Avances en el manejo de la patología urológica.

Tumor vesical infiltrante

La invasión de la capa muscular de la vejiga constituye, normalmente, el punto de inflexión para un tratamiento más radical. La supervivencia a los 5 años de los pacientes con tumor vesical infiltrante en estadio T2 y T3 es únicamente del 40-60 por ciento independientemente del tratamiento. El tratamiento del carcinoma vesical invasivo es uno de los problemas más controvertidos a los que se enfrenta el urólogo en la actualidad.

Una vez establecido el diagnóstico de tumor infiltrante, tras la RTU del paciente, se procede al estudio de extensión. La tomografía axial computerizada (TAC) abdomino-pélvica coadyuvará en la estadificación del cáncer vesical al establecer la posible implicación de estructuras adyacentes, repercusión sobre el tracto urinario superior como factor de mal pronóstico y la posible afectación de los ganglios regionales así como la presencia de metástasis hepáticas. La elevación preoperatoria de las cifras de fosfatasa alcalina es indicación de realizar gammagrafía ósea con Tc-99.

Tratamiento quirúrgico en el cáncer vesical infiltrante

El tratamiento quirúrgico para el cáncer vesical con invasión muscular representado por la cistectomía radical constituye el tratamiento estándar frente al cual deben ser evaluadas todas las demás modalidades terapéuticas. Un problema fundamental con el que nos encontramos ante cualquier intento de comparación de modalidades terapéuticas es que el estadío clínico a menudo no se correlaciona con el estadio anatomopatológico, demostrándose subestadificación en el 35 por ciento de los casos y sobreestadificación en un 23 por ciento.

Resección transuretral (RTU)

La RTU es el enfoque quirúrgico más conservador frente al cáncer vesical infiltrante, y se ha demostrado que ejerce un efecto terapéutico en pacientes sometidos a la extirpación completa del tumor local (RTU radical) siendo su mejor indicación aquellos tumores en estadio patológico T2, es decir, con infiltración exclusivamente de la capa muscular superficial. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la revisión exhaustiva de la literatura pone de manifiesto que los resultados globales de la RTU sola en el cáncer vesical infiltrante son inferiores a los obtenidos con cistectomía radical y se caracterizan por índices más altos de fracaso o recurrencia local. En los casos en los que el elevado riesgo quirúrgico del paciente o su deseo expreso de preservar la vejiga indique la realización de RTU, debería considerarse la radioterapia o quimioterapia adyuvantes.

Cistectomia parcial

En circunstancias especiales, podría ser adecuada una cistectomía parcial. Sólo un 5 por ciento de los pacientes con tumor infiltrante en estadios T2-T3 son candidatos a esta forma de tratamiento debido a la localización habitual (trígono, cuello vesical) y la naturaleza multifocal de la lesión. Los criterios para una cistectomía parcial son estrictos e incluyen: ausencia de antecedentes de cáncer vesical, tumor confinado a una región de la vejiga, que permita la eliminación del tumor con un margen de al menos 2 cm de urotelio normal; ausencia de pruebas de cáncer vesical multifocal, incluida la constatación mediante biopsias mucosas aleatorias y por supuesto, ausencia de tumor en la uretra prostática.

Cistectomia radical

En los pacientes con lesiones en estadio clínico T2-T3 el tratamiento estándar consiste en disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos seguida de cistoprostatectomía en los varones y de exenteración pélvica anterior (cistectomía, histerectomía) en la mujer. La elección de la derivación urinaria tendrá en cuenta las ventajas e inconvenientes tanto de la conducción ileal tradicional como de las diversas formas de derivación continente hacia la piel o hacia la uretra en el caso de los varones. La mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 5 por ciento y el índice de recurrencia local es aproximadamente del 9 por ciento.

Los datos globales de las series quirúrgicas contemporáneas revelan un índice de supervivencia a los 5 años del 62-88 por ciento en estadio T2; del 57-74 por ciento para el T3a y del 29-57 por ciento en el estadio T3b.

Aproximadamente, el 50 por ciento de los pacientes en dichos estadios sigue falleciendo por enfermedad metastásica, luego el control local no parece el problema que debe abordarse sino como conseguir una mejora real de la supervivencia con el desarrollo de una terapia sistémica eficaz.

Cirugía para la enfermedad con ganglios positivos

Los pacientes en estadio avanzado por la presencia de metástasis ganglionares, presentan un pronóstico infausto y en ellos, el papel de la cirugía y la linfadenectomía pélvica es controvertido. El índice de supervivencia a los 5 años es sólo de un 7 por ciento.

La afectación ganglionar implica una enfermedad sistémica, y a menos que el paciente presente una enfermedad microscópica de bajo volumen en los ganglios linfáticos, convendría evitar probablemente la cistectomía. El desarrollo de regímenes quimioterapéuticos más eficaces puede estandarizar el uso de la cistectomía radical.

Radioterapia en el tumor vesical infiltrante

Numerosos estudios han demostrado que la radioterapia externa no basta por sí sola para alcanzar un control local sostenido del tumor vesical infiltrante. La irradiación preoperatoria no ha demostrado reducción de la extensión microscópica o macroscópica del tumor y por tanto del índice de recivas locales que se mantiene idéntico, en torno al 5-10 por ciento. Tampoco parece haber disminuido el estadío local de la enfermedad. Como se ha mencionado anteriormente el estadio clínico no se correlaciona con el estadio anatomopatológico en el 50-60 por ciento de los casos. Por el contrario la radioterapia preoperatoria se asocia a efectos adversos tales como la mayor incidencia de complicaciones intestinales e infecciones de heridas.

Quimioterapia en el tumor localmente invasivo y metastásico

El cáncer vesical es un tumor quimiosensible y existen dos líneas argumentales que justifican su uso. Más del 50 por ciento de los pacientes tratados localmente por un tumor vesical infiltrante recidivarán en localizaciones remotas y generalmente fallecerán a causa de la enfermedad en los 2 años siguientes a su intervención quirúrgica. Por otro lado, la quimioterapia, cuando se utiliza junto a otras modalidades, puede aumentar el índice de control local y posiblemente facilitar la preservación de la vejiga.

La combinación de agentes que ha demostrado mayor eficacia es la denominada M-VAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino). La supervivencia mediana para los pacientes con respuesta completa (36 por ciento) superó los 38 meses, mientras aquéllos con respuesta parcial sobrevivieron 11 meses; la supervivencia fue de aproximadamente 8 meses para los pacientes sin respuesta a la quimioterapia. El índice de respuestas completas alcanzó el 52 por ciento de los pacientes con afectación demostrada exclusivamente ganglionar (N+) y sólo el 33 por ciento en aquéllos con afectación visceral (M+). La supervivencia mediana de la respuesta fue de 35 meses para los pacientes con ganglios positivos y sólo de 11 meses para la afectación visceral. La localización metastásica visceral con peor pronóstico es la hepática.

Quimioterapia neoadyuvante

La terapia neoadyuvante permite la valoración in vivo de la quimiosensibilidad del tumor al observar la respuesta de la lesión marcador en la vejiga. Los pacientes que responden pueden continuar la terapia hasta el punto de máximo efecto, y una respuesta clínica completa podría permitir incluso la preservación vesical. Entre los inconvenientes, destaca el hecho de que no todos los pacientes necesitan tratamiento sistémico y que la valoración de la respuesta depende por completo de la estadificación clínica, que como se ha expuesto repetidamente, suele ser imprecisa, con un error que alcanzar hasta el 38 por ciento.

La revisión de estudios constituidos por pacientes que alcanzaron estadios T0 o Tis después de quimioterapia (reevaluación mediante RTU y biopsias múltiples) y que fueron seguidos sin una intervención quirúrgica definitiva ha puesto de manifiesto que entre el 25 y el 30 por ciento de los pacientes presentaban enfermedad metastásica 18-24 meses después de la quimioterapia, lo que permite concluir que la quimioterapia actual no debería contemplarse como sustituto de la cirugía definitiva representada por la cistectomía radical y, en casos seleccionados, la cistectomía parcial.

Los estadios T2 y T3a son los que tienen mayor posibilidad de respuesta completa a la quimioterapia y la preservación vesical puede ser un objetivo razonable es estos casos, aunque no en los estadios T3b y T4.

Quimioterapia adyuvante

La quimioterapia adyuvante presenta la ventaja de que su administración se basa en criterios anatomopatológicos. Los pacientes con un alto riesgo de recurrencia postoperatoria son aquellos con estadio T3b y T4, evidencia de invasión vascular o linfática, o presencia de metástasis ganglionares en la linfadenectomía regional. El beneficio de la quimioterapia queda restringido a los individuos con enfermedad extravesical, localmente extensa o con ganglios positivos, sin observarse beneficio alguno en aquellos pacientes con invasión vascular o linfática.

Muchos tumores desarrollan resistencia a múltiples drogas. Hasta que puedan desarrollarse agentes anti-tumorales más selectivos, la toxicidad sobre tejidos normales como la médula ósea limita el incremento de dosis, siendo por tanto una prioridad el desarrollo de estrategias para prevenir la mielosupresión. En este sentido se está desarrollando la modificación genética de las células de la médula ósea mediante la introducción de un gen que codifica la resistencia a múltiples drogas, lo que equiparía a estas estirpes celulares de un mecanismo protector efectivo.

En los últimos años se han desarrollado nuevos agentes citotóxicos antitumorales que presentan tasas de respuesta objetiva comparables y superiores a los agentes de eficacia establecida. Estos nuevos agentes incluyen: el Galio, Ifosfamida, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina y Topotecan.

El tratamiento del cáncer vesical invasivo y metastásico sigue siendo motivo de controversia. De acuerdo con el conocimiento actual de su biología y los datos disponibles sobre su tratamiento, la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral continúa siendo el estándar terapéutico. En un grupo seleccionado de pacientes puede estar indicada la cistectomía parcial. La verdadera eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante debe establecerse a partir de los resultados de ensayos aleatorios prospectivos. Así mismo deben realizarse nuevos estudios sobre predictores biológicos del pronóstico y la respuesta al tratamiento que permita guiar las decisiones terapéuticas y evitar un tratamiento excesivo o insuficiente de los pacientes.

Clasificacion tumoral de la UICC

pTx Tumor cuya extensión no puede determinarse
pT0 No se demuestra carcinoma vesical
pTa Tumor papilar que no invade submucosa
pT1 Tumor que sólo invade la submucosa
pT2 Tumor que invade la muscular superficial
pT3a Tumor que invade la muscular profunda
pT3b Tumor que invade hasta pericistio
pT4 Tumor que invade próstata o otras estructuras extravesicales

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