Avances en el manejo de la patología urológica.

Secuencia diagnóstica y tratamiento del tumor urotelial

Introducción

El tumor de urotelio puede afectar a la práctica totalidad de la vía excretora desde los cálices renales hasta la uretra. Sin embargo, aproximadamente el 90 por ciento de los tumores uroteliales se localizan en la vejiga. La hematuria es el signo de presentación más frecuente, apareciendo en el 85 por ciento de los tumores vesicales y en el 80 por ciento de los tumores de tracto urinario superior. La hematuria suele ser total, monosintomática e intermitente, frecuentemente se acompaña de la formación de coágulos, que en el caso de los tumores de urotelio alto puede ser vermiformes o alargados al ser moldeados en el uréter. Las exploraciones diagnósticas requeridas en todo paciente que presente hematuria son: ecografia, urografía intravenosa (U.I.V.) y citologías de orina.

Citologías de orina

Las citología de orina detecta la presencia de células tumorales uroteliales por exfoliación del tumor. Puede ser negativa hasta en el 80 por ciento de los tumores de bajo grado, por el contrario será positiva en el 80 por ciento de los tumores de alto grado.

Nuevos biomarcadores

Debido a la escasa sensibilidad en el diagnóstico de los tumores de bajo grado mediante citología, se han propuesto distintos métodos de detección.

Antígeno de Lewis

La sensibilidad de la citología urinaria puede incrementarse mediante el uso de anticuerpos monoclonales que reaccionan ante antígenos asociados al tumor. El antígeno Lewis, emparentado con los antígenos de grupo ABO, se detecta en 85-89 por ciento de los tumores de células transicionales independientemente del grado. Sin embargo, también lo expresa el 51 por ciento del urotelio reactivo.

Test BTA

El antígeno tumoral de vejiga (BTA) se detecta en orina. Ha demostrado una especificidad inferior a las citologías.

Test BTA Stat

La sensibilidad en voluntarios sanos o con patología no genitourinaria alcanza un 58 por ciento con una especificidad en estos mismos grupos del 95 por ciento. En presencia de patología genitourinaria, sin embargo, la especificidad es progresivamente decreciente.

Test BTA TRAK

La sensibilidad global es del 68 por ciento pero así mismo la especifidad es decreciente en la patología genitourinaria.

Proteinas de la matriz nuclear

Estas proteinas son parte de la estructura interna del núcleo y tienen su función en la replicación del ADN, la transcripción y el procesamiento del ARN. Están representadas por las proteinas NMP22 que carece de sensibilidad en los estadios y grados bajos y BLCA-4 que presenta una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad del 96,4 por ciento lo que la convierte en un marcador prometedor.

Productos de degradación fibrina/fibrinógeno

El cáncer de vejiga produce un factor angiogénico conocido como factor de crecimiento del endotelio vascular. En los procesos tumorales se incrementa la permeabilidad de las paredes vasculares del tejido maligno, ocasionando una fuga hacia el espacio extravascular de factores de coagulación y proteínas plasmáticas, como el plasminógeno y el fibrinógeno. Este último se convierte a fibrina, la cual se une al plasminógeno y mediante la acción de la uroquinasa se convierte en plasmina, una enzima proteolítica muy importante que degrada el fibrinógeno y la fibrina en los FDP que son detectados en la orina de enfermos con cáncer vesical.

Test AC. Hialurónico/hialuronidasa

El test del ácido hialurónico muestra una sensibilidad del 84 por ciento sin relación con el grado. El test de la hialuronidasa muestra una sensibilidad creciente en función del grado. Finalmente el test HA-Haase la combinación de ambos métodos ofrecería un marcador sencillo, no invasivo y altamente sensible para detectar el tumor de vejiga y evaluar su grado así como para el control de las recidivas.

Inmunocitología

El objetivo es la identificación de estructuras antigénicas que permitan diferenciar las células uroteliales no neoplásicas de las neoplásicas. Sin embargo, ninguno de los anticuerpos monoclonales desarrollados se ha mostrado tumor específico.

Ecografía

La ecografía ha demostrado una elevada sensibilidad en la detección de defectos de replección vesicales, superior al cistograma de la U.I.V.

U.I.V.

Finalmente la U.I.V. posee una sensibilidad en torno al 70 por ciento en el diagnóstico de defectos de replección uroteliales y permite la exploración de la totalidad de la vía excretora pues debemos recordar que aunque el 90 por ciento de los tumores uroteliales se localizan en la vejiga hasta en un 3-5 por ciento de los casos el paciente presenta tumor de urotelio alto sincrónico.

| Sumario |