Avances en el manejo de la patología urológica.

Secuencia diagnóstica y tratamiento del cáncer renal

El carcinoma de células renales es el tercer tumor en frecuencia del tracto genitourinario, tras el cáncer prostático y vesical y representa aproximadamente el 3 por ciento de todos los tumores sólidos del adulto.

El tratamiento del carcinoma de células renales localizado es quirúrgico. Una vez que alcanza el desarrollo de metástasis, la supervivencia raramente alcanza o supera los 2 años. Sólo el 10 por ciento de los pacientes con un tumor renal metastásico sobreviven 1 año. Estos malos resultados dependen de que otros tratamientos distintos de la cirugía son ineficaces.

La extensión del uso de la ecografía y el TAC ha conducido al aumento en el diagnóstico incidental de carcinomas renales de pequeño tamaño, lo que a su vez ha resultado en un incremento en la tasa de curación de los mismos con cirugía en estadíos tempranos.

Diagnóstico por imagen de las lesiones renales

Se ha asistido en los últimos años a un incremento en la detección y diagnóstico temprano de tumores renales como consecuencia del amplio uso de técnicas diagnósticas, tales como la ecografía y la tomografía axial computerizada (TAC), de tal forma que actualmente hasta el 45-50 por ciento de los tumores renales son diagnosticados de forma incidental.

En general, cualquier masa renal que se realza tras la administración de contraste yodado durante la realización de un TAC se debe considerar un carcinoma renal. Las masas renales cuyo diagnóstico es más complejo están constituidas por las lesiones quísticas complejas, pseudotumores, tumores renales de pequeño tamaño y aquellos tumores renales que no requieran tratamiento quirúrgico y que incluyen linfomas, oncocitomas y angiomiolipomas.

La ecografía es la técnica más comúnmente utilizada en la detección inicial de las masas renales. Permite una diferenciación precisa de las lesiones quísticas frente aquellas otras con componente sólido y así mismo permite el diagnóstico exacto de los quistes simples, lesiones anecoicas, bien delimitadas del parénquima y con refuerzo acústico posterior sin precisar otras exploraciones. Por el contrario toda lesión que no cumpla los criterios estrictos que definen un quiste simple debe ser evaluada mediante TAC. La captación de contraste por la lesión en el TAC es uno de los hallazgos radiológicos más determinantes traduciendo la existencia de una lesión hipervascularizada y es interpretado como un signo de malignidad.

El TAC permite una valoración adecuada del grado de complejidad de una lesión quística permitiendo la toma de decisiones terapéuticas respecto a su manejo conservador o quirúrgico. Así se consideran 4 categorías:

Tipo I. Corresponde al quiste simple renal; una lesión bien delimitada, con una pared fina y contenido de densidad agua con coeficientes de atenuación de 0-20 UH (Unidades Housfield) sin realce tras la administración de contraste.

Tipo II. Quistes mínimamente complicados que incluyen la presencia de septos, y finas calcificaciones. Son lesiones primordialmente benignas aunque puedan requerir seguimiento.

Tipo III. Estas lesiones muestran hallazgos presentes en neoplasias como hemorragia, engrosamiento de tabiques o calcificaciones groseras que recomiendan su exploración quirúrgica.

Tipo IV. Es el conocido como carcinoma quístico, presenta realce de componentes sólidos en su seno.

Un problema creciente está constituido por el diagnóstico incidental de lesiones renales de pequeño tamaño, inferior a 3 cm. La mayor parte corresponden a quistes simples que presentan coeficientes de atenuación en torno a 20-25 UH que pueden llevar a confusión por un problema de detección de volumen parcial (medida del coeficiente de atenuación del parénquima adyacente). El siguiente paso debe ser la evaluación ecográfica de la lesión que permite un correcto diagnóstico del componente líquido. Si el diagnóstico no fuera posible debe repetirse el TAC sin y con contraste, con el objetivo de poner de manifiesto el realce de la lesión en cuyo caso se considerará un tumor renal con las consecuentes implicaciones terapéuticas.

Controversias en el tratamiento

La técnica quirúrgica generalmente aceptada es la conocida como nefrectomía radical, introducida por Robson en 1963 y que incluye la exéresis del riñón y la glándula suprarrenal ipsilateral contenidas por la fascia de Gerota previa ligadura del pedículo vascular. Actualmente, uno de los aspectos más controvertidos del tratamiento quirúrgico del carcinoma renal es la extensión de la cirugía conservadora o preservadora de nefronas de forma electiva a aquéllos pacientes con tumores de pequeño tamaño (<4-5 cm) en estadio temprano con el mismo índice de curaciones alcanzado por la cirugía radical. La cirugía conservadora ha sido utilizada tradicionalmente en aquellas indicaciones conocidas como imperativas: afectación tumoral de riñón único, tumor renal bilateral sincrónico o tumor renal en paciente con insuficiencia renal crónica de otra etiología. La tasa de recurrencia local del tumor en estas circunstancias ha sido en torno a un 7,5 por ciento.

Incluso los tumores renales de menor tamaño tienen potencial metastásico. Sin embargo también se sabe que no todas las lesiones renales corresponden a tumores de células renales y que su diagnóstico preoperatorio presenta importantes dificultades. El argumento fundamental para proponer una cirugía conservadora electiva reside en los resultados obtenidos por diversos estudios, en los que se han comunicado tasas de recurrencia en torno al 0,8 por ciento lo que representa la selección exquisita de los pacientes.

La controversia nace del conocimiento de la potencial multifocalidad del tumor en el parénquima renal, que puede pasar desapercibida en el momento de la cirugía o desarrollarse posteriormente. El riesgo comunicado de multicentricidad alcanza hasta un 25 por ciento. La discrepancia con la tasa de recurrencia demostrada podría explicarse porque las lesiones secundarias, cuya historia natural no se conoce, podrían no desarrollarse en tumores clínicamente significativos.

El papel de la linfadenectomía en el tratamiento del tumor renal no está bien definido. Aunque sabemos que la supervivencia a largo plazo de los pacientes con metástasis ganglionares está en torno a un 20 por ciento, la disección ganglionar podría tener potencial curativo en aquellos pacientes con metástasis limitadas a los ganglios regionales. Los estudios más amplios, sin embargo, no han demostrado una mejoría de la supervivencia a 5 años tras linfadenectomía lo que indica probablemente que la presenacia de metástasis ganglionares expresa enfermedad sistémica.

La glándula adrenal puede afectarse bien por crecimiento en contiguidad del tumor o por diseminación hematógena, y esto ocurre en el 6-10 por ciento de las piezas de nefrectomía, la mayor parte de los casos como una extensión directa de un tumor del polo superior del riñón. Los resultados favorables de la cirugía conservadora que preserva la glándula adrenal justifican la no excisión de la misma salvo que se sospeche su afectación por extensión directa desde un tumor de polo superior o cuando la adrenal es asiento de una metástasis única.

El carcinoma de células renales puede progresar por extensión directa a los vasos renales y hasta en un 4-10 por ciento de los casos alcanzar la vena cava desde la vena renal sin evidencia de afectación ganglionar o metástasis a distancia debiendo considerarse potencialmente curable quirúrgicamente. El trombo tumoral puede, en ocasiones, invadir la pared de la vena cava dependiendo la supervivencia en este caso de la extensión de la afectación y de la resecabilidad quirúrgica.

El diagnóstico preoperatorio de la trombosis cava y de su extensión es fundamen tal para el diseño de la aproximación quirúrgica del paciente. La prueba de imagen que se ha demostrado más eficiente es la RNM que permite demostrar la patencia de la vena cava sin el uso de agentes de contraste, permite imágenes obtenidas en los planos axial, sagital y coronal y delinea perfectamente la extensión craneal del trombo. Cuando se sospecha la afectación de la aurícula derecha (1 por ciento) las exploraciones de elección serán la ecocardiografía y la ecografía transesofágica.

Las opciones terapéuticas del paciente metastásico son muy limitadas. Independientemente de los avances logrados en inmunoterapia la mayoría de los pacientes mueren en un corto periodo de tiempo tras el desarrollo de metástasis.

Distintas series han mostrado supervivencias en torno al 35 por ciento a los 5 años tras resección quirúrgica completa del tumor primario y de depósitos metastásicos de poco volumen, proponiendo el tratamiento quirúrgico agresivo del paciente con metástasis única

Los factores teóricamente beneficiosos de la nefrectomía en el contexto de enfermedad metastásica incluyen en primer lugar la posibilidad de regresión espontánea de las metástasis que se ha descrito en el 0,7 por ciento, mientras la mortalidad global de la nefrectomía en estos pacientes alcanza el 1-5 por ciento. La nefrectomía, asi mismo, mejoraría la respuesta al tratamiento sistémico, afirmación que ha sido motivo de amplia controversia.

El segundo objetivo de la nefrectomía sería mejorar la calidad de vida del paciente haciendo desaparecer síntomas tales como hematuria, el dolor o manifestaciones sistémicas. La hematuria puede controlarse primariamente mediante embolización, el dolor generalmente se debe a infiltración ósea y nerviosa por un tumor localmente avanzado y la nefrectomía no asegura su control, finalmente la sintomatología sistémica sólo mostrará mejoría tras nefrectomía en ausencia de metástasis.

En el paciente metastásico disponemos de 4 opciones de tratamiento:

– Nefrectomía y cirugía de las metástasis aisladas

– Cirugía citorreductora seguida de inmunoterapia

– Inmunoterapia seguida de la nefrectomía en aquéllos pacientes que responden al tratamiento sistémico

– Inmunoterapia aislada

Las variables favorables de supervivencia incluyen a la afectación metastásica de un solo órgano, resección completa de la metástasis, un intervalo libre de enfermedad superior a 12 meses o la recurrencia local.

La opción terapéutica que ha demostrado mejores índices de supervivencia ha sido la administración sistémica de inmunoterapia seguida de la nefrectomía en aquellos pacientes que demuestran respuesta a la inmunoterapia por reducción objetiva de los lugares metastásicos. Algunos autores sugieren incluso que la cirugía deprime el sistema inmune del enfermo haciendo menos eficaz el tratamiento inmunoterápico.

El curso clínico del carcinoma renal metastásico es heterogéneo e impredecible en el paciente individual.

La diseminación metastásica puede aparecer después de los 5 años hasta en un 10-15 por ciento de los pacientes tras la nefrectomía, por el contrario se ha asistido a supervivencias prolongadas e incluso a la remisión espontánea de las metástasis.

El único tratamiento sistémico que ha demostrado tasas consistentemente superiores al 10 por ciento de respuesta ha sido la inmunoterapia representada por el interferon alfa (IFNalfa) y la interleukina 2 (IL-2).

El IFNalfa consigue

1. La modulación de la respuesta inmune del huésped.

2. La modulación antigénica de las células tumorales.

3. Muestra un efecto citotóxico sobre las células tumorales y un efecto anti-angiogénesis así como capacidad de inducir la diferenciación de las células tumorales y la modulación genética.

Las tasas de respuesta han oscilado estre el 7,5 y el 44 por ciento, fundamentalmente en los depósitos metastásicos pulmonares y ganglionares y una tasa de supervivencia a los 2 años del 20 por ciento.

IL-2 es una citokina con una potente capacidad de inmunomodulación mediante la inducción de mediadores secundarios y reacciones celulares con actividad antitumoral. La tasa de respuestas objetivas medias alcanza el 14 por ciento. Las pautas de administración descritas, han sido los bolos intravenosos de altas dosis de IL-2, la infusión continua de dosis medias o la inyección subcutánea a bajas dosis con tasas de respuesta similares.

La terapia génica actualmente en desarrollo se basa en la trasferencia a las células tumorales de fragmentos de DNA modificados. Las denominadas vacunas autólogas se basan en el aislamiento de células tumorales obtenidas de la pieza de nefrectomía y mantenidas en cultivo donde se lleva a cabo la transferencia de un gen capaz de inducir la secreción de citokinas inmunoestimuladoras. El cultivo es posteriormente irradiado para prevenir el desarrollo tumoral tras la reinyección en el paciente. La citokina producida es capaz de activar células con capacidad inmune antitumoral representadas por células T, células natural killer y células presentadoras de antígeno que así pueden erradicar o enlentecer el crecimiento de micrometástasis. Simultáneamente se encuentran en desarrollo vacunas alogénicas

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