulto es baja, en torno al 0.1 por ciento hasta alcanzar la vejez, cuando se incrementa en relación con las complicaciones derivadas de la hipertrofia prostática benigna (HBP). En torno al 10 por ciento de los hombres y el 20 por ciento de las mujeres por encima de los 65 años presentan bacteriuria.

La prevalencia de ITU en el ambiente hospitalario alcanza un 40 por ciento, asociándose el 80 por ciento de las mismas a sondaje uretral y de un 5 a un 10 por ciento a otras manipulaciones genitourinarias. Aproximadamente 1-4 por ciento de los pacientes con ITU nosocomial desarrollan bacteriemia que se asocia a una tasa de mortalidad entre el 13-30 por ciento convirtiendo la ITU en el primer origen de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados.

Se ha asistido a modificaciones en los agentes etiológicos responsables de las ITU tanto a nivel comunitario como nosocomial. Así, aunque Escherichia coli continua siendo el uropatógeno más frecuente en la comunidad, se asiste a un descenso en la prevalencia de Proteus mirabilis y a un aumento concomitante en los aislamientos de Klebsiella spp y Enterobacter spp. De igual modo se asiste a un cambio en el espectro de patógenos urinarios en el ambiente hospitalario, desciende el aislamiento de Proteus mirabilis y aumenta el de Staphylococcus, mientras se mantienen estables Klebsiella spp y Enterobacter spp. Reviste especial importancia el incremento en los aislamientos a nivel comunitario de Enterocccus spp con un amplio espectro de resistencias y que refleja el aumento de población susceptible representada por ancianos portadores de catéteres urinarios o de infecciones adquiridas a nivel hospitalario y probablemente la urilización de cefalosporinas en el tratamiento de las ITU a las que son uniformemente resistentes.

Diagnóstico

Una vez constatados los signos y síntomas compatibles con los cuadros de ITU, el estudio de la orina mediante observación al microscopio o tiras reactivas de análisis rápido permite iniciar un tratamiento empírico en espera del resultado confirmatorio del cultivo y correspondiente antibiograma. El concepto de bacteriuria significativa se ha desarrollado para diferenciar el crecimiento de microorganismos procedentes de la orina de aquellos contaminantes recolectados durante la micción. Los pacientes con ITU tendrán habitualmente recuentos en el cultivo mayores o iguales a 105 u.f.c./ml de microorganismos uropatógenos.

Evaluación y tratamiento de la mujer con ITU

Se estima que del 2-5 por ciento de las consultas de atención primaria corresponden a ITU. La ITU en mujeres ocurren a lo largo de toda la vida incrementándose su frecuencia con la edad, de forma que, considerando solo el medio extrahospitalario, por encima del 20 por ciento de las mujeres desarrollaran un episodio de ITU en algún momento de su vida, siendo en su mayor parte evaluadas y tratadas por el médico de Atención Primaria.

El diagnóstico se establece fácilmente teniendo en consideración la historia clínica y el examen de la orina que incluirá su evaluación bioquímica para la detección de piuria y bacteriuria, el examen del sedimento y finalmente su cultivo.

ITU baja no complicada

La paciente presentará el cortejo sintomático conocido como síndrome miccional: dolor suprapubiano y miccional (disuria), frecuencia y urgencia. Hasta el 40 por ciento presentan hematuria, la mayor parte de las veces microscópica.

La Escherichia coli es el responsable del 80 por ciento de las ITU en este grupo de pacientes, y el Staphylococcus saprophyticus de aproximadamente el 10 por ciento, siendo el resto de los casos producido por Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterococcus.

Se ha propuesto como factor responsable de la mayor incidencia de ITU en el sexo femenino la menor longitud uretral. Existe una subpoblación de mujeres con una susceptibilidad incrementada a desarrollar ITU. Aquellas mujeres que desarrollan ITU recurrente muestran frecuentemente colonización del área genital y periuretral por la misma enterobacteria responsable de ITU incluso en los periodos libres de infección. Los únicos factores que han demostrado una clara asociación con el desarrollo de ITU han sido el uso de métodos anticonceptivos de barrera asociados a cremas espermicidas y el coito en la subpoblación femenina susceptible.

La ITU recurrente se define por la ocurrencia de 3 episodios al año. La primera medida ha de ser establecer que la clínica en forma de síndrome miccional realmente corresponde a una ITU para lo cual es imprescindible el cultivo cuantitativo de muestras adecuadas de orina. Su manejo requerirá establecer medidas profilácticas para evitar la recurrencia, una vez esterilizada la orina con el tratamiento convencional, para ello hay que interrumpir la cadena de reinvasión sin alterar el ecosistema de la flora intestinal y teniendo en cuenta que la flora bacteriana genital es una defensa básica frente a la colonización por enterobacterias.

La evaluación urológica se reservará a aquellas pacientes con ITU recurrente o aquéllas que presenten fiebre y dolor lumbar (pielonefritis aguda clínica) o hematuria. La evaluación básica incluye la realización de radiografía simple de abdomen y ecografía renal y vesical que permitirán descartar la existencia de litiasis y dilatación del tracto urinario. Si ambas son normales y no existe hematuria en ausencia de un episodio confirmado de ITU, no se requiere otra evaluación.

Pielonefritis aguda no complicada

El término pielonefritis aguda bacteriana (PNA) describe un síndrome clínico consistente en fiebre, escalofríos, dolor lumbar y sensibilidad en el ángulo costo-vertebral que puede precederse o acompañarse de síndrome miccional. El sedimento urinario mostrará habitualmente piuria y bacteriuria. El recuento leucocitario en el hemograma estará elevado a expensas de neutrófilos. Así mismo estarán aumentadas la velocidad de sedimentación y la proteina C reactiva, lo que se ha utilizado para su distinción de la ITU baja no complicada. No existe alteración de la función renal a no ser que el paciente sea monorreno o presente alteraciones urológicas estructurales o funcionales. El cultivo de orina será positivo en prácticamente todos los casos con recuentos > de 104 u.f.c./ml. Los hemocultivos son positivos hasta en el 20 por ciento de los pacientes. Es obligado completar la evaluación del paciente mediante la realización de radiografía simple de abdomen y ecografía renal y vesical que permitirán descartar la presencia de litiasis, dilatación de la vía o complicaciones focales como absceso renal o perirrenal. Otras exploraciones radiológicas como urografía intravenosa (UIV), renograma isotópico o tomografía axial computerizada (TAC) se reservarán para las formas complicadas de infección o en caso de dificultad en el diagnóstico.

La Escherichia coli es el microorganismo más frecuentemente encontrado, en el 85 por ciento de los casos, seguido de otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterobacter. También pueden ocasionar PNA bacterias Grampositivas como Enterococcus o Staphylococcus saprophyticus. En el medio hospitalario pueden aislarse aerobios Gramnegativos con resistencia antibiótica como Pseudomonas aeruginosa. En raras ocasiones son hongos, generalmente especies de candida, las responsables de PNA fundamentalmente en pacientes diabéticos, portadores de catéteres permanentes o pacientes que han sufrido instrumentación reciente.

ITU en el embarazo

La prevalencia de bacteriuria asintomática durante el embarazo oscila entre el 5 y el 10 por ciento. La mayoría de las mujeres adquieren la bacteriuria antes del embarazo. Los microorganismos responsables son los uropatógenos comúnmente aislados predominando Escherichia coli con una frecuencia del 65-80 por ciento, seguido de otras enterobacterias gramne-

gativas, Staphylococcus saprophyticus y enterococcus.

Entre el 25 y el 30 por ciento de los casos de bacteriuria asintomática en el embarazo evolucionará a una infección sintomática. La PNA se asocia a morbilidad y mortalidad maternas y fetales, fundamentalmente parto pretérmino y bajo peso neonatal. La erradicación de la bacteriuria ha demostrado disminuir la frecuencia de estas complicaciones.

Los factores que predisponen a la mujer con bacteriuria al desarrollo de PNA del embarazo se relaciona con los cambios anatómicos y fisiológicos del tracto urinario a lo largo de la gestación. La dilatación ureteropiélica comienza a partir de la 7ª semana y progresa gradualmente hasta llegar a término. La dilatación ureteral predominante en el lado derecho, alcanza el nivel del anillo pélvico y es secundaria tanto a un factor mecánico del útero en crecimiento como a un factor hormonal dependiente de la progesterona que provoca la relajación del músculo liso ureteral y vesical. La vejiga es desplazada anterior y superiormente, aumenta progresivamente su capacidad y se incrementa el volumen residual. El flujo renal y la filtración glomerular se incrementan y aumenta el tamaño renal. Así mismo los estrógenos parecen incrementar la incidencia de bacteriuria. Polaquiuria y urgencia son referidas habitualmente por la mujer embarazada aún en ausencia de ITU.

La prevalencia de bacteriuria en el embarazo y su trascendencia hace obligada su detección sistemática para lo cual debe realizarse cultivo de orina en el primer trimestre del embarazo como prueba de elección, pues el examen bioquímico mediante tira reactiva y el examen microscópico de bacteriuria y leucocituria presentan tasas inaceptables de sensibilidad. Sólo la tinción de Gram constituye una alternativa aceptable con una sensibilidad del 90 por ciento y una especificidad del 80 por ciento.

La evaluación radiológica mediante ecografía está recomendada en la paciente con PNA. La indicación fundamental para profundizar en la evaluación radiológica es la paciente con PNA que no responde al tratamiento por que precise ser resuelta habitualmente con derivación temporal (doble J) o excepcionalmente con cirugía. La UIV con placa simple y a los 15 minutos suele ser suficiente. Si ésta no basta se repetirá una nueva radiografía a los 60 minutos.

Tratamiento

La mayor parte de las ITU no complicadas afectan a mujeres sanas. El tratamiento se dirigirá contra los microorganismos más comunes: Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus. La selección del fármaco se basará en la probabilidad de que el microorganismo responsable sea susceptible, presente una adecuada absorción oral, alcance concentraciones adecuadas en la orina, otras consideraciones serán la toxicidad y el coste económico. Son elecciones adecuadas el trimetroprim sólo o asociado a sulfametoxazol, la nitrofurantoina, quinolonas y betalactámicos. Las nuevas fluorquinolonas son efectivas frente a enterobacterias y Pseudomona aeruginosa. La actividad frente a estafilococos, Enterococcus faecalis y Pseudomona es frecuentemente transitoria por la rápida emergencia de cepas resistentes. La susceptibilidad de Staphylococcus saprophyticus es limitada.

La resistencia es un problema importante para el uso de antibióticos betalactámicos. Aproximadamente el 30 por ciento de las cepas de E. coli presentan resistencia a ampicilina y amoxicilina. Aunque las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación orales son activas frente a bacilos Gramnegativos suponen un elevado coste económico no justificado.

Se ha llegado al consenso de que el tratamiento de 3 días es superior a la pauta monodosis y tan efectivo como el tratamiento convencional de 7 días. La pauta monodosis se asocia a cifras más bajas de curación y mayor frecuencia de recidivas.

Idealmente deberíamos confirmar la desaparición del microorganismo mediante la realización de un cultivo 7 a 10 días tras completar el tratamiento.

El manejo de la ITU recurrente puede ser difícil. La mayor parte de las recurrencias en esta población corresponden a reinfecciones por nuevas cepas de E. coli o una especie distinta. La aproximación inicial es el tratamiento de cada episodio de ITU previa toma de cultivo que permita la confirmación microbiológica de ITU. Una subpoblación de mujeres desarrollan episodios de ITU con una frecuencia inaceptable habiéndose desarrollado para su tratamiento dos pautas de profilaxis cuyo objetivo es disminuir la frecuencia de colonización; la primera establece la dosificación profiláctica en relación con el coito; mientras la segunda consiste en la administración diaria de una dosis subterapéutica de un antibiótico adecuado durante un periodo mínimo de 6 meses. Las drogas de elección son trimetroprim sólo o asociado a sulfametoxazol, nitrofurantoina, fluorquinolonas y cefalexina. El trimetroprim-sulfametoxazol añade al efecto bactericida urinario el efecto sobre la flora aerobia Gramnegativa del intestino y la alta concentración y difusión del trimetroprim en el fluido vaginal. Nitrofurantoina no produce alteración de la flora intestinal, interfiriendo con la fase inicial de la infección. Las fluorquinolonas actúan sobre los Gramnegativos de las floras periuretral y fecal.

El tratamiento inicial de la PNA no complicada es empírico, siendo adecuada la combinación de un aminoglucósido y otro fármaco bactericida. Otras posibilidades terapéuticas son las fluorquinolonas o la amoxicilina y ácido clavulánico. No se recomienda el uso inicial de aminopenicilinas aisladas (amoxicilina, ampicilina) y cotrimoxazol debido a la alta incidencia de resistencias primarias.

El tratamiento parenteral se cambia a la vía oral en el momento que el paciente lo tolera y el antibiograma está disponible.

La hospitalización no es obligada si no existe afectación del estado general, la tolerancia digestiva es buena, la repercusión analítica es escasa y el seguimiento ambulatorio es factible. La persistencia de la fiebre y la sintomatología debe hacer pensar en la existencia de resistencias debiendo esperar hasta disponer del antibiograma o en el desarrollo de complicaciones locales (absceso renal o perirrenal) que requieran evaluación radiológica complementaria más allá de la ecografía obligada en la evolución del paciente con PNA.

En el tratamiento de la ITU durante el embarazo se recomiendan pautas de 7 a 10 días, pues los índices de curación con monodosis son inadecuados. Los fármacos más utilizados son amoxicilina, nitrofurantoína, cefalexina y amoxicilina-clavulánico. Están contraindicados durante el embarazo: trimetroprim, inhibidor de la síntesis de ácido fólico y contraindicado durante el primer trimestre; tetraciclinas que producen pigmentación de los dientes y displasia e inhibición del crecimiento óseo en el feto y quinolonas que inhiben la síntesis de ácidos nucléicos tienen un efecto citotóxico. La nitrofurantoina puede producir anemia hemolítica en pacientes con déficit de 6-fosfato-deshidrogenasa.

La PNA se tratará inicialmente con la combinación ampicilina o cefalosporinas y un aminoglucósido. El tratamiento se prolongará 2 semanas.

Evaluación y tratamiento de la ITU en el varón

La ITU es mucho menos frecuente en el varón que en la mujer. Debe considerarse en principio una infección complicada con las connotaciones de diagnóstico y tratamiento que ello conlleva. La ITU en el varón se expresará conformando un cuadro clínico de prostatitis, epididimitis, cistitis o PNA. Aunque los recuentos en el cultivo en el seno de una ITU suelen ser > 105 u.f.c./ml se consideraran positivos en el paciente sintomático recuentos >104 u.f.c./ml. La ITU recurrente en el varón suele ser el resultado de recidivas procedentes de un foco prostático que intermitentemente colonizan la vejiga.

Formas clínicas específicas de ITU en el varón

Epididimitis aguda

Se definen como un proceso inflamatorio del epidídimo que, en ocasiones, puede extenderse al testículo. Se observan fundamentalmente en el hombre adulto y sólo de forma ocasional en niños de edad prepuberal, en éste último caso debemos sospechar la existencia de anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario. Desde el punto de vista microbiológico se deben considerar 2 grupos de pacientes. Aquéllos menores de 35 años y sexualmente activos que presentan un mecanismo infectivo de trasmisión sexual siendo, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae los responsables más frecuentes. Por otro lado consideraremos el grupo de pacientes niños, adultos mayores de 35 años y población homosexual en los que los microorganismos responsables serán E. coli y enterobacterias.

Prostatitis aguda

El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de fiebre alta con escalofríos, mialgias y afectación del estado general que acompañan a dolor hipogástrico y perineal irradiado a pene así como dolor rectal y lumbar bajo. El paciente presenta intenso síndrome miccional y puede complicarse con dificultad miccional que puede ocasionar retención aguda de orina. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, no recomendándose la realización de un tacto rectal por el riesgo de provocar bacteriemia. El examen de orina mostrará piuria y bacteriuria y el cultivo será positivo para E. coli en el 80 por ciento de los casos, seguido de Proteus, Pseudomona y Enterococcus.

El reconocimiento de este cuadro es fundamental pues su rápida respuesta al tratamiento antibiótico ocasiona que se establezcan pautas inadecuadamente cortas con la posibilidad de mantener focos de prostatitis crónica origen de ITU recurrente.

Prostatitis crónica

La prostatitis crónica es la forma más frecuente de ITU en el varón adulto entre la 2ª y la 4ª décadas de la vida. El sistema tradicional de clasificación identifica 3 formas de prostatitis crónica: prostatitis crónica bacteriana (PCB), prostatitis crónica abacteriana (PCA) y prostatodinia (PD). La presentación clínica es común. Los síntomas son episódicos y fluctuantes, consistentes en dolor genitourinario y síntomas variables de irritación y obstrucción al orinar. Los datos de la exploración física son variables y no pueden utilizarse para sostener un diagnóstico de prostatitis crónica. El diagnóstico y categorización de la PC es el cultivo fraccionado de Meares y Stamey. Consiste en la obtención por separado de las fracciones inicial y media de la orina, tras lo cual se realiza un masaje prostático, recogiéndose su secreción y una muestra de orina postmasaje.

Tratamiento

La ITU en el varón debe considerarse complicada y adaptar el tratamiento a este concepto.

Epididimitis

Debemos recordar la existencia de dos poblaciones desde el punto de vista microbiológico. La primera está representada por varones menores de 35 años sexualmente activos con un mecanismo infectivo de trasmisión sexual y en los que consideramos como agentes etiológicos Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorreae. El tratamiento de primera línea será la combinación de ceftriaxona 250 mg i.m. en monodosis y doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 7 días. Un regimen alternativo es ofloxacino 400 mg/12 horas v.o. 7 días. La segunda población incluye varones mayores de 35 años, niños y homosexuales en los que los microorganismos responsables son enterobacterias que responderán a regímenes terapéuticos con fluorquinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas, un aminoglucósido asociado a ampicilina o monobactanes durante un tiempo mínimo de dos semanas.

Prostatitis aguda

Inicialmente se utilizará un antibiótico activo frente a bacilos Gramnegativos. El fenómeno inflamatorio elimina el efecto barrera de la membrana lipoepitelial prostática que en condiciones normales sólo permite la difusión intraprostática de fármacos liposolubles. Los antibióticos de elección serán aminoglucósidos, quinolonas, cefalosporinas de 3ª generación y monobactanes. La duración del tratamiento se prolongará 4 semanas.

Diagnóstico y tratamiento de la ITU en la infancia

La ITU en la infancia es una entidad frecuente y asociada con una elevada morbilidad. Como ha sido previamente expuesto en otras secciones de este texto, la prevalencia de ITU en el neonato oscila entre el 1 y el 2 por ciento siendo más frecuente en el varón que en la mujer. Asimismo, distintos estudios muestran una incidencia incrementada de ITU en el varón no circuncidado aunque este hecho no parece suficiente para sustentar la recomendación general de proceder a la sistemática circuncisión neonatal. Tras el primer año de vida, la ITU se hace más frecuente en el sexo femenino y entre los 5 a 18 años la prevalencia en niñas alcanza el 1.2 por ciento frente al 0.03 por ciento en niños. Estudios epidemiológicos extensos han demostrado la escasa asociación de ITU en la mujer con anomalías del tracto urinario, por el contrario todo varón que desarrolla una ITU se someterá sistemáticamente a una valoración radiológica.

Al igual que en la población adulta los microorganismos más frecuentemente aislados son las enterobacterias Gramnega-

tivas, ocupando el primer lugar Escherichia coli seguida de Klebsiella, Proteus o Enterobacter. Son también una causa frecuente de ITU los cocos Grampositivos aerobios como enterococcus y en los neonatos Streptococcus del grupo B. Así mismo se debe considerar en este grupo de edad el desarrollo de ITU por cepas de Haemophylus que requieren medios de cultivo especiales y que pueden detectarse en la tinción de Gram de la muestra.

Diversos factores pueden influir en la susceptibilidad de un niño a la ITU. La edad inferior a 1 año es uno de los factores de riesgo por la inmadurez del sistema inmunitario. La presencia de colonización periuretral, más elevada en los primeros meses de vida es otro y coincide con la tasa más alta de desarrollo de ITU, decayendo posteriormente la colonización por bacterias aerobias de forma significativa sustituidas en la mujer por Lactobacillus, Corynebacterium spp, staphylococcus coagulasa negativos y una amplia variedad de anaerobios.

Hasta un 6 por ciento de los niños con ITU desarrollan fibrosis renal tras un primer episodio y por encima del 50 por ciento de los casos presentan fibrosis progresiva del parénquima renal a pesar de un tratamiento correcto. El desarrollo de fibrosis renal es más frecuente por debajo del 2° año de vida.

Los síntomas de ITU en niños pueden ser difíciles de discernir. Por debajo de los 2 años predominan síntomas inespecíficos con fiebre, irritabilidad, dificultad en la alimentación, vómitos, diarrea o letargo que requieren un elevado índice de sospecha de tal forma que actualmente el cultivo de orina forma parte de la evaluación sistemática del síndrome febril en el lactante. El niño mayor puede referir síntomas como disuria, dolor suprapubiano o presentar nuevos problemas con la continencia una vez adquirida ésta.

Puede ser difícil la obtención de una muestra de orina adecuada para su examen. Las bolsas colectoras adheridas al periné se contaminan fácilmente y obligan a su cambio frecuente hasta la obtención de la muestra. El sondaje uretral puede ser una alternativa pero muchos autores consideran de elección la realización de una punción-aspiración suprapúbica en la que cualquier crecimiento identificable en el cultivo se ha de considerar significativo. Debido al riesgo de contaminación de las muestras no obtenidas mediante aspiración suprapúbica el recuento de colonias requerido para el diagnóstico de ITU ha sido motivo de controversia. Tradicionalmente se han considerado significativos aislamientos superiores a 105 u.f.c./ml en las muestras recogidas mediante bolsa o micción espontánea y mayor de 5x104 u.f.c./ml en las muestras obtenidas por sondaje. Recuentos inferiores pueden ser considerados significativos cuando son repetidamente aislados en el niño sintomático. Debemos considerar la necesidad de realizar tinción de Gram. de la muestra de orina para poner de manifiesto la infección por Haemophylus spp en niños con piuria en el sedimento y cultivos estériles pues requieren medios de cultivo especiales.

La evaluación radiológica es obligada en varones de cualquier edad y en mujeres antes del periodo preescolar. La anomalía más frecuente el reflujo vesico-ureteral. El estudio incluirá inicialmente la realización de una ecografía renal y vesical y una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) fluoroscópica tan pronto como la orina se vuelva estéril tras el tratamiento del episodio de ITU. Otras técnicas que pueden requerirse son la UIV y la gammagrafía isotópica renal (DMSA) que presenta una elevada sensibilidad y especificidad para la detección y seguimiento evolutivo de la fibrosis renal.

Tratamiento

El diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para minimizar la morbilidad. La necesidad de tratamiento ambulatorio u hospitalario de una ITU depende de la edad del niño y de la intensidad de la enfermedad. En el niño hospitalizado el tratamiento se puede comenzar con la combinación de ampicilina o una cefalosporina de 3ª generación con un aminoglucósido. El tratamiento parenteral se mantiene hasta que el paciente está afebril y se recibe el antibiograma. El tratamiento se prolongará entre 7 y 14 días. Comúnmente se utilizará profilaxis antibiótica hasta la realización de la evaluación radiológica completa. Los regímenes orales utilizan amoxicilina sola o asociada a ácido clavulánico, cefalosporinas, trimetroprim-sulfametoxazol y nitrofurantoina que es, así mismo, adecuada para la profilaxis.

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