Avances en el manejo de la patología urológica.

Litiasis urinaria

Introducción

La incidencia de la litiasis urinaria se ha incrementado en los países industrializados en las últimas décadas, estimándose que a los 70 años el 5-15 por ciento de la población ha generado un cálculo. A su vez, la tasa de recidiva litiásica se calcula en un 34 por ciento.

El desarrollo en los últimos años de técnicas quirúrgicas endoscópicas, nefrolitectomía percutánea (NLPC) y ureteroscopia, y de la litofragmentación extracórporea por onda de choque (LEOC) ha modificado las indicaciones terapéuticas.

La eficacia de estas técnicas ha restado atención a la evaluación metabólica y al tratamiento médico del paciente litiásico. Sin embargo, la trascendencia clínica, social y económica de esta nueva aproximación terapéutica a la litiasis urinaria es origen de múltiples controversias en la actualidad. La eficacia de las distintas técnicas, el desarrollo de distintos tipos de energía litofragmentadora, intra y extracorpóreas, los efectos biológicos indeseables de la onda de choque sobre la función renal, la recidiva litiásica y el desarrollo potencial de hipertensión arterial (HTA) son algunos de los aspectos que centran esta controversia.

Evaluación del paciente con litiasis

Evaluación metabólica del paciente litiásico

La tasa de recidiva litiásica oscila del 30-40 por ciento. Considerando que el 60 por ciento de los pacientes con un primer cálculo no tendrán recurrencia litiásica y que el tratamiento de una recidiva potencial se lleva a cabo con una técnica no invasiva como la LEOC, en la actualidad es controvertida la necesidad de practicar un estudio metabólico extenso al paciente con un primer episodio de litiasis.

La alteración más frecuentemente detectada es la hipercalciuria (60 por ciento) seguida de la hiperuricosuria (36 por ciento), la hipocitraturia (30 por ciento), la hiperoxaluria (8 por ciento), el hiperparatiroidismo primario (2 por ciento) y la acidosis tubular renal (1 por ciento).

En los pacientes formadores de un primer cálculo, sin antecedentes familiares de litiasis y sin factores de riesgo específico en la historia o en la exploración física, la evaluación metabólica extensa no es necesaria. La realización de un perfil bioquímico que incluya creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, fosfatasa alcalina e iones es suficiente.

Los pacientes jóvenes (< 20 años), con historia familiar o litiasis recidivante son subsidiarios de evaluación metabólica inicial.

Evaluación metabólica inicial en el paciente de alto riesgo

Perfil bioquímico sanguíneo
Sistemático de orina
Sedimento de orina
Cultivo de orina
Determinaciones en orina 24 horas:
Calcio
Ácido úrico
Oxalato
Fosfato
Sodio
Citrato
Magnesio

En los pacientes en que se detecta una hipercalciuria es aconsejable determinar parathormona (PTH), y nueva determinación de calciuria en 24 horas tras una dieta de restricción de calcio. Actualmente ya no se recomienda la prueba de sobrecarga oral de calcio. Esta técnica permite detectar la existencia de una hipercalciuria absortiva y clasificarla como tipo I (no responde a la restricción de calcio) o tipo II (normalización del calcio urinario tras restricción del mismo en la dieta). La hipercalciuria tubular no se modifica por la restricción oral de calcio y cursa con niveles de PTH elevados y calcio sérico normal.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con hipercalciuria tienen una excreción de calcio elevada con su dieta usual que se normaliza tras restringir el calcio y el sodio de la misma. Estos pacientes son los que obtienen el máximo beneficio de una dieta con restricción cálcica. Otro 50 por ciento de los pacientes hipercalciúricos tienen formas de hipercalciuria tubular o no clasificable. Estos pacientes son los que obtienen el máximo beneficio del tratamiento con tiazidas.

Tratamiento médico

La finalidad del tratamiento médico se centra en minimizar la excreción de sales formadoras de cálculo e incrementar la eliminación de inhibidores de la cristalización.

Tratamiento dietético

La utilidad de la dieta en la prevención de la litiasis urinaria es controvertida y se centra en la reducción de la ingesta de sodio, proteinas animales y calcio, así como en el incremento de la ingesta líquida.

La restricción de sodio en la dieta reduce la excreción urinaria de calcio, incrementado la de citrato. Se reduce la saturación de fosfato cálcico y se aumenta la actividad inhibidora de la cristalización del oxalato cálcico. Así mismo, se reduce la saturación de urato sódico lo que evita el fenómeno de epitaxia, por el cual la hiperuricosuria favorece la cristalización del oxalato cálcico. Además dietas con alta cantidad de sodio disminuyen la eficacia de las tiazidas para reducir la calciuria.

La ingesta elevada de proteínas animales incrementa la excreción de ácido úrico y acidifica la orina.

La restricción del calcio de la dieta como tratamiento único está justificado en la hipercalciuria absortiva tipo II. Es inútil en pacientes normocalciúricos, con litiasis oxalocálcica, ya que la reducción de calcio incrementa la cantidad de oxalato libre absorbible en la luz intestinal y la hiperoxaluria resultante incrementa el riesgo litógeno. En la hipercalciuria tubular la reducción del calcio de la dieta favorece el hiperparatiroidismo secundario y la osteoporosis, estando absolutamente contraindicada la restricción de calcio de la dieta. Finalmente es aconsejable que el volumen de diuresis en 24 horas supero los 2000 ml.

Tratamiento médico

La revisión de la literatura médica permite concluir que el uso de ortofosfatos, el fosfato de celulosa, el magnesio y el citrato no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la recurrencia litiásica. Los datos referentes a las tiazidas son controvertidos y no concluyentes. El citrato potásico ha demostrado su eficacia en la prevención de la nefrolitiasis asociada a hipocitraturia.

Tratamiento de la hipercalciuria

Absortiva

La hipercalciuria absortiva tipo II se trata con restricción dietética de calcio, mientras que la tipo I puede tratarse con tiazidas o fosfato de celulosa. Las tiazidas inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo distal incrementando la del calcio. La reducción de volumen inducida por el efecto diurético incrementa la reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal reduciendo aún más la calciuria.

El tratamiento con tiazidas induce una hipopotasemia y una acidosis intracelular que conduce a una hipocitraturia. La administración de citrato potásico revierte este efecto, normalizando la citraturia, lo que inhibe la cristalización del oxalato cálcico. Por otra parte, es aconsejable una cierta restricción de sodio, ya que la ingesta excesiva del mismo atenúa el efecto hipocalciúrico de las tiazidas.

En la hipercalciuria absortiva tipo I las tiazidas tienen un efecto hipocalciúrico inicial que revierte a largo plazo, hecho que justifica que la tasa de remisión sea sólo del 30 por ciento frente al 70 por ciento en la hipercalciuria renal. La pérdida de la respuesta hipocalciúrica a tiazidas aconseja la suspensión de las mismas y tratamiento temporal con fosfato de celulosa.

El fosfato de celulosa se reserva para la hipercalciuria absortiva grave tipo I reduciendo la absorción intestinal de calcio y la eliminación urinaria del mismo.

Tubular

El tratamiento con tiazidas estimula la reabsorción tubular de calcio normalizando la calcemia, suprimiendo la PTH y eliminando el estímulo para el incremento de la absorción intestinal de calcio y la movilización esquelética del mismo. Esta respuesta es mantenida a diferencia de la de la hipercalciuria absortiva.

Tratamiento de la hiperoxaluria

Los pacientes con hiperoxaluria secundaria a trastornos malabsortivos (la forma más frecuente) se benefician de una restricción del oxalato en la dieta así como del uso de citrato de calcio como fijador del oxalato a nivel de la luz intestinal.

Tratamiento de la hiperuricosuria

La hiperuricosuria incrementa el riesgo de formación de litiasis oxalocálcica al inducir la nucleación heterogénea del mismo. El paciente que asocia hiperuricemia se beneficia de la restricción dietética de purinas y del tratamiento con alopurinol. En casos de litiasis úrica la alcalinización urinaria para la obtención de pH urinario de 6,5-7 es esencial.

Tratamiento de la hipocitraturia

La hipocitraturia puede aparecer asociada a cualquier forma de acidosis metabólica, acidosis tubular distal renal, síndromes diarreicos o ser idiopática. El citrato además de interaccionar directamente con los cristales de oxalato, facilita la formación del citrato cálcico, lo que reduce el calcio iónico e inhibe la cristalización del oxalato cálcico.

Evaluación radiológica del paciente litiásico

Radiografía abdominal

El valor de la radiografía abdominal para la evaluación de los cálculos de las vías urinarias descansa en el hecho de que en un 90 por ciento son radiopacos. Su grado de opacidad varía según la composición del cálculo, siendo mayor en los compuestos por fosfato cálcico, oxalato cálcico o combinaciones de oxalato y fosfato cálcico. Los cálculos de estruvita también son opacos aunque en menor grado. Los cálculos de cistina tienen una baja densidad radiológica y aunque pueden ser visibles en un paciente con una correcta preparación intestinal si son de gran tamaño, por lo general son invisibles en la placa abdominal simple. Los cálculos de ácido úrico no son radiopacos.

La visibilidad de los cálculos depende no sólo de su grado de opacidad, sino también de su tamaño y su posición en relación con otras estructuras anatómicas. Así la radiografía abdominal simple tiene una baja sensibilidad para los cálculos ureterales, en torno a un 50 por ciento.

Urografía intravenosa (U.I.V.)

Ha sido y probablemente siga siendo para gran parte de los urólogos la exploración básica en el paciente con litiasis. Su valor no estriba, sin embargo, tanto en la identificación específica de los cálculos como en la evaluación de la anatomía renal y en la detección de cualquier anomalía subyacente que predisponga a la formación de cálculos o que pueda afectar a su tratamiento. Permite determinar la posición de los cálculos en relación con las estructuras colectoras, proporciona una estimación de la función renal y permite evaluar el grado de hidronefrosis y de parénquima renal restante.

Ecografía

En la evaluación de la litiasis, la ecografía es un método que no depende de la composición de los cálculos, permitiendo la detección tanto de los cálculos de ácido úrico como los de calcio. Los cálculos aparecen en forma de focos muy ecogénicos, que en la mayoría de los casos producen un sombreado acústico distal. Además de demostrar la existencia de cálculos, la ecografía puede detectar la presencia y grado de hidronefrosis asociada, por el contrario no es posible tener constancia de la función renal. Los datos relativos a la sensibilidad y la especificidad de la ecografía para la detección de cálculos muestran por lo general buenos resultados, pero con una amplia variabilidad dependiente fundamentalmente del observador.

Tomografía axial computerizada

Probablemente el avance más significativo en el estudio por imagen de la litiasis renal ha sido el desarrollo de la técnica helicoidal de la tomografía axial computerizada (TAC) dicha técnica permite la adquisición rápida de imágenes durante uno o dos tiempos de contención respiratoria del paciente, eliminando el problema de la movilidad respiratoria y evitando que pasen desapercibidos cálculos ureterales de pequeño tamaño. La sensibilidad y especificidad de la TAC helicoidal alcanzan el 97 y 96 por ciento respectivamente.

Composiciones como las de cistina y ácido úrico alcanzan coeficientes de atenuación suficientes para su identificación, siendo los únicos cálculos que no detecta aquéllos en relación con la terapia retroviral con indinavir.

Para la interpretación de las imágenes se utilizan hallazgos directos e indirectos. Los directos son el reconocimiento de un cálculo dentro del uréter y un reborde de tejido que lo rodea y que representa el edema ureteral circundante. Los hallazgos secundarios son la hidronefrosis o el hidrouréter, la presencia de líquido o bandas perirrenales y la nefromegalia.

Técnicas de tratamiento mínimamente invasor

Energía litofragmentadora. Eficacia de los distintos tipos

Las fuentes energéticas litofragmentadores pueden ser de aplicación extracórporea, transmitiendo la energía hasta el cálculo mediante un mecanismo de acoplamiento con la piel, o intracorpórea, mediante contacto directo del terminal emisor energético con el cálculo.

Las fuentes energéticas de aplicación extracorpórea y utilidad clínica son básicamente 3: electrohidráulica, piezoeléctrica y electromagnética. Las fuentes intracorpóreas, que se aplican en el curso de una NLPC o una ureteroscopia son esencialmente 4: electrohidráulica, ultrasónica, neumática y láser de impulsos.

Fuentes extracorpóreas

Las técnicas extracorpóreas se basan en la focalización de las ondas de choque sobre el cálculo lo que genera una compresión de la estructura cristalina del mismo y su fragmentación. Aunque el proceso de fragmentación es semejante en todos los litotritores, la eficacia, el tamaño de las partículas generadas y la lesión celular inducida por las distintas fuentes energéticas no es idéntico. La morfología de la onda de presión emitida por las distintas fuentes no es idéntica, lo que modifica su acción sobre la estructura cristalina del cálculo, así como la presión en el área focal y el tamaño de la misma. La primera circunstancia determina el patrón de fragmentación, mientras que las dos últimas establecen la eficacia y las necesidades anestésicas de la técnica. La reducción del área focal y el incremento de la superficie cutánea de entrada de la onda disminuye las necesidades analgésicas permitiendo el tratamiento ambulatorio. Sin embargo esto se asocia a una menor potencia que condiciona un mayor número de segundas sesiones y limita la fragmentación de grandes masas litiásicas o de composiciones poco frágiles, como la cistina o el oxalato cálcico monohidratado. La potencia fragmentadora es máxima para las fuentes electrohidráulicas, media para las electromagnéticas y algo menor para las piezoeléctricas. El tamaño de las partículas generadas por los sistemas piezoeléctricos es inferior al de las partículas obtenidas tras la fragmentación con fuentes electrohidráulicas ofertando una mayor capacidad de pulverización lo que reduce la incidencia de complicaciones obstructivas y de litiasis residual.

Fuentes intracorpóreas

El trayecto percutáneo translumbar anterógrado en el curso de la NLPC y el transuretral retrógrado durante una ureteroscopia son las 2 vías de acceso endoscópico al tracto urinario superior para el uso de las fuentes de fragmentación intracorpórea en el tratamiento de la litiasis. Su eficacia está próxima al 90 por ciento.

Efectos biológicos indeseables de la onda de choque

La hematuria, los hematomas y colecciones perirrenales e intraparenquimatosos, la obstrucción ureteral, la sepsis y la lesión de órganos vecinos se encuentran entre los efectos agudos indeseables de la onda de choque. El efecto citotóxico renal inducido por la onda de choque tiene carácter transitorio, lo que se demuestra por la normalización de los nives de enzimas urinarios en los 3-7 días posteriores a la LEOC. Tras la litotricia se detecta edema y hemorragia perirrenal, hematomas intra y subcapsulares, así como pérdida de la diferenciación córtico-medular. Este efecto lesivo, al menos experimentalmente es dosis-dependiente y es más intenso para las energías electrohidráulica y electromagnética que para la piezoeléctrica.

La primera referencia al desarrollo de HTA postlitotricia se debe a las observaciones de Lingeman y Club en 1987. Desde la publicación de este artículo una intensa discusión ha tenido lugar en la literatura sobre el efecto de la onda de choque en el desarrollo de HTA. Distintos autores han puesto de manifiesto un incremento de la TA diastólica en aquellos pacientes sometidos a LEOC. Las lesiones histológicas inducidas por la onda de choque son fibrosis instersticial, atrofia tubular, destrucción glomerular, engrosamiento capsular, fibrosis perivascular o engrosamiento de la pared arteriolar. Tanto clínica como experimentalmente se han referido, así mismo, elevaciones de renina.

El segundo efecto biológico crónico indeseable de la onda de choque es la afectación potencial de la función renal inducida por la misma. Diversos autores han documentado mediante la realización de renogramas isotópicos una reducción transitoria de la función renal con alargamiento del tiempo de tránsito parenquimatoso. El número de ondas, el número de sesiones y la existencia de litiasis múltiples son considerados factores de riesgo para el deterioro de la función renal. Dicho deterioro no tiene trascendencia clínica en presencia de una masa nefronal normal. Pacientes monorrenos o riñones infantiles son más susceptibles al efecto citotóxico de la onda de choque.

El tercer efecto crónico indeseable de la LEOC es la existencia de pequeños fragmentos residuales (< 3-5 mm) y su potencial implicación en la recidiva litiásica. El criterio clásico de éxito para el tratamiento con cirugía o NLPC era la ausencia de masa litiásica residual. El criterio de éxito con LEOC se establece como la ausencia de partículas residuales <3-5 mm, consideradas clínicamente no significativas, a los 3 meses del tratamiento, o bien la presencia de una escasa cantidad de las mismas en ausencia de infección urinaria. A esto hay que añadir que unidades renales consideradas limpias mediante radiología convencional, no lo están en la realidad, ya que presentan partículas de tamaño inferior a 1 mm que escapan a la capacidad de resolución de las técnicas radiológicas convencionales y que pueden ser objetivadas mediante TAC.

La incidencia anual de crecimiento de los fragmentos residuales post-LEOC está próxima al 20-22 por ciento. Esta incidencia se eleva al 48-65 por ciento cuando los fragmentos están constituidos por ácido úrico o son litiasis infectivas. Desde un punto de vista fisiopatológico la LEOC actuaría como un multiplicador de la superficie litiásica de crecimiento cristalino.

Todo lo anterior nos lleva a considerar que conceptualmente parecería esencial el tratamiento médico de los pacientes con litiasis residual para reducir el incremento de la misma.

Indicaciones y contraindicaciones actuales de la LEOC

En la actualidad la LEOC se considera el tratamiento de primera elección de la litiasis y sus contraindicaciones son escasas. Entre ellas se encuentra: la ausencia de función renal, el embarazo, las anomalías anatómicas que impiden la correcta focalización del cálculo (obesidad mórbida, cifoescoliosis severa...) y las anomalías del tracto urinario superior que condicionan una obstrucción distal al cálculo que impedirá la eliminación de los fragmentos litiásicos.

Los cálculos de gran masa litiásica ( > 4 cm) o los infectivos constituyen indicaciones controvertidas. Los primeros pueden ser asumibles para monoterapia con LEOC si su composición es relativamente frágil al efecto de la onda de choque y los segundos en el caso de que no exista una afectación severa de la arquitectura calicial que evite la obtención de una unidad renal limpia, sin fragmentos residuales.

Algunas composiciones como la cistina, el fosfato tricálcico (brushita) o el oxalato cálcico monohidrato son escasamente frágiles al efecto de la onda de choque, constituyendo indicaciones electivas de NLPC o cirugía abierta especialmente cuando su tamaño supera los 2-4 cm.

Finalmente, los trastornos de la coagulación y la infección urinaria activa son contraindicaciones absolutas de LEOC que exigen ser tratados con anterioridad a la realización de la misma.

Actualmente la litiasis infantil o la alojada en el injerto renal se consideran buenas indicaciones de LEOC, siendo preferible la utilización de un sistema de desintegración piezoeléctrico que permita minimizar la lesión tisular inducida por la onda de choque.

Nefrolitectomia percutánea (NLPC)

Consiste en la extirpación de la litiasis presente en las cavidades pielocaliciales mediante el acceso percutáneo a las mismas. No sólo permite la extracción directa de cálculos sino el uso combinado de litofragmentadores intracorpóreos.

Se consideran indicaciones de NLPC las expuestas a continuación.

a) Litiasis coraliforme

Se define un cálculo coraliforme aquél que ocupa la práctica totalidad de las cavidades pielocaliciales renales. Son, por tanto, cálculos de elevada masa litiásica. La composición más frecuente de los cálculos coraliformes es la infectiva, constituidos por fosfato-amónico-magnésico o fosfato cálcico puro en el caso de infección urinaria por Escherichia coli. Le siguen en frecuencia los cálculos metabólicos puros, de oxalato cálcico, ácido úrico o cistina.

Actualmente la NLPC se considera la primera elección terapéutica en la litiasis coraliforme asociada o no a LEOC de los cálculos residuales.

La cirugía abierta se considera una opción en los casos infrecuentes de cálculos coraliformes complejos, si se requieren procedimientos de reconstrucción intrarrenal o procedimientos percutáneos o extracorpóreos múltiples o en aquellos riñones con anomalías de función en que puede estar recomendada la nefrectomía.

b) Litiasis múltiple

La tasa de éxito de la LEOC como monoterapia en el tratamiento de la litiasis renal múltiple no supera el 43 por ciento y habitualmente requiere medidas auxiliares invasivas hasta en el 46 por ciento de los casos. Por el contrario la monoterapia con NLPC alcanza tasas de éxitos próximas al 100 por ciento con una frecuencia de procedimiento auxiliares en torno al 8 por ciento.

c) Litiasis calicial inferior

Los cálculos en los cálices renales del polo inferior tienen un índice de éxito con LEOC muy inferior al de los cálculos de cálices superiores o de la pelvis renal probablemente en relación con un defecto de drenaje por gravedad. El índice de unidades renales libres de cálculo en esta circunstancia después de LEOC es de aproximadamente un 59 por ciento frente al 90 por ciento después de NLPC.

d) Litiasis de cistina

Los cálculos de cistina generalmente son resistentes a la LEOC aunque se pueden tratar los cálculos de pequeño tamaño. Sin embargo la acción mecánica de la litotricia ultrasónica directa consigue su fragmentación. Añadiendo LEOC o terapia de disolución percutánea se consigue una situación libre de cálculos en el 75 por ciento de los pacientes.

e) Anomalías en la anatomía renal y de la vía superior

El éxito de la LEOC depende en último término de la capacidad de los fragmentos de los cálculos para atravesar la vía urinaria superior. Las anomalías anatómicas de la vía urinaria superior pueden entorpecer este paso, contraindicando por tanto la LEOC. Entre las anomalías más frecuentes destacan: estenosis de la unión uretero-piélica, divertículo calicial, estenosis infundibular, estenosis ureteral de distinto origen o las malformaciones renales como el riñón en herradura, la fusión renal y el riñón ectópico pélvico.

f) Otras

– Anatomías anatómicas del paciente

La obesidad o cifoescoliosis severas pueden impedir la correcta focalización del cálculo y contraindicar la LEOC. La NLPC en el paciente obeso puede requerir modificaciones de la técnica la primera de las cuales puede ser el posicionamiento en decúbito lateral del enfermo.

– Fracaso de LEOC y ureteroscopia

– Litiasis en el injerto renal

Ureteroscopia

La ureteroscopia, técnica consistente en el acceso a la vía excretora del paciente por vía transuretral retrógrada, fue descrita por primera vez en 1912, no realizándose de forma habitual hasta la década de los 70. La extensión de su uso ha requerido el desarrollo técnico de endoscopios de pequeño calibre que simultáneamente permitieran la existencia de un canal de trabajo que facilitara manipulaciones variadas de la vía excretora alta, que incluye la extracción directa de litiasis de pequeño tamaño y la litofragmentación intracorpórea de las de mayor tamaño. El desarrollo del tratamiento de la litiasis de localización ureteral ha ido unido por lo tanto al desarrollo técnico de ureteroscopios y fuentes de energía litofragmentadora intracorpórea.

Cirugía abierta de la litiasis. Indicaciones

El tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria ha sufrido cambios importantes en las dos últimas décadas. La introducción y desarrollo de la cirugía renal percutánea (NLPC), la LEOC y la ureteroscopia unida al desarrollo de las fuentes de energía intracorpórea han llevado a un profundo cambio en el tratamiento quirúrgico de la litiasis. Las indicaciones de la cirugía abierta han disminuido de forma significativa y se ha convertido en su mayor parte en una opción terapéutica de segunda o tercera línea.

Sus indicaciones son:

a) Litiasis compleja

Se considera litiasis compleja aquélla coraliforme o de elevada masa litiásica. La cirugía abierta se convierte en una opción de tratamiento aceptable si es poco probable que una combinación razonable de procedimientos de LEOC y NLPC pueda conseguir el éxito terapéutico.

b) Fracaso de LEOC y tratamiento endorurológico. Anomalías anatómicas

Las anomalías anatómicas específicas que pueden complicar el proceso litiásico son: la estenosis congénita o adquirida de la unión pieloureteral, los divertículos caliciales, estenosis infundibular y estenosis ureterales como hemos expuesto al hablar de NLPC. Los cálculos renales con obstrucción concomitante de la unión pielo-ureteral pueden ser tratados por vía percutánea combinando la realización de litotricia intracorpórea percutánea y una endopielotomía. Sin embargo los cálculos de elevada masa litiásica, la presencia de vaso polar o una pelvis renal muy dilatada pueden ser indicaciones relativas de cirugía abierta.

Los cálculos en los divertículos caliciales o asociados a estenosis infundibular pueden tratarse habitualmente por vía percutánea si bien hay situaciones en las que cabe pensar en la cirugía abierta. Así mismo la estenosis ureteral asociada a litiasis múltiple, o estenosis extensa o en determinadas localizaciones hacen preferible la cirugía abierta.

c) Anatomía del paciente. Enfermedades concomitantes

La presencia de otras enfermedades importantes y la edad avanzada pueden determinar el tratamiento quirúrgico de la litiasis. El tratamiento ideal en estos casos tiene en cuenta el objetivo de conseguir un estado libre de cálculos evitando morbilidad y complicaciones significativas, así como el deseo de evitar métodos terpéuticos múltiples o prolongados.

d) Nefrectomía. Indicaciones

Los pacientes con litiasis recurrente, frecuentes infecciones del parénquima renal y obstrucción crónica de alto grado pueden ser indicación de nefrectomía simple. La litiasis asociada a un deterioro segmentario del parénquima renal puede ser indicación de realizar nefrectomía parcial.

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