Avances en el manejo de la patología urológica.

Secuencia diagnóstica y tratamiento de la neoplasias testiculares

Las neoplasias testiculares son tumores poco frecuentes representando de un 1-1,5 por ciento con su máxima incidencia en la tercera década de la vida.

La clasificación histológica de los tumores germinales viene dada por el aspecto morfológico que reproducen a partir de una posible célula totipotencial germinal indiferenciada de cuya transformación maligna derivarían las distintas variedades. Los tumores germinales se originan a partir de células

germinales intratubulares (carcinoma in situ). Aproximadamente la mitad de los tumores germinales son del tipo seminoma, pudiendo hasta un 20 por ciento poseer células de sincitiogrofoblasto capaces de producir gonadotropina coriónica humana (betaHCG) sin ninguna implicación pronóstica. Las restantes variedades se engloban bajo el epígrafe de tumores germinales no seminomatosos.

Secuencia diagnóstica

La sospecha clínica de una masa testicular se confirma mediante la realización de una ecografía testicular. El estudio se completa con la determinación de marcadores tumorales: alfafetoproteina (alfaFP), betaHCG y lacticodeshidrogenasa (LDH). La presencia de marcadores elevados permite asegurar que la masa es maligna mientras que su negatividad obliga a una exploración quirúrgica. Entre un 80-90 por ciento de los pacientes con tumor no seminomatoso presenta cifras elevadas de alfaFP y/o betaHCG. Los seminomas sólo presentarán elevación de marcadores en un 20 por ciento.

Una vez confirmada la existencia de una masa testicular se procede a la realización de una orquiectomía por vía inguinal.

El diagnóstico de extensión precisa la realización de un TAC toraco-abdominal que permite el diagnóstico del 75 por ciento de las metástasis retroperitoneales.

La dosificación sistemática de los marcadores tumorales postorquiectomía permite reducir el número de falsos negativos pues hasta un 10-15 por ciento de los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad presenta elevación de los marcadores como signos de metástasis subclínicas.

Algoritmo diagnóstico

MASA TESTICULAR

 

ECO

MARCADORES TUMORALES

AlfaFP

BetaHCG

LDH

 

ORQUIECTOMIA INGUINAL

 

ESTUDIO EXTENSIÓN

TAC TORACO-ABDOMINAL

MARCADORES TUMORALES

Factores de mal pronóstico

El volumen tumoral es un importante factor limitante de respuesta. Se consiera de mal pronóstico metástasis pulmonares mayores de 3 cm o la presencia de más de 8-10 nódulos por campo pulmonar, así como volúmenes metastásicos superiores a 10 cm en retroperitoneo. En segundo lugar destaca la variedad histológica, siendo de mal pronóstico la presencia de coriocarcinoma y tumor del seno endodérmico.

Se ha evidenciado una disminución de supervivencia en aquellos pacientes con marcada elevación de los marcadores tumorales, siendo significativas cifras de alfaFP > 1000 ng/ml y/o beta HCG > 50000 mUI/ml. Las cifras de marcadores no son un mero reflejo del volumen tumoral sino de la composición. Grandes fracciones de coriocarcinoma y tumor del seno endodérmico representadas por cifras extremas de betaHCG y alfaFP tienen peor pronóstico que grandes volúmenes de otras variedades histológicas.

Finalmente la presencia de metástasis viscerales no pulmonares deben considerarse de mal pronóstico respecto a su respuesta terapéutica y supervivencia.

Tratamiento

La primera maniobra terapéutica ha de ser siempre la orquiectomía radical por vía inguinal

A) Seminomas

Estadio I

Tumor limitado al testículo. Actualmente existe una alternativa válida a la radioterapia profiláctica consistente en el control periódico y sistemático, no habiéndose detectado modificaciones significativas de la supervivencia.

Estadio II

Diseminación retroperitoneal inferior a 5 cm. Los últimos protocolos han demostrado la eficacia de la quimioterapia con una tasa de curaciones del 100 por ciento.

Estadio II (invasión retroperitoneal > 5 cm) / Estadio III / Estadio IV

El tratamiento es quimioterapia según un esquema de cisplatino y etopósido con tasas de curación del 90-95 por ciento

La Masa Residual postquimioterapia en el seminoma no precisa cirugía.

B) No seminomas

Estadio I

Localización en el testículo. La tasa de recidiva con un esquema de seguimiento estricto alcanza el 30 por ciento lo que ha estimulado el uso de pautas de quimioterapia adyuvante consiguiendo una disminución de la tasa de recidivas hasta un 9 por ciento.

Estadios II / III / IV con criterios de buen pronÓstico

El tratamiento incluye un esquema de quimioterapia con Cisplatino, Etopósido y Bleomicina (BEP)

Estadios II / III / IV con criterios de mal pronÓstico

Incluyen protocolos de quimioterapia de segunda línea.

La extirpación sistemática de las masas residuales postquimioterapia demuestra que están compuestas en un 40 por ciento de los casos por teratoma maduro, un 40 por ciento por tejido fibronecrótico y en el 20 por ciento restante por tumor residual. En algunos pacientes se asiste a un crecimiento progresivo y rápido de las metástasis retroperitoneales y/o pulmonares durante el tratamiento quimioterápico, lo que se conoce como Síndrome del Growing Teratoma, compuesto por teratoma maduro quístico y que requiere su extirpación quirúrgica.

La masa residual en el paciente con tumor no seminomatoso requiere extirpación quirúrgica con excepción de aquel paciente cuyo tumor primario estuviera exclusivamente compuesto por carcinoma embrionario con o sin seminoma y cuyo volumen se haya reducido en más del 90 por ciento, en cuyo caso puede tomarse una actitud expectante. Tras la cirugía de la masa residual y si existe tumor germinal deben asociarse 2-3 ciclos de quimioterapia de segunda línea.

| Sumario |