Diagnostico precoz y tratamiento del cáncer ginecológico

Introducción

Una actuación eficaz para tratar de lograr la curación del cáncer, y específicamente de los cánceres ginecológicos, se debe basar en tres pilares: profilaxis, diagnóstico precoz y tratamiento. Uno de los objetivos más importantes de la política sanitaria en cualquier comunidad es la implantación de una Medicina preventiva que llegue a toda la población.

Según Daly (1993), las mujeres tienen un 2 por ciento de probabilidades de padecer cáncer hasta los 39 años, un 9 por ciento a los 59, y hasta un 23 por ciento al llegar a los 79. En el siglo XXI casi la mitad de las mujeres estarán expuestas al riesgo de padecer una lesión cancerosa o precancerosa. Una elevada proporción de estas neoplasias (más de la mitad si incluimos las mamarias) serán ginecológicas.

Como ponen de manifiesto múltiples estadísticas, los avances logrados en el tratamiento de los distintos tipos de cáncer son muy pequeños, y sólo se mejoran los resultados en tanto en cuanto el diagnóstico se realiza tempranamente. Si realmente el diagnóstico llega a hacerse antes de que la enfermedad haya dado síntomas, en etapa preclínica, se estará en camino de lograr una mayor supervivencia.

La prevención del cáncer incluye: la actuación sobre los mecanismos de la carcinogénesis, la anulación de los factores exógenos implicados en su desarrollo y el tratamiento apropiado y oportuno de las lesiones consideradas como potencialmente malignas.

Las características que debería reunir una enfermedad para que pudiera considerarse candidata a su identificación mediante un programa de diagnóstico precoz, se pueden resumir en cuatro:

1. Que constituya un grave problema.

La enfermedad de que se trate debe tener una alta prevalencia y una morbimortalidad importante. La tasa de prevalencia de un cáncer ginecológico, establece el número de personas que padecen la enfermedad por 100.000 habitantes. El porcentaje estimado en cuanto a prevalencia entre tumores ginecológicos sería: cáncer de mama 50 por ciento, endometrio 20, cérvix 10-15 por ciento, ovario 10-15 por ciento, vulva 4-5 por ciento, y vagina 0,5 por ciento.

Es perfectamente posible que la incidencia de una enfermedad sea baja y la prevalencia alta, como por ejemplo, en el caso del cáncer, enfermedad que a veces tiene una evolución larga, por lo que en un momento dado el número de enfermos puede ser alto, siendo el número de casos nuevos anuales bajo.

En el terreno ginecológico, la prevalencia de cáncer de vulva y de vagina es tan baja que difícilmente justifica campañas dedicadas a su diagnóstico precoz. Estas características deben tenerse en cuenta en el diseño de este tipo de programas.

2. Que tenga una historia natural conocida.

Es evidente que sin el conocimiento de la evolución natural del tumor, desde que unas células normales se transforman en atípicas y después en claramente neoplásicas, es difícil abordar su diagnóstico precoz. El cáncer de cérvix ha sido especialmente bien estudiado en este aspecto, pero en todos los cánceres ginecológicos hay una secuencia en su evolución bastante similar: a partir de un tejido sano se inicia una lesión premaligna, después se transforma en carcinoma intraepitelial in situ y, luego evoluciona a cáncer invasor. Como se deduce, el verdadero diagnóstico precoz es el que se hace en fase de lesión premaligna o de carcinoma in situ.

3. Que pueda reconocerse en los estadios precoces.

Resulta obvio, pero depende en gran manera de la accesibilidad del órgano. Las lesiones cervicales son bastantes accesibles a los medios exploratorios, sin embargo, mas dificultad presentan los tumores ováricos.

4. Que el tratamiento en las fases iniciales sea verdaderamente eficaz.

Esta circunstancia se produce en todos los cánceres ginecológicos, sin duda alguna, además de que el tratamiento en la fase inicial no sólo es más eficaz sino incluso menos complejo y más barato.

El cáncer en general y el ginecológico en particular no acostumbra a presentarse de una forma brusca, sino que generalmente suele ir precedido de una serie de cambios celulares limitados al epitelio, sin invasión del tejido conjuntivo subyacente. Esta eventualidad está bien constatada en algunas neoplasias ginecológicas, brindando una clara oportunidad para el diagnóstico precoz.

El éxito de una campaña de diagnóstico precoz del cáncer incluye dos principios básicos de medicina preventiva: adelantarse a la aparición del proceso neoplásico (prevenir su presentación) e interrumpir el curso de la enfermedad en etapas iniciales (prevenir su progresión).

La justificación de la implantación de un programa de diagnóstico precoz del cáncer genital femenino viene dada, entre otros motivos, por los importantes problemas que esta enfermedad plantea:

1. Elevado porcentaje de mortalidad, que disminuye de forma estadísticamente significativa en aquellas comunidades que tienen programas de diagnóstico precoz.

2. Incidencia máxima en edades de la vida de la mujer con mayor productividad y responsabilidad familiar y social.

3. El tratamiento del cáncer representa una gran carga económica, social y laboral para el país.

Un programa de diagnóstico precoz de cáncer deberá asentarse sobre una serie de principios:

1. La proporción de enfermedades detectables en fase preclínica será alta.

2. Será fácilmente disponible para toda la población de riesgo.

3. Debe ser barato, fácil de aplicar y tener un alto nivel de exacta interpretación.

4. No debe ocasionar dolor, ni presentar el menor riesgo para la paciente.

5. Tiene que poseer alta sensibilidad así como especificidad.

6. Debe permitir influir de forma importante en la terapéutica y mejorar de forma considerable las tasas de mortalidad.

De todos los procesos oncológicos del organismo, probablemente sea el carcinoma de cérvix uterino el que tiene mayor posibilidad para el diagnóstico precoz, fundamentalmente debido a su fácil accesibilidad, eficacia demostrada de la citología exfoliativa (test de Papanicolau) y conocimiento de la historia natural. El primer resultado de los programas para selección del cáncer cervical, es un aumento notable del número de lesiones precursoras, disminución de la frecuencia del cáncer invasor, y sólo muchos años después, disminución de la mortalidad.

A diferencia de lo que ocurre en el cáncer de cérvix, no existe unanimidad en cuanto al método ideal que debería utilizarse como diagnóstico precoz de los tumores malignos del cuerpo uterino. Para los tumores de ovario no existe ningún método de diagnóstico precoz con eficacia demostrada. Y finalmente apuntar que la mamografía es el paradigma para el diagnóstico precoz del cáncer de mama, como mas adelante desarrollaremos.

El tratamiento del cáncer ginecológico en la actualidad se basa en la conjunción de varias armas terapéuticas en las que el papel del ginecólogo como coordinador y partícipe directo de ellas es fundamental. Los pilares básicos del tratamiento oncológico en Ginecología los podemos resumir en cinco:

1. Cirugía. Supone uno de los elementos terapéuticos mas importantes en el campo de la oncología ginecológica. La introducción de nuevas técnicas como la endoscopia quirúrgica esta suponiendo una cierta revolución en las actitudes terapéuticas. En la cirugía oncológica ginecológica se plantean tres modalidades de técnica quirúrgica:

1.a Cirugía conservadora. Cuya mayor justificación la encuentra en la práctica cada día más extendida del diagnóstico precoz del cáncer genital y mamario. Entre estas encontramos la criocirugía, la conización cervical etc.

1.b Cirugía citorreductora. Cuya mayor validez en la actualidad se concentra en el tratamiento inicial del cáncer de ovario.

1.c Cirugía radical. Tiene por objetivo la extirpación amplia del tumor, tejidos sanos periféricos a la neoplasia y las correspondientes cadenas ganglionares.

2.Quimioterapia. La introducción de nuevos agentes en los últimos años ha hecho que se convierta esta modalidad de tratamiento en una de las más importantes. Los mas beneficiados son el cáncer de mama y ovario, aunque el resto de los tumores, antes o después, también pueden beneficiarse del empleo de agentes citostáticos.

3.Radioterapia. Es una de las modalidades terapéuticas en vigor. El mayor uso de la cirugía conservadora para el cáncer de mama implica aplicar radioterapia a la mama restante, otros tumores radiosensibles con el cáncer de endometrio y cérvix, aunque también se pueden utilizar en el resto de las neoplasias ginecológicas.

4.Hormonoterapia. El paradigma es el cáncer de mama, basado en el empleo de antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa. También el cáncer de endometrio al ser hormonodependiente se puede beneficiar de esta modalidad terapéutica.

5.Otros. Entre los que se incluiría la inmunoterapia. Cuyo uso se esta intentando preconizar, aunque de momento solo a nivel experimental, en el cáncer epitelial de ovario entre otros tumores.

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