Diagnostico precoz y tratamiento del cáncer ginecológico

Cáncer de mama

Introducción

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer. Su incidencia en EE.UU., se sitúa alrededor de los 100 nuevos casos por 100.000 mujeres y año, siendo en España de unos 66 (40-75) En el conjunto de nuestro país, el número de casos nuevos por año se calcula en 10.560. Se estima que aproximadamente una de cada once mujeres del mundo occidental padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida. En España, la mortalidad por cáncer de mama se sitúa alrededor de 28 muertes por 100.000 mujeres, siendo, en la Comunidad de Madrid, una de las principales causas de muerte. La probabilidad actual de que una mujer española tenga un cáncer de mama antes de cumplir 75 años se aproxima a un 5 por ciento.

El factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer de mama es la edad. A partir de los 20 años, la incidencia se incrementa considerablemente hasta alcanzar un máximo entre los 45-50 años, momento en el que las tasas se estabilizan, por debajo de los 30 años es excepcional y por debajo de los 40 años, inusual. El 75-80% aparecen en mujeres de 50 o más años.

En los últimos 10-15 años, se ha incrementado considerablemente su detección clínica y radiológica en estadios incipientes, siendo cada vez mas usuales las campañas institucionales de screening, pero dirigido a una parcela de edad, generalmente comprendida entre los 50 y 64 años, quedando francamente en desventaja el cáncer de mama por debajo de los 40 años o por encima de los 70 años

Histogénesis y anatomía patológica

Prácticamente la mayoría de los cánceres de mama proceden o bien del conducto galactóforo (carcinoma ductal) o en menor proporción de los lobulillos (carcinoma lobulillar). En función de la profundidad de invasión distinguimos:

A) Lesiones preinvasivas

Carcinoma intraductal o ductal in situ. La evolución natural es a hacerse infiltrante con el paso del tiempo. En función de las diferentes formas arquitecturales que adoptan las células tumorales encontramos las distintas variantes, una de ellas, "comedo-carcinoma" se considera como la más agresiva, en ella la infiltración ocurre más precozmente y más frecuente. Uno de los problemas del carcinoma ductal in situ, a la hora del tratamiento adecuado, es el de la multicentricidad, hecho que ocurre en un 30 por ciento de los casos, siendo bilateral en el 10 por ciento.

Carcinoma lobulillar in situ. Esta lesión es con frecuencia múltiple y aparece de forma aislada o sobre mastopatía fibroquística. Aparece multicéntrica en el 70 por ciento de los casos y bilateral en el 30 por ciento. Su forma menos expresiva o grado menor recibe el nombre de hiperplasia lobulillar atípica.

B) Lesiones infiltrantes

Carcinoma ductal infiltrante. Es la forma más frecuente de carcinoma mamario (75 por ciento). Con un criterio pronóstico, se clasifica en función de su diferenciación celular en grado I (bien diferenciado), II y III (poco diferenciado)

Carcinoma lobulillar infiltrante. Tiene un carácter mas multicéntrico y de bilateralidad que el carcinoma ductal infiltrante, pero fuera de esta particularidad, el pronóstico no parece esencialmente distinto.

Otros. Entre ellos se incluyen el carcinoma coloide o mucinoso, medular etc.

La enfermedad de Paget de la mama debe considerarse en principio, y a efectos de su tratamiento, como la extensión de un carcinoma ductal (infiltrante o no) a la epidermis suprayacente del pezón o areola, cursando clínicamente con el aspecto de una lesión eczematosa.

La denominación de carcinoma inflamatorio se aplica a un carcinoma mamario en el que la mama en su totalidad ofrece clínicamente un aspecto inflamatorio, con eritema, calor y edema cutáneo difuso. En algunos casos, el estudio microscópico demuestra infiltración tumoral de los linfáticos cutáneos (linfangitis carcinomatosa), pero en otros casos, no se encuentra ningún dato histológico que justifique la presentación clínica. En general, la presencia de carcinoma inflamatorio constituye un signo de mal pronóstico.

Propagación. Historia natural

La variante habitual del cáncer de mama es la que se inicia a nivel de las células epiteliales de la porción terminal de los conductos galactóforos. Desde el punto de vista morfológico, lo probable es que el carcinoma se desarrolle desde el epitelio a través de etapas sucesivas, produciéndose primero una hiperplasia simple, luego una hiperplasia atípica con anomalías citológicas, respetando la membrana basal, correspondería al carcinoma in situ y la etapa final sería el paso a carcinoma infiltrante.

El cáncer de mama se caracteriza habitualmente por su larga evolución, siendo quizás uno de los tumores de crecimiento mas lento, y por ello las fases preclínica, clínica y metastásica se prolongan años o décadas. Es indudable que en ocasiones no se respeta esta lenta secuencia y nos encontramos con evoluciones de progresión extremadamente rápidas, apareciendo recidivas o metástasis que llevan a la muerte a la paciente en pocos meses.

Se ha estimado con mamografías seriadas, como norma general, que el tiempo de duplicación del tumor es de 7 meses desde el momento del diagnóstico, pero con una gran variedad que oscila entre 4 y 12 meses. El tiempo de duplicación de las metástasis es más corto, con un valor medio de 2.5 meses. Del estudio de la curva de crecimiento tumoral se deduce que el inicio de un cáncer precede 10 años o más al momento de su aparición clínica.

Desde el punto de vista topográfico, diferenciamos tres tipos de propagación dentro de su progresión:

A) Propagación local

Prácticamente la mitad de los casos se localizan en el cuadrante superoexterno, esta mayor frecuencia se achaca a que este cuadrante es el que dispone de mayor cantidad de tejido mamario.

El origen multicéntrico del tumor es muy debatido con estimaciones tan dispares que oscilan entre el 9 y el 75 por ciento.

La extensión local del tumor ocurre por infiltración directa del parénquima, por los conductos mamarios, por los linfáticos de la mama y por vía hemática. En su crecimiento puede invadir en superficie la piel y en profundidad el músculo pectoral e incluso la pared torácica.

B) Propagación linfática

La presencia de metástasis ganglionares en el cáncer de mama es relativamente frecuente y se produce mediante la llegada de émbolos tumorales por los vasos linfáticos hasta el ganglio, que colonizan y proliferan.

Los ganglios axilares son la principal localización de metástasis regional del cáncer de mama, ocurriendo en alrededor del 40-50 por ciento de las pacientes. A efectos de estudio postquirúrgico, Berg dividió la axila en tres niveles:

Nivel 1 o proximal, en el que se sitúan los ganglios que se encuentran por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor.

Nivel 2 o medio, donde se ubican los ganglios que se encuentran por detrás del pectoral menor, y

Nivel 3 o distal, en el que se sitúan los que están por encima del borde superior del pectoral menor. En general, la invasión de los ganglios de nivel 3 se asocia a la invasión de los ganglios de otros niveles.

La segunda vía de metástasis linfática del carcinoma de mama es la que conduce a los ganglios de la cadena mamaria interna. Su afectación es más frecuente cuando el tumor está situado en los cuadrantes internos.

A partir de los ganglios axilares y mamarios internos se pueden afectar los ganglios supraclaviculares. La afectación de estos niveles se considera como una situación de pronóstico muy grave.

C) Metástasis a distancia

Las metástasis del cáncer de mama pueden afectar a cualquier órgano de la economía, pero preferentemente se localizan en hueso, pulmón e hígado.
La diseminación de las células tumorales se realiza por vía hemática alcanzando el torrente circulatorio por el drenaje natural de los vasos linfáticos en las venas. A veces, el crecimiento tumoral determina que las células alcancen directamente los vasos sanguíneos, proliferando en ellos y liberando émbolos. Las células tumorales por circulación venosa, alcanzan pulmón y de aquí al resto del organismo. Otra posible vía que con relativa frecuencia encontramos, es la diseminación hemática a través de las conexiones entre venas intercostales y vertebrales, lo que justifica la presencia de metástasis vertebrales sin haber pasado por el pulmón o corazón.

Desde los años 50, se ha ido imponiendo la tesis del comportamiento biológico del cáncer de mama como una enfermedad sistémica y por consiguiente no se puede admitir un patrón ordenado de diseminación celular. Las células tumorales son capaces de atravesar los ganglios linfáticos por embolización. Ahora bien, los ganglios no son una estación obligada y mucho menos constituyen una barrera efectiva para frenar el avance de las células tumorales.

El cáncer de mama debe ser considerado como una enfermedad sistémica. Es posible que cuando se establezca el diagnóstico, incluso de tumores pequeños, haya comenzado ya la diseminación de la enfermedad. Esto no significa que necesariamente todas las mujeres tengan metástasis en el momento del diagnóstico, pero sí que esta posibilidad existe y que la diseminación puede aparecer, lo que depende de una compleja relación entre los factores biológicos propios del tumor y los mecanismos defensivos.

Clasificación anatomoclínica

Los sistemas mas extendidos de clasificación son dos:

A) Sistema TNM. El tamaño del tumor suele ser menor cuando se mide en el estudio histológico que el estimado clínicamente. También es difícil la evaluación correcta de los ganglios axilares mediante exploración clínica. Por ello se procede después del estudio de la pieza operatoria a una reclasificación, que se conoce con el nombre de pTNM, en el que se incluyen los datos histológicos.

Clasificación TNM.

T. Tumor primitivo.
Tis. Carcinoma in situ.
T1. Tamaño tumoral menor o igual a 2 cm.
T2. Tumor entre 2 y 5 cm.
T3. Tumor mayor o igual de 5 cm.
T4. Cualquier tamaño pero con extensión directa a pared torácica (costillas, músculos intercostales y serrato anterior) o a la piel (aquí se incluye el carcinoma inflamatorio).
N. Adenopatías regionales.
N0. Ausencia de adenopatías.
N1. Ganglios axilares homolaterales móviles.
N2. Ganglios axilares homolaterales fijos entre si o a otras estructuras.
N3. Metástasis en ganglios mamarios internos.
M. Metástasis a distancia.
M0. Ausencia de metástasis.
M1. Metástasis a distancia (incluye las de regiones sub o supraclaviculares).

Clasificación pTNM.

La categoría pT se corresponde a la clínica p y la M igual.

pN: Adenopatías en el estudio histológico.
pN0. No hay ganglios linfáticos con metástasis.
pN1. Metástasis en ganglios axilares homolaterales móviles.
pN2. Metástasis en ganglios axilares fijos entre si o a otras estructuras.
pN3. Metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna homolateral.

B) La segunda clasificación más usada es la que agrupa la enfermedad por estadios:

Estadio 0. Tis, N0, M0
Estadio I. T1, N0, M0
Estadio IIA. T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
Estadio IIB. T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadio IIIA. T0, N2, M0
T1, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Estadio IIIB. T4, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
Estadio IV. Cualquier T y N, M1.

De tal forma que desde el punto de vista clínico, pronóstico y terapéutico se correspondería a tres grupos:

Cáncer de mama operable (Estadio I y II).

Cáncer de mama localmente avanzado (Esta-dio III).

Cáncer de mama diseminado (Estadio IV).

Diagnóstico

Ananmesis

Analizaremos la presencia de los factores de riesgo de la paciente, siendo el fundamental el padecimiento de un cáncer de mama por un familiar de primera línea, sobre todo madre o hermana.

Nos dará la información sobre los datos clínicos, de forma que el principal motivo de consulta (70 por ciento de los casos) es la palpación de un tumor por parte de la paciente. El dolor es el segundo motivo de consulta, con una frecuencia entre un 5-10 por ciento de los casos. Entre el resto de los otros motivos de consulta estaría la secreción por pezón, retracción de piel, signos inflamatorios etc.

Exploración. Hemos de ser cuidadosos y meticulosos, procederemos primero a la inspección de ambas mamas y luego a la exploración ordenada de cada uno de los cuadrantes, sin olvidarnos de la región axilar así como la presencia o no de adenopatías supra e infraclaviculares.

Pruebas complementarias

Pruebas de diagnóstico por imagen. Entre las que tenemos la mamografía (a partir de los 35 años como norma), ecografía, resonancia magnética nuclear y otras como la termografía.

-PAAF (Punción aspiración con aguja fina) que nos da un informe citológico de la lesión.

-Biopsia de la lesión. Nos da el informe definitivo. Puede realizarse de forma intraoperatoria o bien en diferido.

Finalmente, como en todo proceso oncológico hemos de proceder a un estudio de extensión de la enfermedad con vistas a una planificación terapéutica adecuada.

En la práctica, ante una paciente de mas de 35 años la combinación de mamografía y PAAF del tumor suele ser la combinación mas útil para una correcta aproximación diagnóstica.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia a los 5 años del cáncer de mama se estiman alrededor del 67 por ciento, oscilando entre el 84 por ciento para el estadio I y el 18 por ciento para el estadio IV. Los factores pronósticos principales son:

-Ganglios axilares afectados. Es el principal.

-Tamaño tumoral.

-Grado de diferenciación celular.

-Estado de los receptores hormonales tumorales a estrógenos y progesterona.

-Otros. Como tipo histológico, estado de los oncogenes, ploidías, edad etc.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de mama ha sufrido muchas variaciones a lo largo de los últimos años. Para un correcto abordaje vamos a clasificar este apartado en los 3 siguientes epígrafes: cáncer de mama operable, cáncer localmente avanzado y cáncer diseminado.

A) Cáncer de mama operable (Estadios I y II).

El objetivo es conseguir la mayor probabilidad de curación o de una larga supervivencia sin recaída, con el mejor estado funcional y estético posible y, por consiguiente, una buena calidad de vida. En la actualidad este tratamiento comporta la asociación de terapia local y sistémica, y es aconsejable el soporte con una asistencia de psicoterapia.

A.1. El tratamiento local pretende erradicar el tumor primario y su posible extensión regional. Si es posible alcanzar este objetivo sin mastectomía, en el aspecto psíquico, la repercusión sobre la mujer será menor. Cuando la mastectomía sea necesaria, siempre existe la posibilidad de una reconstrucción mamaria, que en algunos casos podrá hacerse en el mismo acto quirúrgico que la mastectomía.

A.1.1.Tratamiento quirúrgico. En la actualidad podemos decir que el tratamiento ideal es la cirugía conservadora. Este término se aplica a todas aquellas técnicas que conservan la mama, en ella se pueden incluir la tumorectomía que implica la extirpación del tumor con unos márgenes libres de 1 a 2 cm de tejido mamario adyacente y la cuadrantectomía que conlleva la extirpación del cuadrante en el que se encuentra el tumor, incluyendo la piel y la aponeurosis subyacente. La intervención se completa con la disección o vaciamiento de la cadena ganglionar axilar, para la que generalmente, ha de utilizarse otra incisión salvo excepciones. El tratamiento conservador quirúrgico del cáncer de mama exige la administración ulterior de radioterapia sobre la glándula mamaria restante, de forma que en la actualidad, en cuanto a supervivencia a largo plazo es equivalente la cirugía radical (mastectomía con linfadenectomía axilar) a la cirugía conservadora mas radioterapia.

La mastectomía radical consiste en la extirpación de la mama, músculos pectorales y vaciamiento axilar. Esta técnica ha estado vigente durante décadas en el pasado como paradigma del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. La clásica cirugía de Halsted ha quedado relegada a casos excepcionales, de forma que, en la actualidad, la tendencia es a realizar cada vez menos las técnicas radicales, y cuando son requeridas, utilizamos la cirugía radical modificada en la que habitualmente conservamos los músculos pectorales, limitándonos a la extirpación de la glándula mamaria y vaciamiento axilar.

A.1.2.Radioterapia. Actualmente esta modalidad terapéutica se utiliza básicamente como complemento de la cirugía conservadora o como adyuvante de la mastectomía además de otras indicaciones de carácter mas inusual.

Tras la cirugía conservadora, no existe la mas mínima duda de la necesidad de radioterapia en la mama restante, hasta el punto que cirugía y radioterapia deben considerarse como dos tiempos del abordaje locorregional en el tratamiento conservador del cáncer de mama. El objetivo fundamental es la reducción de la incidencia de las recidivas locales. La dosis habitual oscila alrededor de 50 Gy.

La radioterapia postoperatoria como adyuvancia tras la mastectomía, tendría como objetivo, por un lado la disminución del riesgo de recidiva local y por otro lado, reducir la posibilidad de metástasis principalmente por la radiación de la cadena mamaria interna. Sus indicaciones están basadas en la presencia de factores pronósticos desfavorables como tumores de gran tamaño, afectación de estructuras vecinas, extirpación insuficiente o incompleta, extensión extracapsular ganglionar etc.

A.2. Tratamiento sistémico (Coadyuvante).
El tratamiento sistémico se basa en la administración de medicamentos por vía general que destruyen las células neoplásicas. El objetivo es destruir las micrometástasis y prevenir la aparición de metástasis.
Se efectúa después del tratamiento quirúrgico y se denomina tratamiento coadyuvante. Básicamente el tratamiento sistémico se resume en quimioterapia y hormonoterapia.

A.2.1. Quimioterapia coadyuvante.

El cáncer de mama es una enfermedad generalizada que ha permitido un importante desarrollo en el tratamiento quimioterápico en las dos últimas décadas. El concepto de alto riesgo ha evolucionado en los últimos años, de modo que en la actualidad, aproximadamente el 80 por ciento de pacientes premenopáusicas y el 60 por ciento de las postmenopáusicas entran en esta categoría y por tanto son subsidiarias de quimioterapia adyuvante.

Desde los años 70 los protocolos del grupo de Milán demuestran una clara eficacia de la administración de una quimioterapia postoperatoria, así como una mayor utilidad en premenopáusicas y la mayor efectividad de la poliquimioterapia frente a la monoterapia.

El clásico "CMF" (ciclofosfamida, metotrexate y 5fluoruracilo), propugnado por la escuela de Milán, ha acreditado su eficacia y conserva su vigencia, siendo uno de los mas usados en la práctica asistencial diaria, habitualmente se aplica cada 3-4 semanas hasta completar un total de 6 ciclos. En la actualidad van irrumpiendo en el arsenal terapéutico otros regímenes quimioterápicos en los que se incluyen agentes de eficacia demostrada como las antraciclinas y los taxanos.

Tradicionalmente, la quimioterapia adyuvante ha sido administrada a pacientes consideradas de riesgo por tener ganglios positivos. A partir de los años 80 diversos ensayos parecen demostrar su utilidad en pacientes con ganglios negativos, sobre todo, en aquellas pacientes con otros factores pronósticos desfavorables, como por ejemplo tener los receptores hormonales tumorales negativos.

A.2.2. Hormonoterapia.

El cáncer de mama es genéricamente un tumor claramente hormonodependiente. El tamoxifeno es un antiestrógeno con mecanismo de acción bloqueante de los receptores de estrógeno de las células tumorales hormonodependientes. Es hoy el medicamento de elección en la terapia hormonal del cáncer de mama. Las dosis habituales son de 20 mg diarios por vía oral durante años (2 a 5 años).

El tamoxifeno aumenta la tasa de supervivencia libre de enfermedad, pero adicionalmente, reduce la incidencia de enfermedad coronaria porque baja la colesterolemia, y quizá también prevenga la osteoporosis al disminuir la pérdida de masa ósea. Se ha descrito riesgos achacables como la alteración del endometrio de tipo hiperplasias incluso adenocarcinoma de endometrio, por lo que durante su empleo hemos de vigilar especialmente el útero.

Fundamentalmente es el tratamiento adyuvante para pacientes postmenopáusicas con receptores hormonales positivos, aunque también se utiliza en ciertos grupos de pacientes premenopáusicas. Se ha empleado el tamoxifeno como quimioprevención en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer de mama.
Recientemente se están introduciendo en el arsenal terapéutico hormonoterápico el grupo de los inhibidores de la aromatasa, con lo que se disminuye el paso a estrógenos, son agentes con buena tolerancia y fácil posología (una toma diaria por vía oral), entre ellos tenemos el anastrozol, letrozol, así como el exemestano que actúa como inactivador de la aromatasa. Si bien no son de primera elección en la actualidad, probablemente a corto plazo lo conseguirán.
Otras terapias hormonales se basan en la castración bien quirúrgica o química mediante análogos de la LH-RH que en nuestro país son menos utilizadas.
A modo de orientación final y en base a la recomendación del Consenso de Expertos en St. Gallen de 1995, el tratamiento coadyuvante en cáncer de mama localizado sería:

a. Pacientes con ganglios negativos.

-Riesgo bajo: ninguno (vigilancia)
-Riesgo medio: tamoxifeno
-Riesgo alto:
-Premenopáusicas: quimioterapia
-Postmenopáusicas con Recep. Estrog. +: tamoxifeno
-Postmenopáusicas con RE - : quimioterapia
b. Pacientes con ganglios positivos.
-Premenopáusicas: quimioterapia
-con RE + : añadir ovariectomía/ análogos de LH-RH
-Postmenopáusicas:
-con RE + : tamoxifeno
-con RE - : quimioterapia

Como norma general orientativa podríamos decir que el tratamiento integral mas adecuado a perseguir que el cáncer de mama operable (Estadios I y II) sería: cirugía conservadora con linfadenectomía, asociada a radioterapia del tejido mamario restante, y adyuvancia (quimioterapia u hormonoterapia) posterior en función de los factores pronósticos y edad de la paciente

B) Cáncer de mama localmente avanzado (Estadio III).

Su diagnóstico requiere confirmación histológica, mediante biopsia en la que se aprovecha para el estudio del estado de los receptores hormonales.

El tratamiento comporta una combinación de armas terapéuticas. Habitualmente se inicia con quimioterapia basada en regímenes con antraciclinas y taxanos durante tres o cuatro ciclos, tras lo cual se evalúa la respuesta:

a) Si la hay, se procede a cirugía, generalmente de tipo mastectomía radical modificada (incluyendo vaciamiento axilar), continuando después con la quimioterapia y en ocasiones radioterapia ulterior.

b) Si no hay respuesta, el caso se analiza individualmente y se puede continuar con nuevos regímenes de quimioterapia añadiendo o no radioterapia. La cirugía en estos casos asume un papel paliativo.

C) Cáncer de mama diseminado (Estadio IV).

En estos casos el pronóstico es sombrío, el tratamiento es sistémico, quedando relegada la radioterapia y cirugía para asuntos paliativos meramente.
La hormonoterapia en pacientes postmenopáusicas con receptores positivos basada en inhibidores de la aromatasa y antiestrógenos suele ser el de elección.
La quimioterapia basada en regímenes de antraciclinas y taxanos asumen la terapéutica empleada para el resto de casos.

Es indudable que, salvo pertenencia a ensayos multicéntricos, cada caso debe individualizarse y someterse a un análisis por parte del "comité de tumores" de cada hospital donde se decide la mejor opción en cada caso.

Diagnóstico precoz

El concepto de diagnóstico precoz del cáncer de mama se basa en cuatro principios reconocidos:

1. Existencia de una estrecha relación entre la extensión de la enfermedad y la supervivencia. En la enfermedad localizada (cáncer de mama operable), la supervivencia a los 5 años es alrededor del 84 por ciento, comparada con la supervivencia del 18 por ciento para la enfermedad diseminada (Estadio IV).

2. Posibilidad de selección de las pacientes. En primer lugar la edad es uno de los principales criterios que se siguen en el cáncer de mama.

3. En el momento actual no podemos evitar la aparición del cáncer de mama, pero si podemos prevenir la muerte si lo descubrimos en etapas tempranas.

4. En un programa de diagnóstico precoz, los resultados deben incluir una disminución de la mortalidad y morbilidad por esta causa. Pues bien, los resultados de los programas realizados han demostrado una disminución significativa de la mortalidad en el grupo de estudio frente al grupo testigo.

Los métodos de diagnóstico precoz del cáncer de mama utilizados se pueden resumir en tres:

1. Autoexploración de las mamas. Diversos estudios revelan que la autoexploración periódica puede reducir la mortalidad alrededor de un 15 por ciento a los cinco años. Existen muchos folletos explicativos de difusión, donde se informa de cómo debe realizarse, siendo el momento mas recomendado el postmenstrual.

2. Exploración clínica periódica. Se estima que puede conseguir una reducción de la mortalidad en un 24 por ciento a los 5 años. Este método depende de la asistencia de la paciente a la consulta. Hoy por hoy, en toda revisión ginecológica se encuentra incluida una exploración mamaria.

Pero como podemos observar, los dos métodos descritos anteriormente se basan en la detección lo mas temprana posible de lesiones ya palpables, pero el objetivo ideal es detectar esas lesiones antes de su palpación, y en ello se basa el siguiente y principal método, la mamografía

3. Mamografía.

Desde que se dispone de aparatos de alta resolución y baja radiación, la mamografía se considera un método de alta especificidad (90 por ciento) y también de sensibilidad, aunque algo menor (85-90 por ciento), aceptable para el diagnóstico mamario. Es por ello la técnica de elección para los programas de detección precoz del cáncer de mama en pacientes cuya exploración es negativa. La presencia de "imágenes en estrella" y las "microcalcificaciones agrupadas" son las que van a indicar con gran frecuencia la necesidad de realizar biopsias dirigidas por aguja o arpón. Del total de las biopsias dirigidas, alrededor de un 10-20 por ciento de los casos van a ser carcinomas.

Los riesgos de la irradiación son mínimos. Globalmente se estima que este método puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en alrededor de un 30 por ciento a los 5 años, siendo las mujeres mas beneficiadas las de edad entre 50 y 65 años.

La mamografía como método exclusivo en programas seriados de detección precoz del cáncer de mama demuestra su clara efectividad entre los 50 y los 64 años de edad. El coste económico puede considerarse bajo, y en cualquier caso la relación coste/beneficio justifica, con mucho, su aplicación.

A título de información, transcribimos las exigentes recomendaciones de la American Society of Cancer para una mejora del diagnóstico precoz del cáncer de mama:

-Autoexploración mensual a partir de los 20 años.
-Exploración clínica cada tres años hasta los 40, y anual a partir de esa edad.
-Mamografía cada dos años entre los 40 y 50.
-Mamografía anual a partir de los 50 años.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda para el diagnóstico del "cáncer subclínico", siempre que exista infraestructura para su realización, lo siguiente:

Grupo A) 35-39 años: Mamografía basal.

Grupo B) 40-49 años: Mamografía cada dos años.

Grupo C) A partir de los 50 años: Mamografía anual.

Recientemente el Insalud ha puesto en marcha, dentro del plan integral de atención a la mujer, en su cartera de servicios, la campaña de "cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía". La población diana se compone de las mujeres comprendidas entre 50 y 64 años, para ello previa cita por correo de la paciente, se le realiza la mamografía con doble proyección (craneocaudal y oblicua-mediolateral) en instalaciones itinerantes. Si el resultado es normal, se le recuerda que debe hacerse un control a los dos años.

Como se puede observar, no todos son coincidentes, aunque si todas están publicadas por instituciones oficiales y teóricamente expertas. Por todo ello, el clínico debe analizar y tener presente todas y cada una de las diferentes recomendaciones a la hora de su actuación diaria.

Otros cánceres ginecológicos

La baja incidencia del resto de cánceres ginecológicos hace que el diagnóstico precoz esté poco desarrollado.

El cáncer de vulva. Es la típica neoplasia de la mujer anciana. Ante todo prurito vulvar inexplicable y repetido, y ante toda lesión zonal hemos de realizar biopsia. Las lesiones preinvasivas descritas se clasifican en "VIN" (neoplasia vulvar intraepitelial) escamoso 1, 2 o 3 (in situ), y "VIN" no escamoso en el que se incluyen la Enfermedad de Paget y el melanoma in situ. Estas lesiones premalignas, al igual que el CIN, tienen estrechas relaciones etiopatogénicas con la infección por el virus del papiloma humano (VPH). El tratamiento standard del cáncer de vulva se basa en la cirugía (vulvectomía radical con linfadenectomía inguino-femoral) asociada o no a radioterapia.

El cáncer de vagina se diagnostica precozmente en base a la citología cérvico-vaginal, siguiendo los mismos patrones del cáncer de cérvix, teniendo las lesiones preinvasoras denominadas "vain" (neoplasia intraepitelial vaginal) 1,2 o 3 (in situ). En el arsenal terapéutico del cáncer de vagina tenemos la radioterapia y en segundo lugar la cirugía.

Por último, el cáncer de trompa se maneja de forma similar al de un cáncer de ovario, sirviendo exactamente todos los métodos de diagnóstico precoz que se utilizan en ésta última neoplasia, así como para el tratamiento.

| Sumario |