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La calvicie común o alopecia androgenética puede considerarse la prolongación de un estado fisiológico normal del cuero cabelludo.

Se trata de una alopecia andrógeno-dependiente mediada genéticamente (autosómica dominante con penetrancia variable) que ocurre aproximadamente en el 50 por ciento de los hombres y las mujeres.

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El comienzo habitual es en la tercera a cuarta décadas, pero este proceso puede comenzar inmediatamente después de la pubertad en los afectados más severamente y puede evolucionar durante décadas.

Los factores etiológicos básicos en la alopecia androgenética son los mismos en el hombre y la mujer, pero la expresión fenotípica varía.

Los hombres habitualmente muestran recesión bitemporal y afectación del vértex (coronilla), que puede progresar hacia una absoluta calvicie en las áreas afectadas.

Las mujeres con alopecia androgenética generalmente muestran preservación de la línea frontal del pelo y un adelgazamiento progresivo de la parte superior del cuero cabelludo, pero no desarrollan alopecia franca.

La alopecia en este trastorno está causada más por la miniaturización progresiva que por la destrucción de los folículos pilosos afectos. En los folículos pilosos, está aumentado el porcentaje de pelos en telógeno y disminuida la duración del anágeno (Figura 5).

El hecho de que los pelos están condicionados por factores unidos al lugar de origen se demuestra por el principio de la zona donante dominante en el trasplante de pelo, en la cual el pelo de la zona occipital no afectado continúa creciendo cuando se trasplanta a la zona alopécica.

El crecimiento o pérdida de pelo mediada por andrógenos requiere la formación de un complejo andrógeno-receptor de andrógeno, que a su vez se une al sitio del DNA de unión del elemento de respuesta al andrógeno, provocando la transcripción de ciertas proteínas.

Los andrógenos son estructuras esteroideas de 19 carbonos que son producidas habitualmente por las glándulas suprarrenales y las gónadas.

Los andrógenos más potentes (testosterona, dihidrotestosterona o DHT y androstendiol) son aquéllos con un grupo 17-hidroxi, ya que esta molécula es necesaria para unirse a receptores androgénicos de gran afinidad.

Los 17-cetoesteroides más débiles, como la dihidroepiandrosterona y la androstendiona, asumen importancia por su conversión a andrógenos más potentes en el sitio del órgano diana. Como las enzimas esteroideas de las gonadas están presentes en los folículos, se produce la interconversión de andrógenos.

Diferentes andrógenos y diferentes umbrales de andrógenos determinan el crecimiento o pérdida de pelo en áreas particulares del pelo en ambos sexos.

El crecimiento de la barba y la pérdida de pelo en la alopecia androgénica son dependientes de la DHT. La transformación de testosterona en DHT requiere la enzima 5a-reductasa.

Los genes que codifican las dos enzimas 5a-reductasa, tipos 1 y 2, han sido clonados recientemente y se localizan en los cromosomas 5 y 2 respectivamente. La 5a-reductasa tipo 1 parece ser la isoenzima predominante en la piel y glándulas sebáceas, mientras que la tipo 2 es la predominante en el tejido genitourinario. La 5a-reductasa tipo 2 se halla en la papila dérmica y en la vaina externa del folículo piloso, pero se expresa de forma diferente en diversos tejidos. El hecho de que esta enzima, la 5a-reductasa tipo 2, esté implicada en la alopecia de patrón masculino se apoya en la ausencia de alopecia en los hombres con deficiencia de 5a-reductasa tipo 2, así como por un incremento de su expresión en la zona frontal alopécica frente a la zona occipital no alopécica.

En modelos animales también se ha mostrado reversión de la alopecia con inhibidores de la enzima tipo 2 y no del tipo 1.

La enzima aromatasa citocromo P-450 también forma parte del metabolismo andrógeno normal, y puede ejercer un efecto protector sobre los folículos del pelo. Los niveles de aromatasa son 6 veces más altos en los folículos frontales y 4 veces más en los folículos occipitales de las mujeres, comparado con los varones. También es interesante observar que el nivel de aromatasa en los folículos frontales es un 50 por ciento del de los folículos occipitales. Esto podría explicar por qué las mujeres con alopecia androgenética suelen retener su línea de nacimiento del pelo.

Otro punto importante es la disponibilidad circulante de testosterona, o sea, la testosterona libre capaz de ser reducida por dicha enzima. La cantidad circulante de testosterona libre depende de la porción fijada a la globulina trasportadora de andrógenos (sex hormone binding globuline), de forma que si ésta disminuye aumentará la proporción de testosterona libre (hiperandrogenismo periférico), aun siendo normal la cifra total de andrógenos en la sangre.

Por tanto, en la alopecia androgénica la cantidad de andrógenos circulantes es normal; si éstos están en exceso (tumor gonadal o suprarrenal productor de andrógenos) se producen otros signos y síntomas, especialmente en la mujer: síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia).

La alopecia androgénica es un tipo no cicatricial de alopecia y, por lo tanto, la piel de dichas áreas presentará un aspecto normal, sin lesiones aparentes.

Puede estar acompañada de cierto grado de seborrea (cuya secreción está mediada por los andrógenos) y que motivó que se consideraran sinónimos los términos de alopecia seborreica y calvicie común.

La alopecia está bien delimitada en el varón y llama la atención la presencia de pelos intermedios o vellos a nivel del límite anterior frontoparietal de la misma. Estos pelos corresponden a los cabellos de los folículos pilosos afectados que al ir miniaturizándose en los ciclos pilosos sucesivos, dan lugar a cabellos en anagen de menores dimensiones (cabellos del optimismo). Estos cabellos no deben confundirse con cabello nuevo que aparece después de los tratamientos.

El patrón de alopecia es diferente en el hombre y en la mujer, ya que mientras en el varón es típica la recesión frontoparietal y la afectación del "vértex" (Figura 6); en la mujer la pérdida es difusa en las regiones parietales respetando una pequeña franja frontal (Figura 7).

Hoy en día, la mayoría de los autores están de acuerdo en aceptar los siguientes tipos y patrones de alopecia androgénica:

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- Tipos de Hamilton: según el grado de recesión frontoparietal y del vértex, distingue 8 tipos

- Tipos de Norwood: basados en los anteriores, pero del I al VII (valorando el tipo III como el IV de Hamilton).

- Tipos de Ebling: estas dos clasificaciones previas propugnadas por autores americanos podían mejorarse al aplicarse en Europa, teniendo en cuenta el tipo nórdico, el semita, el mediterráneo y el patrón de distribución femenino (FAGA- M), no infrecuente en el hombre. Ebling distingue cinco grados:

Grado II. Retroceso evidente de la línea frontoparietal y comienza la depilación en coronilla.

Grado III. Las alteraciones anteriores pueden alcanzar 10 cm de diámetro y se empiezan a unir las dos áreas.

- Tipos de Ludwig: se distinguen tres tipos (del I al III) para graduar la alopecia androgénica de patrón femenino o FAGA (pérdida difusa progresiva en áreas parietales), que no raramente presenta el varón (FAGA-M) (Figura 8).

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No obstante, se ha sugerido que la separación en patrones sólo tiene importancia en la evaluación de ensayos clínicos y menos importancia en la consulta diaria, tanto del médico general como del dermatólogo.

Es lentamente progresiva, y con un grado de evolución variable generalmente relacionado con la penetrancia del factor hereditario, de forma que en algunos individuos en pocos años se alcanzan estados avanzados de alopecia androgénica mientras que otros evolucionan más lentamente.

En cuanto a la mujer, todas las adultas presentan un cambio del patrón prepuberal del cabello, aunque el mayor sucede después de la menopausia que es cuando declinan los niveles de estrógenos y existe un ambiente más androgénico (Figura 9).

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Los andrógenos en mujeres inducen alopecia sólo en las premenopáusicas con una gran predisposición genética; en otras mujeres los niveles altos de andrógenos no producen alopecia pero sí hirsutismo

Aunque consigue sólo un cierto grado de mejoría, y sólo mientras se realiza, es con mucho el más utilizado, debido a la práctica ausencia de efectos secundarios.

El tratamiento tópico más utilizado, mejor conocido y más eficaz es el minoxidil.

Otros vasodilatadores como el viprostol y el diazóxido, a pesar de contar con buenos resultados, no se han desarrollado posteriormente. En cambio, el vasodilatador tetrahidrofurfil nicotinato se ha incorporado a formulaciones de productos cosméticos u OTC.

El minoxidil es un potente vasodilatador, derivado de piperidinopirimidina, utilizado por vía oral en el tratamiento de la hipertensión arterial desde 1976, observándose que en los pacientes tratados durante más de un año aparecía hipertricosis como efecto adverso.

Su mecanismo exacto aún no está del todo claro. No parece ejercer ningún efecto hormonal o inmunosupresor. Ha demostrado tener un efecto mitogénico directo sobre las células epidérmicas, tanto "in vitro" como "in vivo". Los bulbos anágenos arrancados de varones, a los que se les está aplicando minoxidil, muestran un aumento significativo del índice de proliferación medio por citometría de flujo de ADN.

También se ha demostrado que prolonga el período de supervivencia de los queratinocitos "in vitro".

Otro posible mecanismo de acción es la oposición a la entrada intracelular de calcio, que normalmente estimula los factores de crecimiento epidérmicos para inhibir el crecimiento del pelo. El minoxidil se convierte en sulfato de minoxidil, que es un agonista del canal potásico, oponiéndose así a la entrada de calcio en las células.

La vasodilatación local no parece jugar un papel importante en el crecimiento del pelo.

El minoxidil fue aprobado en 1988 para su uso en varones por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., como una solución al 2 por ciento y como solución al 5 por ciento en 1997. Para las mujeres, la solución al 2 por ciento fue aprobada en 1991.

La solución al 2 por ciento contiene un 60 por ciento de alcohol y la solución al 5 por ciento contiene un 30 por ciento de alcohol. En EE.UU. ambas están comercializas, mientras que en España sólo está disponible comercialmente la del 2 por ciento.

La solución al 5 por ciento aún no ha sido aprobada para mujeres, aunque se ha utilizado mundialmente por muchos dermatólogos durante años, o bien en menores concentraciones (3-4 por ciento) en formulación magistral.

Dos ensayos doble-ciego controlados con placebo, en los que se utilizó la medición del peso del pelo, demostraron que las soluciones tópicas de minoxidil al 2 y al 5 por ciento fueron mucho más eficaces que placebo en varones con alopecia androgenética.

La solución al 5 por ciento produjo una compensación de crecimiento de un 35 por ciento, comparado con un 25 por ciento con la solución al 2 por ciento. La aplicación de minoxidil estabilizó la pérdida de pelo durante 2 años, mientras que los varones tratados con placebo y aquéllos sin tratamiento experimentaron una disminución de un 6 por ciento en peso del pelo por año. La suspensión de la terapia supuso una pérdida de peso del pelo durante 6 meses para igualar el nivel en el grupo tratado con placebo y en el grupo sin tratamiento.

Por lo tanto, la solución tópica de minoxidil debe continuarse mientras el problema tenga importancia para el paciente.

En mujeres, un estudio de 32 semanas de duración utilizó el peso del pelo para valorar la eficacia y se observó un incremento del 42,5 por ciento con la solución al 2 por ciento, frente al 1,9 por ciento con placebo.

El minoxidil puede utilizarse contra la pérdida del pelo de la parte frontal y del vértice del cuero cabelludo. El minoxidil es eficaz, sobre todo, en la zona de la coronilla, donde preserva, si no reduce, el diámetro horizontal de la alopecia.

El aumento de densidad se debe principalmente a los pelos miniaturizados que se convierten en pelos terminales, más que a un crecimiento real.

El mayor incremento suele manifestarse dentro de los 4 primeros meses de la terapia, en forma de vello. Posteriormente, se observa crecimiento de pelos terminales hasta 12 meses. La pérdida de pelos se estabiliza tras el periodo inicial de recrecimiento.

El tratamiento se debe continuar en dos aplicaciones diarias, porque los pacientes que pasan a una dosis diaria de mantenimiento a los 12 meses pueden ver disminuido el recuento de pelos.

Un estudio sobre el macaco rabón (macaca arctoides) demostró la ventaja de utilizar tanto minoxidil como finasterida, pero no existen datos para los seres humanos. La combinación puede administrarse, aunque el coste mensual de los dos fármacos es a menudo prohibitivo para muchos pacientes y en general muchos pacientes prefieren tomar finasterida con el fin de evitar las molestias de la aplicación de un producto tópico.

El minoxidil debería utilizarse durante un año entero antes de valorar su eficacia. La eficacia terapéutica se valora según la satisfacción de los pacientes y la comparación de fotografías por parte del médico. En la práctica habitual el criterio de evaluación es clínico, pues es complejo y costoso efectuar fotografías periódicas.

El minoxidil (2-3 por ciento) puede formularse con ácido retinoico al 0,025 por ciento para aumentar la eficacia, ya que el retinoico aumenta la fase de anagen y favorece la penetración del minoxidil.

Se efectuó un estudio en hombres con alopecia androgenética que demostró cierto grado de crecimiento nuevo de pelo tras un tratamiento de 1 a 2 años con una solución combinada de 0,025 por ciento de tretinoína y 0,5 por ciento de minoxidil formulada utilizando formas genéricas en polvo.

No obstante, cuando se añade ácido retinoico al minoxidil, la probabilidad de irritación local aumenta y no siempre es bien tolerada.

Para que sea eficaz se debe utilizar un mililitro (25 gotas) de solución de minoxidil dos veces al día todos los días. Las gotas deben aplicarse directamente sobre el cuero cabelludo seco, extendiéndose con los dedos. No se deben aplicar más de 2 ml cada día, sin importar el grado del área afectada. El mejor modo de aplicación es hacer 5 rayas en el pelo y poner 3 gotas en cada partición.

No se recomienda el uso de atomizador, ya que gran parte de la solución sería aplicada sobre los pelos, donde carece de eficacia y por lo tanto se desperdicia.

El minoxidil se absorbe mal tras su aplicación tópica sobre la piel normal intacta, ya que sólo de un 0,3 por ciento a un 4,5 por ciento llega a la circulación sistémica. Se considera que se absorbe un 1,4 por ciento de la dosis aplicada. Para la dosis estándar de 1 ml, esto resultaría en 0,28 mg de absorción sistémica. Si se aplicara sobre todo el cuero cabelludo, la dosis sistémica oscilaría entre 2,4 y 5,4 mg/día.

Se desconoce la absorción cuando se aplica sobre piel anormal o en oclusión. El porcentaje de minoxidil que se absorbe se elimina a los 4 días.

La biotransformación metabólica sistémica del minoxidil aplicado tópicamente tampoco ha sido investigada.

El minoxidil se tolera muy bien y los efectos adversos son principalmente dermatológicos. El efecto negativo más frecuente es una dermatitis de contacto irritativa causada por el propilenglicol del vehículo. Ocasionalmente, el minoxidil puede causar una dermatitis de contacto alérgica. Ambas ocurren en menos de un 10 por ciento de los casos.

La frecuencia de irritación del cuero cabelludo es de, aproximadamente, un 7 por ciento con la solución al 2 por ciento y puede ser un poco más elevada con la solución al 5 por ciento. Debe evitarse el contacto con cualquier superficie mucosa, principalmente los ojos, ya que causaría quemazón e irritación. Si esto ocurriese los ojos deben lavarse muy bien con agua corriente fría.

Si los pacientes experimentan una dermatitis de contacto irritativa con la solución al 5 por ciento, deben interrumpir el tratamiento hasta que todos los síntomas se hayan resuelto. Si vuelve a aparecer durante la segunda prueba, la concentración debe reducirse hasta un 2 por ciento. No es probable que los pacientes desarrollen una tolerancia a este efecto adverso y es posible que el tratamiento haya de suspenderse.

La hipertricosis facial puede surgir en un 3-5 por ciento de las mujeres y no suele causar problemas en los varones. Todavía no se ha explicado por qué acontece la hipertricosis, aunque posiblemente se debe a un efecto sistémico o a una aplicación inadvertida del fármaco en otras zonas. Afecta principalmente a la frente, a las zonas malares y las mejillas. La hipertricosis es totalmente reversible tras la suspensión del fármaco.

Mediante un lavado completo de las manos tras cada aplicación, se puede minimizar la irritación y la aparición de hipertricosis en otras zonas del cuerpo.

Los estudios nunca han demostrado cambio alguno en la tensión arterial ni otros efectos sistémicos, pero la solución de minoxidil debe utilizarse con prudencia en los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

El minoxidil no debe utilizarse en mujeres embarazadas o lactantes, dado que no existen estudios en seres humanos, aunque no se ha visto teratogenicidad en ratas y conejos. El minoxidil es secretado en leche materna humana.

La ingestión accidental de minoxidil podría conllevar efectos adversos importantes, ya que cada mililitro de solución al 5 por ciento contiene 50 mg de minoxidil (la dosis máxima diaria para el tratamiento de la hipertensión es de 100 mg).

En mujeres postmeopaúsicas, particularmente si no toleran minoxidil, se han empleado la 11-a-hidroxiprogesterona y el 17-b-estradiol al 0,025 por ciento, ambos en solución hidroalcohólica, con resultados aceptables.

La espironolactona al 2-3 por ciento, en este mismo excipiente, puede ser algo activa. También se ha empleado la flutamida tópica al 2 por ciento en solución hidroalcohólica, pero no hay estudios amplios suficientes.

Por tanto, el principal agente tópico eficaz es el ácido retinoico al 0,025 por ciento, que asociado al minoxidil aumenta el efecto de éste.

Incluye finasterida y los antiandrógenos, fundamentalmente el acetato de ciproterona.

Es un compuesto 4-azasteroide sintético, un inhibidor especial de la 5 a-reductasa tipo 2, enzima intracelular que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. La finasterida en sí no tiene propiedades hormonales. Mediante la inhibición de esta enzima, bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, produciendo reducciones significativas de los niveles de DHT en suero y en los tejidos.

Su especificidad se basa en la gran afinidad que posee por la isoenzima tipo 2, frente al tipo 1. Sin embargo, posee también un efecto inhibidor competitivo de la isoenzima tipo 1, que depende del tiempo de acción. Esto explica que aunque se ha demostrado que finasterida consigue disminuir los valores de DHT entre un 69 y 80 por ciento, nunca lo hace de forma absoluta, debido a la producción residual mantenida por la 5a-reductasa tipo 1. Se ha conseguido comprobar, mediante in-

munohistoquímica, que la localización preferente de la isoenzima tipo 2 en el cuero cabelludo es en el folículo piloso, frente a la isoenzima tipo 1, que se localiza de forma predominante en las glándulas sebáceas, lo que viene a confirmar las bases estructurales de la especificidad de acción de la finasterida sobre la caída del cabello.

Un estudio reciente demostró que los niveles de DHT en el cuero cabelludo disminuyeron en un 13 por ciento con placebo y en un 64,1 por ciento y un 69,4 por ciento con 1 y 5 mg de finasterida, respectivamente tras 42 días de tratamiento. Los niveles en suero se redujeron en un 71,4 por ciento y un 72,25 con 1 y 5 mg en el mismo programa.

Estos autores también demostraron que unas dosis tan reducidas como 0,2 mg al día disminuyeron los niveles de DHT en el cuero cabelludo (56,5 por ciento) y en el suero (68,6 por ciento). Según esta publicación, el porcentaje de disminución de DHT que se consigue con el placebo es similar al obtenido con 0,01 mg/día, pero a partir de 0,05 mg el porcentaje de descenso se mantiene en valores elevados y con escasas diferencias en todas las dosis estudiadas hasta 5 mg. Por tanto, una dosis 20 veces inferior a la comercializada tiene efectos similares sobre la DHT. La dosis para cada comprimido ha sido establecida con un valor muy superior al necesario para conseguir la inhibición de la conversión de testosterona a DHT y dosis más bajas pueden disminuir la posibilidad de aparición de efectos secundarios, además de abaratar de forma considerable el tratamiento.

Por el contrario, para otros autores los resultados bioquímicos sobre los valores de DHT no se correlacionan con los resultados clínicos en la alopecia androgénica, y existe un estudio multicéntrico que compara diversas dosis de finasterida, en el que se llega a la conclusión de que los resultados obtenidos con 1 mg de finasterida son en todo similares a los obtenidos con dosis superiores, pero significativamente superiores a los obtenidos con dosis más bajas, tanto en el recuento de cabellos (p=0,04, 1 mg frente a 0,2 mg a los 3 meses) como en el análisis de fotografías (p=0,02, 1 mg frente a 0,2 mg a los 6 meses) y con mínimos efectos secundarios, en su mayoría de carácter leve.

En 1997, la FDA aprobó finasterida en dosis de 1mg al día para los varones con alopecia androgenética. En España finasterida está comercializada desde 1999. Esta aprobación se basó en tres estudios aleatorizados doble ciego, controlados con placebo en los que participaron varones de entre 18 y 41 años de edad con una pérdida de pelo de leve a moderada.

Dos de los estudios seleccionaron a varones con pérdida de pelo predominante en el vértex, y en el otro estudio participaron varones con pérdida de pelo principalmente anterior y de la parte media del cuero cabelludo. Los comprimidos orales de finasterida o placebo se tomaron una vez al día durante 24 meses en el estudio del vértex y durante 12 meses en el estudio anterior/frontal. Todos los estudios demostraron un incremento en el número de pelos a los 6 y 12 meses en los varones tratados con finasterida, mientras que se demostró una disminución importante en los tratados con placebo.

La eficacia terapéutica se valoró mediante la clasificación de fotografías estandarizadas, la autoevaluación por parte de los pacientes y la valoración de los investigadores.

Según estos estudios se puede concluir que finasterida puede estabilizar la pérdida de pelo en un 80 por ciento de los pacientes con pérdida en el vértice y en un 70 por ciento de aquellos con pérdida frontal. La probabilidad de un recrecimiento de leve a moderado es de un 61 por ciento en el vértice y de un 37 por ciento en la zona frontal.

El uso constante diario de 1 mg de finasterida es necesario para conseguir beneficios sostenidos.

Debe administrarse 1 mg de finasterida cada día, siguiendo un programa regular, con o sin comida. El pico máximo se alcanza en 1-2 horas. La biodisponibilidad tras la ingestión oral es de un 65 por ciento. Un 90 por ciento del finasterida circulante se une a proteínas plasmáticas, y puede cruzar la barrera hematoencefálica. Dado que se metaboliza en el hígado, hay que proceder con cautela en pacientes con disfunciones hepáticas. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal.

La finasterida no afecta al sistema metabolizante enzimático citocromo P-450, no habiéndose observado interacciones medicamentosas.

La eliminación de finasterida es 39 por ciento en orina y un 57 por ciento en heces.

Un punto importante a considerar es el hecho de que los resultados beneficiosos de los estudios, se han obtenido con el uso de 1 mg al día de finasterida. Actualmente Propecia® comprimidos 1 mg es la única especialidad de finasterida autorizada para la indicación de tratamiento de alopecia androgénica. Con esta premisa, e independientemente de los derechos de propiedad industrial y comercial del principio activo, tanto las fracciones de Proscar® como cualquier tipo de formulación de finasterida (cápsulas, etc) que se pudieran utilizar para este fin deberían demostrar ser intercambiables con los comprimidos de Propecia® 1 mg.

En el Servicio de Farmacia del Hospital Militar Vázquez Bernabeu de Valencia, se ha efectuado un estudio galénico-farmacéutico de fracciones de comprimidos de Proscar® (finasterida 5 mg) y de cápsulas de finasterida 1 mg frente a la especialidad de referencia Propecia® en el tratamiento de la alopecia androgénica. Esto se ha debido a la aparición de la práctica del fraccionamiento del preparado comercializado de finasterida de 5 mg (Proscar®), indicado en la hipertrofia benigna prostática, a dosis de medio comprimido tres días por semana; así como a la comercialización de cápsulas de finasterida 1 mg formuladas con principio activo de origen desconocido.

Para establecer la calidad farmacéutica de estos preparados se valora su dosificación y se realizan los tests de disolución de que disponen las farmacopeas, utilizando como referencia la especialidad farmacéutica Propecia® comprimidos. El método analítico empleado fue la cromatografía de líquidos de alta resolución.

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto una alta variabilidad en la dosificación de las fracciones de comprimidos dentro de un rango de 0.49 a 1,81 mg de finasterida, donde sólo un 10 por ciento de las mismas se encuentran dentro del margen de tolerancia de dosificación de ± 5 por ciento con respecto a la dosis autorizada de 1 mg. Aplicando los criterios del test de uniformidad de masa, que se establece en la farmacopea europea, para el conjunto de las fracciones de Proscar® y para el valor del procentaje de la desviación típica obtenida (18 por ciento), se determinaría la no aceptación del lote.

Las cápsulas de finasterida 1 mg presentan valores de disponiblidad in vitro variables y a veces muy bajos, entre el 51 y el 86 por ciento en relación a Propecia®, que presenta una disponibilidad del 92 por ciento.

Algunas de estas formulaciones no cumplen las especificaciones en cuanto a disponiblidad que establecen las farmacopeas usuales. Asimismo, la eficiencia de disolución de las cápsulas, entre el 27 y el 76 por ciento, resulta significativamente inferior a la correspondiente a la especialidad de referencia (82 por ciento).

Los autores concluyen en resaltar los problemas de tipo ético, legal, de variabilidad y seguridad que acompañan al fraccionamiento de los comprimidos Proscar®, por una parte y los relativos a la liberación y disponibilidad de finasterida a partir de las cápsulas que se comercializan, por otra.

Por tanto, la especialidad farmacéutica Propecia® es la única que garantiza eficacia y seguridad en el tratamiento de la alopecia androgénica.

En pacientes mayores que habían tomado Proscar®, se halló de forma infrecuente pérdida de la líbido, disfunción eréctil y eyaculatoria, reacciones de hipersensibilidad, ginecomastia y miopatía severa.

En los tres estudios referidos en el apartado de eficacia, se observó que finasterida se toleró bien, con aparición de efectos adversos en menos de un 2 por ciento de los pacientes.

Los efectos adversos específicos incluyeron una disminución de la líbido (un 1,8 por ciento en los pacientes tratados con finasterida frente a un 1,3 por ciento en aquéllos que recibieron placebo), disfunción eréctil (un 1,3 por ciento frente a un 0,7 por ciento) y una disminución del volumen del eyaculado (un 0,8 por ciento frente a un 0,4 por ciento).

No hubo diferencia significativa del grupo placebo para cada uno de los efectos adversos aisladamente, aunque sí existe una diferencia estadística cuando se consideran globalmente todos los efectos adversos (un 3,9 por ciento frente a un 2,4 por ciento).

Los efectos adversos disminuyen espontáneamente en los meses posteriores en un 58 por ciento de aquéllos que deciden continuar el tratamiento, y son totalmente reversibles después de unas semanas tras la suspensión.

Un estudio reciente confirmó que 1mg de finasterida diario durante 48 semanas no afecta a la espermatogénesis o producción de esperma en los varones entre 19 y 41 años.

Los efectos sobre el volumen de la próstata y el antígeno específico del suero de la próstata (PSA) en esta población joven sin hipertrofia de próstata no fueron importantes, revirtiendo tras la suspensión del tratamiento.

Finasterida puede reducir los niveles de PSA en un 50 por ciento en los varones mayores. Se recomienda que se mida el nivel basal de PSA en los varones mayores (a partir de los 50 años) y se aconseja a los médicos generales multiplicar por 2,5 el valor del PSA obtenido mientras los pacientes toman finasterida, a fin de lograr el valor real. Lo que se desconoce es la velocidad a la que disminuye el PSA, dato que podría enmascarar un aumento de este valor en un paciente con cáncer de próstata inicial e impedir la práctica de una biopsia diagnóstica.

Otro efecto de bastante relevancia es la aparición de ginecomastia, que ya se comenzó a observar en los estudios realizados sobre hipertrofia benigna de próstata. Se presentaba en el 0,4 por ciento de los pacientes que toman finasterida a dosis de 5 mg al día y se desarrollaba de forma muy variable, entre 14 días y 2,5 años después de comenzar la administración del medicamento. Era unilateral en el 30 por ciento y bilateral en el 25 por ciento de los pacientes. Sin embargo, el 25 por ciento de los pacientes que desarrollaron este efecto, tomaban un segundo fármaco que también pudo ser el responsable de su aparición como digoxina, espironolactona o lovastatina. Una vez retirada la medicación, se produce una remisión parcial o completa en el 80 por ciento de los pacientes.

Este efecto secundario, poco frecuente, es alarmante, ya que la ginecomastia aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama a largo plazo y se han comunicado algunos casos de neoplasias malignas de mama en pacientes que desarrollaron ginecomastia secundaria al tratamiento con finasterida.

Aunque con menor frecuencia, también se han publicado casos de ginecomastia a dosis de 1 mg de finasterida que resultó reversible con la suspensión del fármaco. En el Congreso de la Academia Europea de Dermatología celebrado en Ginebra en octubre de 2000, se presentó un póster en el que se recogían 4 casos de ginecomastia que se observaron durante el tratamiento de 1 mg de finasterida diario. La sintomatología mamaria desapareció en un período de 2-10 meses después de suspender el tratamiento. Aunque se considera un efecto secundario raro, comienzan a comunicarse casos y por ello debe ser tenido en cuenta. En conclusión, al menos este efecto indeseable es dependiente de la dosis.

Lo que no ha sido aclarado, ni existen hasta el momento estudios que lo descarten, es si existe una relación entre estos efectos secundarios, es decir, no sabemos si los pacientes que presentan disfunciones sexuales tienen o no un riesgo mayor de padecer ginecomastia.

Los efectos a largo plazo aún se desconocen, aunque no existen efectos adversos sistémicos conocidos. No hay necesidad de controlar ningún parámetro de laboratorio, pero es conveniente solicitar una analítica basal antes de la prescripción del medicamento. De esta forma pueden detectarse alteraciones previas, que con posterioridad no puedan ser atribuidas al medicamento.

Se han descrito casos de miopatía grave tras un año de tratamiento con 5 mg. Esta miopatía es similar desde el punto de vista clínico a la producida por glucocorticoides y se caracteriza por tener un curso lento y progresivo, con atrofia de las fibras musculares tipo 2 y parece ser reversible tras la retirada del fármaco. Se han estudiado sus efectos sobre el metabolismo óseo, tanto a dosis de 1 mg como de 5 mg frente a placebo y no se han observado cambios en la densidad del hueso vertebral tras 12 meses, siendo estables durante el seguimiento los valores plasmáticos de la hormona paratiroidea, la osteocalcina, la 1,25-dihidroxi-vitamina D y los valores de calcio en orina de 24 horas.

Finasterida no está aprobado para su uso en mujeres y las que están en edad fértil no deben tomar finasterida ni manipular los comprimidos rotos o aplastados. No obstante, a no ser que exista una anomalía de la barrera cutánea en la mujer, es improbable una absorción percutánea signicativa.

El riesgo de teratogenicidad en los seres humanos no se ha evaluado, aunque es posible que finasterida cause hispospadias en el feto masculino durante su desarrollo. La finasterida es teratógena en animales de experimentación, en los que causa anormalidades del aparato genitourinario.

La exposición al esperma de los varones que toman finasterida no presenta ningún riesgo real para el feto masculino de la embarazada. Los comprimidos de finasterida tienen una capa para impedir el contacto con los principios activos durante su manejo.

Debido a su posible efecto sobre un feto masculino, finasterida no se recomienda para las mujeres jóvenes. Tampoco es eficaz en las mujeres postmenopáusicas.

Los inhibidores sistémicos reducen tanto la testosterona como la DHT. Sólo son aptos para mujeres y están contraindicados en varones debido a sus efectos adversos, por ejemplo la impotencia, la disminución de la líbido y la feminización.

En Europa, el más utilizado es el acetato de ciproterona, mientras que en EE.UU. es la espironolactona pues no disponen de acetato de ciproterona.

Es un potente antagonista de los receptores de andrógenos, estando disponible en Europa, Asia y Canadá pero no en los EE.UU.

Es un tratamiento eficaz contra el hirsutismo y el acné, pero no existen estudios controlados importantes sobre acetato de ciproterona en al alopecia androgenética. Es posible que ejerza algún efecto sobre la estabilización de la pérdida de pelo, aunque según algunos autores este recrecimiento es poco frecuente.

El acetato de ciproterona, de 50 a 100 mg/día, administrado los días 5-14 del ciclo menstrual, puede utilizarse en combinación con un anticonceptivo oral (etinilestradiol a dosis de 0,03 a 0,05 mg/día) con el fin de regular los ciclos menstruales y evitar el embarazo.

Los efectos adversos del acetato de ciproterona incluyen depresión, náuseas, irregularidad menstrual, aumento de peso, pechos sensibles y pérdida de líbido. Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz y ser conscientes del riesgo de feminización.

Actualmente se está investigando este inhibidor de la 5a-reductasa en un ensayo clínico multicéntrico para varones con alopecia androgénica. Hasta ahora no existe ninguna publicación al respecto.

Estructuralmente el GI198745 es similar a la estructura de la finasterida, manteniendo el núcleo esteroide de 4 anillos; sin embargo, en la ramificación del carbono 21 existe un grupo triflurofenilo que hace a la molécula electroneagtiva y quizás le proporciona mayor afinidad para las isoenzimas tipo I y tipo II de la 5a-reductasa.

A diferencia de finasterida, GI 198745 inhibe los dos tipos de 5a-reducatasa. Este medicamento en investigación inhibe los niveles séricos de dihidrotestosterona en más del 90 por ciento a las 24 horas de la administración oral.

Se postula que dada esta reducción relativamente completa de la DHT, este inhibidor androgénico en investigación puede ser más eficaz que finasterida en promover el crecimiento de pelo en el cuero cabelludo de los varones.

Es el único tratamiento definitivo de la alopecia androgénica, aunque no evita su progresión.

Por lo tanto, una vez realizado deberá seguirse de un tratamiento tópico (minoxidil 2-5 por ciento) y/o sistémico (finasterida) eficaz que evite la progresión de la alopecia.

El fundamento biológico del trasplante de folículos pilosos es que éstos, independientemente de la zona receptora, se comportan como folículos del área dadora allá donde hayan sido trasplantados, y en dicha área se mantendrán tanto tiempo como hubieran perdurado en su lugar de origen. El área dadora por excelencia es la región occipital que no queda afectada por la alopecia.

En la práctica se debe estudiar cada caso individualmente diseñando el tratamiento más conveniente, combinando diversas técnicas quirúrgicas (reducciones, colgajos, macroinjertos, miniinjertos y/o microinjertos).

Hoy en día se utiliza habitualmente la combinación de los mini y microinjertos, ya que los macroinjertos dejan un efecto antiestético tipo "pelo de muñeca". Ambos se obtienen de la extirpación de un huso en la región occipital que permite el cierre por sutura simple. A partir de éste, se obtienen por disección mediante lupa, injertos de 1,5-2,5 mm (mininjertos) y de 1-2 folículos (microinjertos) los cuales se aplican bajo anestesia local en las placas alopécicas donde al propio tiempo se van practicando sendos orificios mediante una simple aguja o un minipunch.

Esta técnica es muy laboriosa, requiere tiempo y la realización por manos expertas, con el fin de evitar problemas y complicaciones.

No debe confundirse el autotrasplante de cabello (folículos pilosos) con el implante de cabello artifical, pues este material inerte puede crear múltiples complicaciones tales como infecciones, rechazo, granulomas, cicatrices… que luego tienen muy difícil solución.

La mejor opción para las mujeres con alopecia androgenética estado I y II de Ludwig es el minoxidil en solución al 2-5 por ciento.

Si no surte efecto tras un año de tratamiento, se puede probar con antiandrógenos (acetato de ciproterona) para retrasar la pérdida de pelo, con resultados variables según los autores.

Para los pacientes que no responden al tratamiento, puede ofrecerse un trasplante de pelo si existe suficiente área occipital dominante. Otra alternativa para estos pacientes, es el uso de pelucas Los pacientes necesitan consejos tranquilizadores sobre el aspecto cosmético de las pelucas, ya que pueden brindar unos excelentes resultados. A menudo, los pacientes necesitan orientación sobre cómo conseguir las pelucas y agradecen mucho que se les brinden varias opciones.

Las mujeres con estado III de Ludwig y/o con signos de virilización (acné grave, hirsutismo, irregularidades menstruales, infertilidad) deben someterse a estudios de laboratorio, tales como testosterona libre en suero, sulfato de dihidroepiandrosterona, androstendiona, prolactina, y niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides). Puede ser conveniente remitirles a un endocrinólogo.

Para los varones, siempre se ofrece minoxidil o finasterida, dejándoles decidir por sí mismos. Algunos pueden preferir un agente sistémico, mientras que otros pueden decantarse por un agente tópico. Los condicionantes económicos también suelen influir en al decisión de los pacientes, ya que el coste mensual de minoxidil es de 1.200-1.400 pesetas y el de finasterida 8.500 pesetas.

Si el trastorno no se ha estabilizado después de un año, o si el paciente desea una densidad mayor de cabello, se plantea la posibilidad del trasplante. No se suele recomendar la corrección quirúrgica en edades inferiores a los 25 años, ya que el grado y la pauta final de la pérdida de pelo no pueden, por lo general, predecirs

Dado que la pérdida de pelo causa tanta angustia en la mayoría de los pacientes, están dispuestos a probarlo casi todo. Existen innumerables productos que pretenden hacer crecer de nuevo el pelo, pero detrás de la mayoría de ellos no existe una base científica rigurosa.

Los pacientes preguntan a menudo por los cuidados del pelo, y se les explica que en la mayoría de los casos, la frecuencia de lavado del pelo, los champús, los tintes y las permanentes son irrelevantes en el proceso de pérdida de pelo. No se suelen sugerir champús específicos salvo en casos de dermatitis seborreica o psoriasis.

No obstante, los cuidados cosméticos básicos recomiendan evitar el exceso de calor (secadores), la tracción (cola de caballo…) o la manipulación del pelo muy húmedo (es conveniente retirar al humedad antes de peinarlo).

Existe mucho charlatanismo e intrusismo, y se intenta informar a los pacientes de los tratamientos "milagrosos". Lamentablemente muchos pacientes ya han gastado sumas importantes de dinero, sin lograr resultados.