Alopecia

Estrategia diagnóstica en el enfermo con alopecia

En tricología, como en general en Medicina, es fundamental, una vez establecido el motivo de consulta, realizar una correcta historia clínica y una exploración bien orientada.

Los datos que obtengamos de la anamnesis, la exploración tricológica y la analítica serán fundamentales para establecer el diagnóstico, la etiología del proceso y orientar el tratamiento.

Historia clínica

Antecedentes familiares

Tiene interés básicamente en la alopecia androgénica o común, hipotricosis congénitas, displasias pilosas o genodermatosis; aunque se describen, por ejemplo, casos de alopecia areata familiar.

Antecedentes personales

Es un capítulo muy importante pues muchos tipos de alopecia, tanto cicatricial como no cicatricial, son debidos a enfermedades previas o concomitantes.

Puede existir alopecia cicatricial como lesión residual de quemaduras previas, radiodermitis, lupus eritematoso discoide, porfiria cutánea tarda, metástasis cutáneas, linfoma T, mucinosis folicular,

etc; o bien alopecia no cicatricial, tipo alopecia area-

ta, por ejemplo, concomitante con síndrome de Down, tiroiditis autoinmune, vitíligo, etc.

Siempre debe preguntarse por ingesta medicamentosa en caso de pérdida brusca del cabello: citostáticos, anticoagulantes, sales de litio, antitiroideos, vitamina A o derivados, etc.

Enfermedad actual

Forma de inicio

difusa/aguda: efluvios telogénicos o anagénicos, alopecia areata universal

difusa/crónica: alopecia androgénica o calvicie común

focal/aguda: alopecia areata, alopecia trau-

mática

focal/crónica: pseudopelada, tricotilomanía

Sintomatología acompañante

Seborrea: calvicie común, síndrome SAHA

Inflamación: foliculitis decalvante, tiñas, lupus eritematoso

Hiperqueratosis folicular: queratosis pilar decalvante, moniletrix

Alteraciones ectodérmicas: genodermatosis tipo displasia ectodérmica

Evolución

Progresiva: calvicie común

A brotes: alopecia areata

Irreversible: alopecia cicatricial

Autoinvolutiva: efluvios, alopecia areata

Exploración física

Morfología del cabello

Cabellos secos/adelgazados:

- Hipotricosis congénitas

- Displasias pilosas

- Síndromes carenciales

Cabellos en signo de exclamación:

- Indican alopecia areata (muy cortos y distalmente gruesos)

Cabellos del optimismo:

- Alopecia androgénica (muy finos en áreas frontotemporales)

Patrón de distribución de la alopecia

Difuso:

- Hipotricosis congénitas

- Calvicie común

- Efluvios

En placas:

- Alopecia areata

- Pseudopelada

- Tricotilomanía

Piel alopécica

Aspecto normal (alopecia no cicatricial):

- Calvicie común

- Alopecia areata

- Efluvios

Aspecto alterado (alopecia cicatricial):

- Pseudopelada

- Alopecia por agentes físicos

- Tiñas,etc

Datos analíticos

Analítica elemental:

Hemograma completo, VSG

Bioquímica hepatorrenal

Glucemia

Colesterolemia

Proteinograma

Analítica individualizada, según la patología probable de base:

Sideremia, ferritina sérica, ácido fólico, vitamina B12

Serologías: LUES, hepatitis, tifoidea, paratifoidea…

TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroideos

ANA, complemento, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos anti células parietales

Cortisol en sangre y orina

Ig E total

Testosterona, dihidroepiandrosterona, androstendiona, dihidrotestosterona, estradiol, prolactina, globulina transportadora de andrógenos (Sex Hormone Binding Globuline)

Otros tests diagnósticos

Signos clínicos específicos

Constituyen las maniobras o métodos más específicos de exploración en tricología. Entre ellos destacan:

Signo de Saboreaud (pilotracción)

Consiste en un simple tirón de un mechón de cabellos. Suele practicarse en el área temporal y aproximadamente con la misma fuerza.

Da idea de si realmente el paciente pierde cabello. Lo normal es que sólo se desprendan 1 ó 2 cabellos, si esta cifra es superior debe considerarse como positiva (efluvios, alopecia areata…).

Lógicamente, esta maniobra proporciona una estimación aproximada y sólo tiene valor en términos relativos para cada paciente y para un mismo explorador.

Signo del pellizcamiento (maniobrade Jacquet)

Se trata en este caso de intentar pellizcar el cuero cabelludo afecto. Si se consigue probablemente habrá una atrofia folicular (alopecia cicatricial, no reversible); por el contrario, si se hace difícil pellizcar el cuero cabelludo se supone que aún persisten folículos pilosos y, por tanto, en principio la alopecia sería recuperable (alopecia no cicatricial).

Pérdida diaria capilar

Consiste en contar, aproximadamente, el número de cabellos perdidos a diario, recuperándolos del peine o cepillo, del baño, de la ropa y de la cama, durante 4 días consecutivos, y repetirlo en un período de tiempo dado para establecer objetivamente una mejoría o un empeoramiento del número de cabellos perdidos a diario.

El paciente debe lavarse el pelo a diario o en dos de los cuatro días, calculando la media aritmética. Esta prueba es engorrosa pero permite calcular objetivamente la evolución de una alopecia difusa. No es estimable en términos absolutos pero sí es valorable en términos relativos.

Prueba de la ventana

Consiste en rasurar 1 cm2 de cuero cabelludo y comprobar al cabo de un tiempo dado el crecimiento lineal del cabello (normal: 1 cm al mes por término medio). De esta forma se puede comprobar si existe o no una detención del crecimiento del cabello (útil en la tricotilomanía para demostrar que el cabello crece normalmente).

Observación del cabello
al microscopio óptico

Interesa observar fundamentalmente cuatro estructuras: el tallo piloso, el extremo distal, la raíz y el material peripilar.

Examen del tallo piloso

Útil básicamente para observar cambios cuticulares (acción de agentes externos, estados de malnutrición, hipotricosis congénitas) y alteraciones de la forma y estructura del propio tallo (displasias pilosas: monilethrix, pili torti, pili canaliculi, cabello lanoso…).

Examen del extremo distal

Tiene poco interés. En condiciones normales es afilado, se halla abierto o hendido en la tricorrhexis nodosa o en los pelos peládicos de la alopecia areata.

Examen de la raíz

Es útil para distinguir si el cabello está en fase anagénica, catagénica o telogénica. Las formas distróficas o atípicas pueden corresponder a distintos cambios patológicos (alopecia areata, calvicie co-mún).

El cálculo del porcentaje de raíces anagénicas, catagénicas o telogénicas es lo que se denomina el tricograma.

En la práctica, lo que resulta útil es el cálculo de las raíces anagénicas y no anagénicas (=raíces catagénicas + telogénicas + distróficas).

En condiciones normales este porcentaje está en un 85/15 por ciento con una variación sobre un 5 por ciento aproximadamente, entre cada 100 cabellos vecinos; por ello es importante obtener el máximo número de cabellos con un buen tirón de pinzas.

El tricograma tiene valor en las siguientes situaciones: efluvios telogénico y anagénico y en la tricotilomanía.

En el efluvio telogénico se hallan algo más de un 20 por ciento de raíces telogénicas, pues muchas de ellas se han desprendido ya previamente mientras, en un efluvio anagénico, los pocos cabellos que quedan son de tipo telogénico, pues los anagénicos se han desprendido ya del todo.

En la tricotilomanía apenas se aprecian raíces telogénicas, pues los cabellos telogénicos son los primeros en desprenderse por la tracción manual.

Examen del material peripilar

Puede tratarse de adherencias de las vainas internas y/o externa (vainas peripilares de queratina), corinebacterias (tricomicosis axilar), hongos (piedra) o material artefactual (pintura).

Biopsia del cuero cabelludo

El examen al microscopio óptico de la piel alopécica suele ser un dato muy útil para el diagnóstico o para la confirmación del mismo.

En primer lugar nos permite comprobar si estamos frente a una alopecia cicatricial (fibrosis peripilar, cambios involutivos foliculares, infiltrados liquenoides, atrofia, etc); y muchas veces nos aporta el diagnóstico etiológico de la alopecia (muci-

nosis folicular, esclerodermia, lupus eritematoso, liquen plano, sifílides, linfoma T, alopecia metastásica, tricotilomanía, alopecia areata, etc).

Mediante técnicas especiales como, por ejemplo, la inmunofluorescencia directa, PAS, tinciones para mucopolisacáridos, etc, pueden corroborarse algunos de los diagnósticos señalados mediante biopsia (liquen plano, lupus eritematoso, mucinosis folicular).

Miscelánea

En este apartado reunimos un grupo de técnicas más complejas, que tienen valor para estudios de investigación.

Microscocopía electrónica

Especialmente, la microscopia electrónica de barrido nos permite confirmar y estudiar anomalías estructurales de superficie (capa cisticular, material peripilar) y del córtex (displasias pilosas). Aplicando un microanalizador de rayos X puede obtenerse un mapa de la traza de elementos del cabello y observar si existe déficit de alguno de ellos (tricotiodistrofia, acrodermatitis enteropática, síndrome de Menkes…) o exceso (saturnismo, arsenicismo crónico).

Fototricograma

Consiste en la obtención de imágenes fotográficas de un área determinada en un período de tiempo dado, para estudiar el ritmo de crecimiento del cabello en aquella área. Método muy útil para conocer el efecto terapéutico de algún fármaco en el crecimiento del cabello.

| Sumario |