Principios básicos en la asistencia
al enfermo geriátrico

Grandes síndromes geriátricos

Bajo este epígrafe se engloban diversas entidades clínicas que causan frecuente incapacidad y deterioro de la salud y calidad de vida del anciano y que no suelen revisarse clásicamente por lo que deben incluirse siempre en el protocolo de atención de los pacientes de edad avanzada, especialmente en los ancianos frágiles. Otra característica de los síndromes geriátricos es que constituyen una forma común de presentación de la enfermedad, de muy diferente etiología, pero con una manifestación final común en forma de estos síndromes.

Inestabilidad y caídas

Los factores que mas influyen en el desarrollo de alteraciones de la marcha y caídas son intrínsecos influidos por la patologías de base, que tiene mas importancia que los factores relacionados con los cambios del envejecimiento. Los factores intrínsecos a destacar son:

- Procesamiento central.- Afectado en pacientes con demencia
- Sistema neuromotor.- Enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, neuropatía periférica, etc.
- Alteraciones visuales.- En relación a cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc.
- Sistema vestibular.- Como ocurre en el vértigo posicional paroxístico
- Sistemas propioceptivos.- Neuropatía periférica, déficit de vitamina B12
- Afectación musculoesquelética.- Artropatías, malnutrición, debilidad o pérdida de fuerza muscular.
- Fenómenos sistémicos.- En enfermedades metabólicas, hipotensión ortostática, insuficiencia respiratoria y enfermedades agudas

Los fármacos tienen una especial importancia como factores de riesgo, bien por efectos secundarios o por interacciones entre ellos. Los de mayor importancia son los psicofármacos o los que tienen efecto sobre el SNC, los cardiovasculares, los que tienen efecto extrapiramidal y los ototóxicos.

Además de estos factores, existen otros extrínsecos que contribuyen el riesgo de caídas, la mayoría a través de la generación de situaciones de riesgo, como los relacionados con el entorno, los factores que exigen esfuerzo físico y coordinación de movimientos o las circunstancias que implican cambios de posición.

Las consecuencias de las caídas son especialmente importantes en la evolución de los pacientes. Los factores situacionales influyen en las lesiones desarrolladas al caer los pacientes. Así, las caídas desde la posición vertical o caídas laterales con impactos directo sobre la cadera son los que asocian mayor riesgo de fractura, que también se ve influido por factores ambientales como la superficie de impacto y factores intrínsecos como la mineralización ósea.

La orientación diagnóstica del paciente con alteraciones del a marcha y caídas se va a basar en cuatro puntos:

- Historia clínica y exploración física.- Los puntos de especial interés son las circunstancias en las que se ha desarrollado la caída, la relación con factores ambientales o por el contrario, síntomas precedentes que pueden desencadenar el accidente, especialmente la existencia de síncope o presíncope, visión borrosa, cuadros vertiginoso la existencia de enfermedades sistémicas (metabólicas, cardiovasculares o neurológicas fundamentalmente) o agudas como procesos infecciosos febriles. Debe realizarse una valoración de lista y oído, la movilidad basal del paciente, alteraciones previas en la marcha, cumplimiento de AVDs básicas y las ayudas técnicas que utilize el paciente de forma habitual así como una historia de la toma de fármacos.

En la exploración física debe realizarse una minuciosa revisión del sistema cardiovascular, analizando la existencia de hipotensión ortostática, sistema musculoesquelético buscando limitaciones articulares por rigidez o dolor, realizar un exploración neurológica completa, dirigiendo especial atención a la fuerza y tono muscular, sensibilidad (incluyendo la propioceptiva), coordinación de movimientos. Además realizaremos una exploración de la postura y la marcha del paciente. La exploración del signo de Romberg es especialmente importante. En los pacientes frágiles se ha documentado que el Romberg corregido (consistente en permitir adelantar medio pie una de las extrapiramidales) tiene el mismo valor. Otros tests como la de apoyo sobre una sola pierna o marcha en tandem tiene menos valor ya que se ha demostrado que personas de mas de 70 años sanas sin riesgo de caídas las cumplimentan con muy baja frecuencia. Por último, es importante realizar una exploración del estado cognitivo del paciente y sus funciones corticales superiores.

- Valoración de la capacidad funcional.- Se debe utilizar una batería de pruebas o tests para al análisis de la marcha y el equilibrio del paciente (recomendamos el test de Tinetti del que se presenta una versión reducida en la Tabla XVI) así como la velocidad de la marcha, ya que es un buen predictor de morbilidad del paciente (ingreso en residencias, hospitalización, caídas y discapacidad).

- Evaluación de los trastornos de la marcha y sus causas.- Tras la historia clínica y exploración del paciente podemos clasificar ante que tipo de enfermedad nos encontramos, que posteriormente confirmaremos con los estudios complementarios.

Debe destacarse que como suele ocurrir con gran parte de la patología y síndromes clínicos en Geriatría, en la etiología de las alteraciones de la marcha, equilibrio y caídas suelen participar varios factores por lo que los hallazgos clínicos suelen ser mixtos o "atípicos". Así, podríamos encontrar hallazgos de una polineuropatía con alteraciones articulares por patología degenerativa, espasticidad muscular por inmovilismo y efecto sedante de los fármacos.

tabla XVI. VERSION REDUCIDA DEL TEST DE TENITTI

Evaluación del equilibrio: 1. Inestabilidad durante el paso de la bipedestación a la sedestación (O=no;1=sí). 2. Incapacidad para mantenerse sobre un pie sin ayuda (O=no;1=sí). 3. Inestabilidad al realizar una vuelta completa (O=no;1=sí). 4. Inestabilidad al aplicar ligera fuerza desequilibrante sobre el esternón (O=no;1=sí). Evaluación de la marcha: 1. Aumento del balanceo del tronco (O=no;1= sí). 2. Incapacidad para aumentar la velocidad de la marcha (O=no;1=sí). 3. Anomalía del recorrido (aumento de las desviaciones) (O=no;1= sí).

Los grupos generales de causas de las caídas, y que deben revisarse sistemáticamente en todos los pacientes pueden resumirse con la regla mnemotécnica CRASH:

- C.- alfombras (Carpets), cables o cuerdas (Cords), hace referencia a accidentes domésticos
- R.- revisión de fáRmacos que utiliza el paciente
- A.- Afecto, la depresión puede conducir indirectamente al desarrollo de caídas
- S.- enfermedades agudas (Sick)
- H.- Hipotensión

Tras la evaluación podríamos diferencias a los pacientes en dos grandes grupos claramente distintos:

- Aquellos con una marcha claramente inestable, generalmente con caídas de repetición, muchos de los cuales utilizan ayudas técnicas (generalmente de forma incorrecta) en los que es necesario reeeducar para la marcha y utilización de andadores, correcta medida de bastones, etc. En estos pacientes se debe iniciar un programa de reeducación mediante terapia ocupacional o rehabilitación a la vez que se realiza la aproximación diagnóstica y corrección del tratamiento con fármacos.

- El segundo grupo corresponde a pacientes que al ser explorados no se evidencia patología significativa, presentan una aceptable o buena situación funcional y no tienen alteraciones significativas de la marcha y equilibrio. Estos pacientes presentan como causa fundamental de caídas las cardiovasculares o neurológicas y que pueden resumirse en las siglas DATE:

- D.- "drop attack"
- A.- "arritmia"
- T.- "TIA" o accidente isquémico transitorio.
- E.- "epilepsia"

- Pruebas diagnósticas y de laboratorio.- Existen pocos estudios acerca de la rentabilidad de los mismos. En general no existe un protocolo concreto a seguir, sino que son los hallazgos clínicos los que van a orientar los estudios a realizar.

Las intervenciones para prevenir las caídas pueden realizarse sobre factores extrínsecos (ambientales) o intrínsecos, fundamentalmente a través de un correcto diagnóstico y tratamiento de la patología de base del paciente, reducción de fármacos e implantando un tratamiento de rehabilitación si es necesario. La prevención debe ser individualizada y adaptada a cada paciente.

Los estudios de intervención de casos y controles han demostrado una disminución del riesgo de caídas y sus complicaciones pero sin alcanzar significación estadística. Un metanálisis reciente, elaborado a partir de 7 estudios de casos-control que incluyen como intervención el ejercicio y reeducación del equilibrio ha demostrado la reducción de las caídas en el grupo intervención. Un reciente estudio de Tai Chi durante 15 horas semanales redujo el riesgo de caídas en un 48 por ciento.

Síndrome de Inmovilismo

Es una vía común de presentación de diversas enfermedades que consiste en la incapacidad de movilización de un paciente o deterioro funcional y tiene su base en los cambios fisiopatológicos en diversos sistemas cuya etiología suele ser multifactorial. Es, hasta alcanzar cierto nivel de deterioro funcional, reversible y, en determinados niveles y situaciones, prevenibles por lo que siempre debe tenerse en cuenta, especialmente ante un cambio del estado de salud en un paciente geriátrico por patología aguda. Tiene unas consecuencias graves por su repercusión en la función de todos los órganos y sistemas, con múltiples complicaciones graves y predisponer al paciente al ingreso en un hospital o residencia. Los pacientes con inmovilidad aguda (entendido como el episodio de declinar rápido de la independencia de la movilidad hacia una situación de encamamiento durante tres días como mínimo) presentan una mortalidad el 50 por ciento a los 6 meses.

Por encima de los 65 años, el 18 por ciento de la personas tienen problemas para movilizarse sin ayuda y mas de la mitad de los mayores de 75 años tienen problemas para salir solos de casa, estan el 20 por ciento con actividad limitada al domicilio. Mas de la mitad de los varones mayores de 85 años no son capaces de caminar de forma autónoma una distancia de 400 metros pero solo un 15 por ciento son dependientes para las transferencias, es decir, cambias de postura o actividad como levantarse y acostarse de la cama o levantarse de una silla.

Las causas mas frecuentes de este síndrome son:

- Problemas osteomusculares con dolor y rigidez articular
- Problemas podológicos
- Enfermedades neurológicas.- Ictus, enfermedad de Parkinson y neuropatías fundamentalmente.
- Síndrome de "debilidad generalizada"
- Alteraciones mentales.- Muy frecuente en pacientes con demencia, síndrome confusional y depresión
- Déficits visuales y auditivos
- Inestabilidad en la marcha y miedo a caídas
- Incontinencia
- Yatrogenia
- Hospitalización
- Barreras arquitectónicas o físicas

Las consecuencias del inmovilismo pueden resumirse en las siguientes:

- Rigideces articulares y contracturas musculares
- Pérdida de fuerza muscular
- Retención e incontinencia urinaria
- Estreñimiento
- Ulceras por presión
- Trombosis venosa y arterial
- Infección respiratoria y neumonías
- Osteoporosis
- Deshidratación
- Hipotermia
- Síndrome confusional
- Desnutrición
- Depresión
- Inestabilidad y caídas
- Aislamiento social
- Dependencia
- Institucionalización

En la valoración del paciente con inmovilismo vamos a repasar sistemáticamente los siguientes puntos:

- Tiempo de evolución y tipo de inmovilismo
- Impacto en la realización de las actividades de la vida diaria
- Condiciones clínicas que contribuyen a la inmovilidad
- Uso de fármacos
- Factores de riesgo
- Aspectos sociales
- Factores ambientales

En la exploración física vamos a dirigir atención especial al estado de la piel, sistema cardiovascular y respiratorio, sistema articular, fuerza muscular y movilidad (puede clasificarse según la Tabla XVII), exploración neurológica, alteraciones o deformidades en los pies y revisión de los órganos de los sentidos.
El abordaje debe ser, tal como es la etiología, tratando múltiples factores de forma interdisciplinar. Esto debe realizarse en todos los niveles asistenciales desde la unidad de agudos con la prevención en la enfermedad aguda, identificando los pacientes que lo presentan, su etiología e iniciando tratamiento precoz. Este va a ser especialmente importante en los servicios de rehabilitación y unidades de recuperación funcional de los servicios de Geriatría (unidad de media estancia y hospital de día). Debemos tratar las causas, las complicaciones y la movilidad. Si no disponemos de servicio de rehabilitación o unidades geriátricas de recuperación funcional, la educación sanitaria y entrenamiento o recomendaciones a los cuidadores debe ocupar su lugar.

tabla XVII CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE MOVILIDAD

0. Deambulación no funcional: No puede caminar, sólo camina ayudado por barras paralelas, o requiere ayuda de más de una per-sona para asegurar marcha segura. 1. Deambulación dependiente: Ayuda física nivel II Requiere la ayuda de una persona para caminar por superficies lisas. Precisa de ayuda técnica para asegurar la marcha y el equilibrio. 2. Deambulación dependiente: Ayuda física nivel I Requiere la ayuda de una persona para caminar por superficies lisas. A veces utiliza alguna ayuda técnica para mantener el equilibrio o la coordinación. 3. Deambulación dependiente: Supervisión Camina por superficies lisas sin necesitar ayuda de otra persona, pero precisa de su presencia cercana para supervisar por riesgo de caídas. 4. Deambulación independiente: sólo en superficies lisas Deambulación independiente por superficies lisas pero requiere supervisión o asistencia física en es-caleras y superficies no lisas. 5. Deambulación independiente: Deambulación independiente en cualquier tipo de terreno.

Deterioro cognitivo

Ya se ha revisado exhaustivamente en el capítulo de demencias, y en la parte previa de la valoración del estado cognitivo, como debe ser la aproximación diagnóstica de un deterioro cognitivo por lo que aquí realizaremos únicamente unos comentarios sobre tres aspectos relacionados con él: pseudodemencias, trastornos de memoria relacionados con la edad y tratamiento de los trastornos del comportamiento.

Pseudodemencia.- Es un síndrome en el que un cuadro psiquiátrico funcional, especialmente la depresión, imita un cuadro clínico de demencia
En series grandes, un 30-50 por ciento de pacientes con depresión y rasgos de deterioro cognitivo evolucionan a una demencia establecida. Otras series mas pequeñas lo establecen en el 10 por ciento. Esta proporción depende del seguimiento que se realice y así, a los 8 años, el 89 por ciento de pacientes con depresión y rasgos de deterioro cognitivo que mejoraron con el tratamiento, desarrollan una demencia establecida La proporción de pacientes con pseudodemencia que desarrollan una demencia es similar a la de los pacientes deprimidos sin deterioro cognitivo inicial tras cuatro años de seguimiento. Se considera que los antecedentes de depresión con rasgos de deterioro cognitivo es un factor de riesgo para desarrollar demencia y que este riesgo es de 2´5 a 6 veces superior a la población general de la misma edad sin depresión.

Se ha clasificado este síndrome en tres tipos

- Tipo I, el mas frecuente, en el que el deterioro cognitivo desaparece al tratar la depresión y cuyas características clínicas se aproximan a un patrón subcortical.

- Tipo 2, clínicamente parecido a una demencia en áreas neuropsicológicas pero presenta mas trastornos histriónicos y adaptativos, trastornos de la personalidad, simulación y otros.

TABLA XVIII. diagnóstico diferencial de la demencia con la pseudodemencia
PSEUDODEMENCIA	DEMENCIA
Pérdida de relaciones sociales precoz	Tardía
Memoria reciente y remota igualmente afectadas	Mas afectada la reciente
Diferencias en la realización de tareas de similar dificultad
Quejas frecuentes de los trastornos cognitivos	Pocas quejas
No se esfuerzan en realizar tareas Humor deprimido Duración de los síntomas corta Progresión rápida de síntomas Antecedentes psiquiátricos Atención conservada Buena colaboración en la entrevista	Colaboradores Labilidad emocional Larga Progresión lenta No son frecuentes Pobre Incorrecta con frecuencia

- Tipo 3, cuyas características son las del delirium con cuadros confusionales subagudos que realmente no son una pseudodemencia
Las diferencias clínicas fundamentales entre la pseudodemencia depresiva y la demencia se resumen en la Tabla XVIII.

Los criterios para el diagnóstico de pseudodemencia depresiva son los siguientes:

- Frecuentes quejas de pérdida de memoria
- Insisten en su incapacidad
- Pérdida de memoria reciente y remota
- Pérdida de memoria para periodos de tiempo o acontecimientos concretos
- Antecedentes de depresión
- Inicio subagudo (inferior a 6 meses)
- Pérdida de autoestima
- Pérdida de apetito
- Estado de ánimo triste
- Ausencia de signos de enfermedad cerebrovascular o extrapiramidal
- Hachinsky inferior a 4
- Ausencia de cuadros confusionales con antidepresivos tricíclicos
- Minimental superior a 21
- Hamilton superior a 21
- Insomnio superior al 25 por ciento del tiempo de sueño

TABLA XIX. trastornos de memoria y deterioro cognitivo relacionado con la edad (diferencias)
CARACTERISTICAS	AMAE	DECAE	DEMENCIA
Alteraciones de memoria Problemas para realizar actividades complejas Otros trastornos cognitivos	SÍ NO NO	SÍ SÍ NO o leves	SÍ SÍ SÍ
MEC	>24	= 24	< 24
ACTIVIDAD SOCIAL	Conservada	Conservada	Alterada
GDS	2	3	4
AMAE = Alteraciones de Memoria Asociados a la Edad. DECAE = Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad.

Trastornos de memoria y deterioro cognitivo relacionado con la edad.- La pérdida de memoria e incluso las interferencias que esta produce en los pacientes es un motivo frecuente de consulta y puede ser difícil diferenciar los trastornos de memoria que pueden acompañar al envejecimiento de las alteraciones que suponen una patología, especialmente en sus fases iniciales y en personas que tienen un nivel intelectual previo elevado. El punto mas importante para la sospecha de que existe una patología es que estos trastornos interfieren con la vida social, de relación o personal de los pacientes, que exista una progresión del déficit cognitivo que asocie otros síntomas o signos de enfermedad neurológica. Las diferencia se resumen en la Tabla XIX:

Tratamiento de los trastornos del comportamiento en pacientes con demencia.- Aproximadamente la mitad de los pacientes con demencia presentan agitación en algún momento de su enfermedad. Los trastornos de conducta se van haciendo mas frecuentes según avanzada la enfermedad.

La agitación del paciente con demencia siempre requiere el planteamiento de la posibilidad de la existencia de patología aguda como infecciones, dolor u otras alteraciones que justifiquen la sintomatología. El tratamiento a partir de aquí va a ser sintomático. Aunque existen diversas alternativas farmacológicas, también debe intentarse medidas no farmacológicas como el intento de orientación del paciente, iluminación correcta de la habitación, evitar las sujeciones y no limitar al paciente al reposo y la inactividad.

Entre los fármacos útiles para los síntomas psicóticos, los de primara elección van a ser los neurolépticos aunque también pueden utilizarse como tratamiento de fondo fármacos antidepresivos y anticomiciales. El clometiazol, antidepresivos y propranolol también pueden ser útiles. Las benzodiacepinas pueden presentar eficacia pero deben ser los últimos fármacos en utilizarse y raramente es necesaria su utilización para un paciente con demencia y agitación con síntomas psicóticos.

Entre los neurolépticos, los atípicos mas recientes se caracterizan por tener menos efectos secundarios que los clásicos y son igual de eficaces. Entre ellos se encuentran la risperidona, olanzapina y clozapina. La clozapina debe utilizarse con precaución por el riesgo de agranulocitosis y sus efectos anticolinérgicos por lo que en principio vamos a recomendar en primer lugar los dos primeros, ambos administrados por vía oral. El haloperidol, tioridazina y clorpromacina son mas sedantes, con efectos secundarios extrapiramidales mas importantes y con desarrollo de efectos cardiovasculares, fundamentalmente hipotensión ortostática en el caso de la clorpromacina y tioridazina por lo que deben ser de última elección. El haloperidol y clorpromacina tienen la ventaja de poderse administrar por vía parenteral.

Entre los anticomiciales, la mayor experiencia se centra en la carbamazepina y valproato pero en los últimos años han aparecido en la literatura experiencias favorables con gabapentina aunque no existen ensayos controlados con ninguno de ellos.
Si es necesario utilizar benzodiacepinas, utilizaremos siempre las de vida media corta que tienen menor riesgo de acumulación y efectos secundarios a largo plazo.

Síndrome confusional agudo

Se trata de un síndrome mental orgánico transitorio caracterizado por una alteración cognitiva global y de la atención con una actividad psicomotora anormalmente incrementada o disminuida y una alteración del ritmo sueño-vigilia. También se le denomina delirium y síndrome orgánico cerebral agudo.

Existen pocos estudios epidemiológicos pero sabemos que la frecuencia depende del ámbito donde se mida. En servicios de Psiquiatría en hospitales generales se presenta en un 46 por ciento de los pacientes ingresados, en los servicios médicos en un 20-25 por ciento, 35 por ciento en servicios de geriatría británicos, 10-14 por ciento en servicios de Cirugía General y en un 44-50 por ciento en pacientes con fractura de cadera.

Es por definición un síndrome orgánico que no suele corresponder a patología primariamente psiquiátrica. Asocia un mal pronóstico del paciente con una mortalidad entre 2 y 20 veces mas elevada en los pacientes hospitalizados con síndrome confusional que los que no lo desarrollan, con mayor morbilidad, estancia hospitalaria un 60 por ciento superior y un riesgo de institucionalización 5 veces superior. Por el contrario, en los últimos estudios no se ha demostrado que aumente la mortalidad a medio y largo plazo tras el alta hospitalaria. En estos pacientes hospitalizados con síndrome confusional, el curso clínico es variable pero los datos indican que solo un 4 por ciento presentan una resolución completa al alta, el 21 por ciento a los tres meses de la misma y el 18 por ciento a los seis meses. Se ha observado una elevada incidencia, hasta del 55 por ciento de deterioro cognitivo posterior que probablemente indique la existencia de una enfermedad neurológica subyacente anterior al episodio agudo. Otra característica es la asociación con otros problemas como la incontinencia urinaria, deterioro funcional y desarrollo de úlceras por presión. Podríamos decir que es un marcador de mal pronóstico en general aunque existe una gran variabilidad de pacientes y situaciones clínicas dentro de los episodios de delirium.

Los criterios establecidos por el DSM III para su diagnóstico son los siguientes:

- Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos

- Pensamiento desorganizado, manifestado por lenguaje incoherente

- Al menos dos de los siguientes

- Disminución del nivel de conciencia
- Alteraciones de la percepción: alucinaciones, ilusiones o falsas interpretaciones
- Alteración del ritmo sueño - vigilia
- Aumento o disminución de la actividad psicomotora
- Desorientación en tiempo, espacio y persona
- Alteración de la memoria
- Aparece de forma aguda (horas o días) y fluctúa a lo largo del día
- Uno de los dos siguientes
- Evidencia de una enfermedad orgánica que puede causar delirium
- Se puede sospechar una causa orgánica en ausencia de enfermedad psiquiátrica causal

Probablemente el punto mas importante del delirium o síndrome confusional agudo es identificarlo, considerarlo como un cuadro agudo diferente al de demencia y realizar una aproximación diagnóstica como en otros síndromes agudos como pueda ser la fiebre, el dolor torácico o la disnea.
Se han identificado una serie de factores de riesgo para el desarrollo de síndrome confusional:

- Edad avanzada
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad neurológica
- Trastornos hidroelectrolíticos
- Trastornos gastrointestinales y genitourinarios
- Hipoalbuminemia
- Polifarmacia
- Deprivación sensorial
- Cambios del entorno
- Traumatismos
- Infecciones

En diversos estudios se han definido modelos predictivos de desarrollo de síndrome confusional en los que se diferencian los factores de riesgo que añaden vulnerabilidad a los pacientes y los factores precipitantes del síndrome. Cuanta mayor vulnerabilidad del paciente menos intenso debe ser el factor desencadenante para precipitar un estado de delirium. Algunos estudios han demostrado la capacidad de disminuir la mortalidad interviniendo sobre factores precipitantes:

- Factores de vulnerabilidad

- Disminución severa de agudeza visual
- Deterioro funcional basal
- Inestabilidad y gravedad al ingreso (APACHE II > 16)
- Deterioro cognitivo previo
- Depresión
- Alcoholismo
- Nitrógeno ureico > 18

- Factores desencadenantes

- Uso de restricciones y sujeciones físicas
- Desnutrición
- Insuficiencia respiratoria
- Deshidratación
- Adición de mas de tres medicamentos al tratamiento
- Yatrogenia e infección nosocomial

Típicamente el síndrome aparece en horas o días, tiene un curso fluctuante y puede presentarse con tres patrones clínicos: hiperactivo, hipoactivo o mixto. La forma hiperactiva es la mas fácilmente reconocible, coloquialmente se llama agitación psicomotriz, con mayor frecuencia que las otras formas se asocia a efectos anticolinérgicos o deprivación de fármacos y puede tener consecuencias graves por el riesgo de lesiones y las dificultades que implica para los cuidados del paciente. La forma hipoactiva le denominamos con mas frecuencia confusión; es mas frecuente en los ancianos pero se reconoce con mayor dificultad. Es la forma mas frecuente en etiología metabólica del cuadro confusional. La forma mixta demuestra el carácter fluctuante, es la forma mas frecuente y según algunos autores la de peor pronóstico de morbimortalidad. En la literatura se ha encontrado que la forma hiperactiva, hipoactiva y mixta presentan una frecuencia del 19 por ciento, 15 por ciento y 52 por ciento respectivamente.

Las tres causas mas frecuentes son las infecciones, las enfermedades que causan hipoxia y los fármacos, bien por efectos secundarios o por deprivación. Con bastante frecuencia no se llega a un diagnóstico etiológico. Las causa neurológicas se asocian en menos de un 10 por ciento.

El diagnóstico diferencia fundamental es el de las enfermedades agudas que lo pueden causar y clínicamente diferenciarlo de la demencia, otros episodios psicóticos de cusa psiquiátrica y las crisis de ansiedad.

En la aproximación diagnóstica es fundamental la historia de consumo de fármacos, la situación basal del paciente, tanto funcional como cognitiva, los antecedentes de otros episodios y el consumo del alcohol.

La aproximación diagnóstica a la etiología del síndrome confusional agudo es una de las situaciones en las que el clínico demuestra su habilidad. Al no existir un protocolo de estudio, tener tantas posibilidades etiológicas y necesitar actuar con rapidez por la importancia de la situación del paciente y su entorno, los métodos diagnósticos se van a basar en la historia clínica y exploración del paciente así como las circunstancias en las que se desarrolla el episodio de delirium. Dado que en los pacientes con demencia es frecuente el "síndrome del atardecer", es posible que los episodios de confusión vespertina sin otro sustrato clínico aparente requiera mas un tratamiento de fondo de las alteraciones de la conducta en estos pacientes que una aproximación urgente en un paciente hospitalizado por otra causa o aquel que no cuenta con antecedentes de deterioro cognitivo. Cuando se presenta un episodio confusional agudo en pacientes con posibilidades de presenta una patología aguda debe realizarse al menor un estudio de la causas metabólicas realizando una analítca de función renal, glucosa, esta hidroelectrolítico, calcio y, según el contexto clínico, valorar la posibilidad de una encefalopatía hepática o toxicidad por fármacos. Dado que las causas mas importantes son la infecciones urinarias y respiratorias y estas se pueden presentar de forma atípica o subclínica, debe realizarse una analítica orina y radiografía de tórax. La hipoxemia, segunda causa del síndrome en el anciano se evidenciará mediante una gasometría. El estudio de las causas neurológicas debe basarse en un contexto clínico adecuado. No está indicado realizar estudios de neuroimagen o registros electroencefalográficos de rutina por que, aunque tanto el EEG como los estudios de perfusión cerebral y neuroimagen nos han dado información sobre la fisiopatología del síndrome, no suelen aportar información que oriente el tratamiento y causa del delirium.

El tratamiento del paciente se basa en tres puntos: el tratamiento de la enfermedad de base, las medidas no farmacológicas y el tratamiento con fármacos.
Las medidas no farmacológicas se relacionan con el entorno donde se encuentra el paciente (bien iluminado, con ventanas exteriores para la mejor orientación del paciente, si es posible con objetos personales y asegurarse que el paciente dispone de audífonos, gafas, y ayudas técnicas par la deambulación que habitualmente utilice) y sobre la actitud de los cuidadores y personal. En este sentido, el uso de sujeciones no suele conseguir mas que aumentar la agitación del paciente y pueden provocar lesiones por lo que la reducción física solo debe realizarse ante situaciones de gran agitación, peligro de integridad física para el paciente, sus cuidadores o el personal sanitario y con el objetivo de administrar un tratamiento farmacológico. La movilización del paciente debe iniciarse cuanto antes o favorecerse, no solamente por tener un efecto beneficioso sobre el estado de orientación, sino también por prevenir las lesiones por decúbito, la incontinencia y el inmovilismo. Debe intentarse respetar al máximo el sueño, sin interrumpir el ritmo sueño-vigilia.

EL tratamiento farmacológico es sintomático y se limita a los pacientes con agitación. Entre los fármacos que se utilizan se encuentran los neurotóxicos y, en casos de deprivación de sedantes o alcohol, las benzodiazepinas. Entre los neurolépticos, el haloperidol tiene un alta potencia y efecto sedante, puede administrarse tanto por vía oral como parenteral (la FDA no ha aprobado su uso por vía intravenosa pero a partir de la experiencia en unidades de cuidados intensivos, se está extendiendo su utilización en nuestros hospitales). Su inconveniente son los efectos extrapiramidales, que podrían ser menos frecuentes en la vía intravenosa que la oral o intramuscular. Si no es necesaria la administración urgente por vía parenteral, puede administrarse un neuroléptico oral como tratamiento de fondo o en los síndromes del atardecer" aunque en este sentido ya hemos comentado las posibilidades bajo el epígrafe del tratamiento de los trastornos de conducta en los pacientes con deterioro cognitivo. Las benzodiacepinas son necesarias con menos frecuencia y su uso suele limitarse a pacientes con deprivación de alcohol, barbitúricos o benzodiacepinas y a aquellos que no responde a los neurolépticos.

Depresión

Detectar la depresión en el anciano puede ser especialmente difícil y es un problema muy frecuente (entre el 13 y 25 por ciento de ancianos en la comunidad, 5 y 40 por ciento en hospitales de agudos y 25-35 por ciento en residencias). De nuevo nos encontramos con que los signos y síntomas pueden atribuirse al proceso de envejecimiento y los síntomas típicos pueden estar ausentes primariamente o enmascarados por patología somática típica de los individuos de edad avanzada. En otras ocasiones la somatización de los pacientes hace que se oriente el problema desde el punto de vista médico. Por otra parte, debemos recordar que estas es una enfermedad sin marcadores biológicos de diagnóstico por lo que este se va a basar en la historia clínica, instrumento fundamental pero difícil en geriatría.

Inicialmente se describió que un tercio de los ancianos se curaban completamente, otro tercio desarrollaban cuadros cónicos y otro tercio se curaban del episodio inicial para desarrollar posteriormente recaídas. En un estudio posterior se describió que el 60 por ciento de los ancianos con depresión presentaban una curación completa.

Los factores que asocian un buen pronóstico son el sexo femenino, la percepción de disponer de un buen soporte social, personalidad extrovertida, ausencia de gravedad clínica, historia familiar de depresión, el contar con antecedentes de episodios depresivos con recuperación, ausencia de institucionalización y ausencia de historia de abuso de drogas, ausencia de otra patología psiquiátrica concomitante y persistencia de los mismos hábitos y forma de vida.

Por el contrario, los factores que asocian mal pronóstico, con desarrollo de cuadros crónicos en la depresión del anciano son la presentación clínica con delirio, síntomas graves o ausencia de melancolía, asociación de patología médica, acontecimientos familiares adversos, deterioro cognitivo y hallazgos de neuroimagen con aumento del tamaño ventricular o disminución de densidad en la sustancia blanca.

El grupo de población con mayor riesgo de suicidio son los varones ancianos de raza blanca. Este grupo de edad es responsable de la cuarta parte de los suicidios en Estados Unidos y la proporción de tentativas de suicidio y suicidio consumado (un suicidio consumado por cada tentativa) es mayor que en grupos de edad mas jóvenes (uno por cada diez).

Las personas de edad avanzada tienen con mas frecuencia depresión psicótica, con ideas delirantes, que las mas jóvenes. Los síntomas pueden solaparse con los de otras enfermedades neurológicas o médicas. Son frecuentes el cansancio, pérdida de apetito, defecto de concentración, pérdida de interés, síntomas que pueden presentarse en enfermedades sistémicas o en la demencia. Algunas enfermedades o fármacos pueden producir síntomas depresivos, como las enfermedades vasculares cerebrales, enfermedades neurodegenerativas, enfermedades del tiroides, déficit de ácido fólico o vitamina B12, neoplasias o enfermedades víricas como la hepatitis. Los pacientes con estas enfermedades, además, presentan con mucha frecuencia depresión. Que puede llegar al 50 por ciento en pacientes con demencia o enfermedad de Parkinson sin que exista correlación entre el grado de discapacidad motora y depresión. Algunos hipotensores de acción central como la alfametildopa, clonidina o los corticosteroides, propranolol y digital pueden producir sintomatología similar a la depresión

Los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor son los siguientes:

- Humor deprimido o perdida de interés o placer de dos semanas de evolución y cuatro o mas de los siguientes síntomas:

- Alteración del apetito o pérdida de peso
- Insomnio o hipersomnia
- Inquietud o retraso psicomotor
- Pérdida de energía
- Sentimientos de inutilidad o culpabilidad
- Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
- Pensamientos recurrente de muerte o suicidio

TABLA XX. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: Antidepresivos tricíclicos Nortriptilina, doxepina, amitriptilina, imipramina, desimipramina, clomipramina, trimipramina, lofepramina. Antidepresivos heterocíclicos y otros Maprotilina, amoxapina, dosulepina, amineptina, mianserina, nefazodone, trazodone,... Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina. Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos: Mirtazapina. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina: Reboxetina. Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO: Fenelzina, tranilcipromina. Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA): Moclobemida.

 

TABLA XXI. ASPECTOS PARTICULARES EN LA SELECCIóN DE ALGUNOS ANTIDEPRESIVOS

Debe considerarse la nortriptilina o la desimipramina para: - La depresión melancólica intensa - Los pacientes con una historia personal de respuesta favorable a los triciclicos con efectos secundarios minimos

Debe considerarse un Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina para: - La depresión leve o moderada - La depresión no melancólica - Los pacientes con defectos de la conducción cardiaca - Los pacientes con hipertrofia prostática - Los pacientes con glaucoma que no siguen el tratamiento

Deben considerarse los Inhibidores de la monoaminooxidasa para: - La depresión acompañada por ataques de pánico - La depresión que ha fracasado con otros tipos de antidepresivos - La depresión con síntomas atípicos

Debe considerarse el bupropión para: - Los pacientes cardiacos - Los pacientes con apatía importante - La depresión que ha fracasado con otros tipos de antidepresivos

Debe considerarse la venlafaxina para: - La depresión grave y las contraindicaciones para los tricíclicos - La depresión resistente a los fármacos

Debe considerarse la nefazodona para: - Los pacientes con ansiedad importante, insomnio o dolor somático

Debe considerarse la reboxetina para: - Depresión moderada o grave - Los pacientes con anorexia - Cuando otro tratamiento farmacológico haya fracasado

Deben considerarse psicoestimulantes para - Los pacientes deprimidos, apáticos - El inicio del tratamiento y así ganar tiempo para que actúen los a nti depresivos más tradicionales

Debe considerarse la terapia electroconvulsiva para: - La depresión psicótica - Los pacientes con un riesgo muy elevado de suicidio - Los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento farmacológico - Los pacientes en los que el tratamiento farmacológico ha fracasado

Debe considerarse la mirtazepina para: Los pacientes con insomnio importante o anorexia

Los objetivos del tratamiento de la depresión son, al iniciarlo, disminuir los síntomas depresivos. Una vez alcanzada la remisión el objetivo es evitar las recaídas o reaparición de síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. En una última fase, el objetivo es evitar un nuevo episodio depresivo (recurrencia). El tratamiento inicial debe durar al menos 6 a 12 semanas para encontrar el efecto clínico completo del régimen terapéutico, debe después mantenerse al menos seis meses de tratamiento antes de disminuirlo progresivamente. En ancianos con antecedentes de episodios depresivos está indicado un tratamiento continuado para evitar la recurrencia mientras que en los que no los tienen puede suspenderse progresivamente a partir de los 6 a 12 meses.
En el régimen terapéutico deben considerarse los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Entre los fármacos (los diferentes grupos y fármacos mas utilizados se resumen en la Tabla XX), elegiremos aquellos que han demostrado eficacia clínica y tienen menos efectos secundarios aunque en este aspecto se debe, una vez mas, individualizar el esquema terapéutico según el perfil clínico del paciente (Tabla XXI), el cumplimiento terapéutico esperado y la comorbilidad.

Todos los grupos de antidepresivos han demostrado ser igual de eficaces por lo que en general se seleccionan por sus posibles efectos secundarios, aspectos particulares de actuación sobre algún síntoma concreto (p.ej. ser mas o menos sedantes) y por su precio. Actualmente los inhibidores de la recaptación de aminas han desplazado a los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión en pacientes de edad avanzada.

Entre los antidepresivos tricíclicos, la nortriptilina y desimipramina tienen menos efectos anticolinérgicos y sedantes por lo que son de primera elección en el anciano pero debe vigilarse la aparición de efectos secundarios como hipotensión ortostática, estados confusionales y retención urinaria.

Incontinencia urinaria

Se define como tal la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. Su frecuencia aumenta con la edad, siendo del 60 por ciento en pacientes hospitalizados mas del 50 por ciento de los que viven en residencias y 28 por ciento y 16 por ciento de las mujeres y varones que viven en la comunidad. Menos de la mitad de los pacientes consultan este problema. Se ha encontrado que la incontinencia urinaria limita al 30 por ciento de los que la sufren para el uso del transporte público, al 45 por ciento para visitar a sus amigos y al 40 por ciento para hacer la compra. Por tanto, es un problema que produce gran dependencia y aislamiento social. EL gasto sanitario es muy elevado por la necesidad de utilización de dispositivos y absorventes.

Las consecuencias de la incontinencia urinaria son múltiples y graves:

- Infección urinaria
- Molestias cutáneas
- Ulceras por presión
- Inmovilismo
- Caídas
- Aislamiento social
- Depresión y pérdida de autoestima
- Dependencia
- Costes económicos
- Institucionalización

TABLA XXII. CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE INCONTINENCIA

Frecuencia Diaria: al menos un episodio al día Clínicamente significativa: dos episodios en el último mes. Episódica: al menos un episodio en el último año

Duración Aguda reversible Permanente

Características clínicas Incontinencia de estrés o de esfuerzo: pérdida de pequeñas cantidades de orina coincidiendo con maniobras de aumento de presión intraabdominal. Incontinencia de urgencia: aquella relacionada con un deseo intenso e imperioso de orinar (urgencia miccional). Incontinencia por rebosamiento: cualquiera relacionada con una vejiga sobredistendida. Incontinencia mixta: combinación de la incontinencia de estrés y de urgencia Incontinencia funcional: aquélla relacionada con la incapacidad de ir al cuarto de baño por limitaciones físicas. Incontinencia total: aquélla en la que hay un pérdida completa del control dela micción, generalmente por destrucción del esfínter o suelo de la pelvis o por existencia de fístulas.

Debemos conocer la fisiopatología de la continencia urinaria y los mecanismos de la micción para entender las causas, clasificación y desarrollo de la incontinencia y así poder abordar correctamente el diagnóstico y tratamiento del paciente (Figura 1).

En su clasificación pueden diferenciarse varios tipos de incontinencia urinaria según la frecuencia, características clínicas o duración (Tabla XXII).

La incontinencia de estrés o de esfuerzo se relaciona con debilidad de los músculos del suelo de la pelvis, generalmente por traumatismos, múltiples partos, déficit de estrógenos, cistocele o prolapso uterino. Es muy rara en el varón salvo algunos intervenidos de prostata. El volumen residual postmiccional es bajo y el tratamiento puede realizarse mediante tratamientos no farmacológicos (ejercicio de suelo pélvico, electroestimulación, biofeedback o reentrenamiento vesical), farmacológicamente a partir de agonistas alfa (ver figura de fisiopatología) y estrógenos. La cirugía está indicada en cistocele, prolapso y en mujeres sin alteraciones anatómicas pero que no responden al resto de tratamientos

La incontinencia de urgencia o urgencia miccional se debe a contracciones del músculo detrusor que se desencadenan con pequeños volúmenes de orina o espontáneamente, aumentando ante cualquier estímulo irritativo. Puede deber a alteraciones neurológicas (ACV, demencia, parkinsonismo, etc) denominándose entonces hiperreflexia del detrusor o por alteraciones urológicas como cistitis, uretritis, litiasis, tumores, prostatismo, etc, denominándose entonces inestabilidad del detrusor. En ocasiones no se encuentran causas aparentes. Este tipo es el mas frecuente en el anciano.

En los pacientes de edad avanzada es frecuente encontrarse incontinencias mixtas, de esfuerzo con urgencia miccional o inestabilidad del detrusor y especialmente importantes identificarlas por que el tratamiento es diferente, mas difícil y con menos éxito del tratamiento quirúrgico.

La incontinencia por rebosamiento se debe a una obstrucción crónica al vaciamiento y siempre cuanta con volumen residual postmiccional en mayor o menor grado. En ocasiones esta obstrucción será mecánica (prostatismo, tumores, estenosis uretral, cistocele, etc) y en otras será dinámica por defecto de la contracción vesical (neuropatía, lesiones medulares bajas o por fármacos anticolinérgicos), o por mala coordinación entre la contracción vesical y relajación esfinteriana (esclerosis múltiple, lesiones medulares altas). La incontinencia es continua, con escapes de pequeñas cantidades de orina en vejigas distendidas.

En la práctica del médico de atención primaria, lo mas importante en el abordaje del paciente de edad avanzada con incontinencia urinaria es diferencia las agudas transitorias de las establecidas y de estas, iniciar un abordaje diagnóstico elemental y seleccionar los pacientes que deben remitirse para un diagnóstico y tratamiento por otro especialista.

En relación a la incontinencia aguda transitoria es importante recordar la causas mas frecuentes que se pueden resumir con la regla mnemotécnica DRIP:

- D.- Delirium, síndrome confusional
Drogas (fármacos)

- R.- Restricción de la movilidad
Retención urinaria

- I.- Infección
Inflamación (uretritis, vaginitis)
Impactación fecal
Inmovilización

- P.- Poliuria
Antes de cualquier manejo técnico o derivación del paciente a otro especialista hay que realizar una serie de pasos:

- Revisar una serie de factores que, aunque no causan directamente incontinencia si están relacionadas con ella:

- Alteraciones del comportamiento. Descartar voluntariedad para reclamar atención por los cuidadores
- Deterioro cognitivo. Si se relaciona con el desarrollo de incontinencia pero debemos considerar que el manejo de estos pacientes desde el punto de vista terapéutico va a tener mucho menos éxito puesto que requiere la colaboración del paciente.
- Descartar que la incontinencia sea funcional por restricción física (sujeciones, baldas laterales en la cama, cambio reciente de domicilio o habitación y desorientación del paciente o incapacidad funcional del mismo para ir al baño).
- Descartar cualquier enfermedad aguda. Todas pueden producir incontinencia por deterioro del paciente. Primero hay que tratar la enfermedad aguda y luego, si persiste, abordar la incontinencia.
- Como ocurre en todos los síndromes geriátricos, la historia farmacológica y uso prudente de fármacos es fundamental como etiología y manejo de la incontinencia urinaria. Un paciente con incontinencia por rebosamiento o con obstrucción crónica empeorará con fármacos con actividad anticolinérgica o se desencadenará con diuréticos. Casi todos los psicofármacos pueden desencadenar o empeorar la incontinencia por mecanismos directos o indirectos sobre la actividad del paciente.

- Descartar que el paciente tenga una infección urinaria. Aunque es bastante dudosa la participación de la infección como causa de incontinencia en general, la recomendación es que se trate y si después persiste (como suele ocurrir), continuar con el abordaje de la incontinencia en los siguientes pasos.

- En el siguiente paso podemos realizar exploraciones sencilla que pueden orientar el manejo del paciente:

- Exploración general abdominal y de genitales externos
- Tacto rectal para descartar impactación fecal
- Medida del residuo postmiccional
- Si es superior a 250 cc., existirá un problema obstructivo al vaciamiento vesical
- Cuando es menos de 150 debemos realizar un seguimiento del paciente
- Entre 150 y 250 c.c. puede existir una incontinencia mixta
- Estas medidas son un tanto arbitrarias y en general se recomienda consulta al urólogo ante la existencia de residuo postmiccional superior a 100 cc.
- También puede evaluarse la cantidad de orina perdida ante maniobra de Valsalva para identificar mujeres con incontinencia de estrés que pueden beneficiarse de tratamiento estrogénico de aquellas con incontinencia de estrés severa que deben ser evaluadas por un urólogo o ginecólogo para cirugía. Las pacientes que tienen un vaciamiento vesical completo ante aumento de la presión intraabdominal pueden asociar una inestabilidad del detrusor por lo que deben recibir un estudio urodinámico
- Cuando un paciente es diagnosticado de inestabilidad del detrusor el tratamiento de elección son los fármacos anticolinérgicos. Los efectos secundarios de estos fármacos no hacen valorar las limitaciones de los mismos por la posibilidad de asociar síndrome confusional, hipotensión ortostática y otras complicaciones indeseables.

Trastornos del sueño

Si consideramos que pasamos un tercio de nuestra vida durmiendo y que para ello tienen problemas el 50 por ciento de las personas mayores de 65 a. que viven en la comunidad y el 66 por ciento de los ancianos institucionalizados, que es un problema directamente relacionado con la calidad de vida, la institucionalización y la mortalidad, llegaremos a la conclusión que los trastornos del sueño constituyen otro gran síndrome que merece nuestra atención y cuidados. Aunque es un problema frecuente, habitualmente tenemos dificultades para su diagnóstico y tratamiento. Hasta el 60 por ciento de los ancianos presentan algún trastorno relacionado con el sueño, el 30 por ciento de los mayores de 60 años refieren tener algún problema con el sueño y mas de la mitad de los ancianos utilizan fármacos relacionados con los trastornos del sueño.

Con el avance de la edad de las personas aparecen cambios en el patrón del sueño:

- Existe tendencia al sueño durante la fase de vigilia, es decir, a quedarse dormido durante el día
- Es necesario mas tiempo para quedarse dormido
- Aparece una fragmentación del sueño, con dificultades para mantenerse dormido
- El sueño es superficial
- La cantidad total del sueño disminuye
- Cambia el ritmo circadiano, el anciano se acuesta y levanta mas temprano
- En resumen, el sueño es menor, mas superficial y fragmentado, se alcanza la fase REM mas precozmente y la eficiencia disminuye

Los factores mas relacionados con el insomnio son ingresos económicos bajos, sexo femenino, la jubilación, la discapacidad y, sobre todo, la depresión. El insomnio es un factor predictor de depresión en el anciano.

Dentro de los trastornos del sueño existen mas de cien tipos que se pueden agrupar en disomnias, parasomnias, trastornos secundarios a patología y otros. Desde un unto de vista práctico y en relación con los síntomas se puede diferenciar entre insomnio, hipersomnia, parasomnias y trastornos nocturnos del movimiento.

El insomnio es un síndrome que puede clasificarse, según la afectación, en insomnio de inicio, de mantenimiento o despertar precoz.

Los ancianos pueden presentar varios tipos de trastorno del sueño simultáneamente.

Dentro de las causas de insomnio se encuentran las enfermedades que producen dolor, disnea, reflujo gastroesofágico, nicturia, angina o ansiedad y los fármacos como las Teofilinas, simpaticomiméticos, alcohol, corticoides, tiroxina, neurolépticos, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina como la sertralina y fluoxetina, o efecto paradójico de benzodiacepinas. Es muy importante valorar la existencia de depresión subyacente en cualquier insomnio de reciente aparición

Las terapias no farmacológicas son eficaces en el tratamiento del insomnio. Lo primero de que demos indicar al paciente es mantener medidas orientadas a una buena higiene del sueño:

- No se acueste ni intente dormir hasta que no tenga sueño
- Realice rituales al irse a la cama -por ejemplo, cepillarse los dientes, lavarse- a la misma hora cada noche
- Levántese a la misma hora cada mañana
- No duerma durante el día
- Haga ejercicio diariamente a primera hora del día
- No use su dormitorio durante el día,. resérvelo para dormir y para mantener relaciones sexuales
- No piense en las preocupaciones del día a la hora de acostarse, esto debe hacerlo al levantarse
- Evite comidas copiosas a la hora de acostarse.
- Deje de fumar si puede, Al principio, el sueño empeorará, pero posteriormente mejorará
- Tome sólo cafeína por la mañana y en cantidades limitadas
- No beba alcohol cuatro horas o menos antes de acostarse
- Intente tomar las medicinas que desencadenan actividades, como micción (los diuréticos), lo suficientemente temprano como para evitar despertarse por !a noche
- Pregunte al médico si alguna de las medicinas que está tomando podría mantenerle despierto y, posteriormente, pregunte si hay medicamentos que puedan sustituirlas. Tome las medicinas sólo de la manera como le ha indicado el médico
- Si se despierta por la noche a causa del dolor, pida al médico un tratamiento para el dolor de acción más prolongada
- Asegúrese de que los dispositivos de asistencia como las gafas, el andador y el audífono están al lado de la cama
- Vacíe la vejiga antes de acostarse
- Controle el entorno nocturno.
- La temperatura debe ser confortable Elimine el ruido
- Cambie el colchón si es incómodo.
- Asegúrese de que sólo hay la luz suficiente para ir al baño
- No mire el reloj
- Practique una actividad que le calme, como escuchar música suave o leer, a la hora de acostarse
- Tome una exposición adecuada a la luz solar durante el día
- No practique ejercicio justo antes de acostarse
- Lleve ropa de cama cómoda

Los pacientes se deben remitir a otro especialista o a las unidades de sueño cuando el diagnostico no esta aclarado, se plantea necesidad de estudio del sueño, ante una mala respuesta a tratamiento, ante la sospecha de síndrome de apnea del sueño o si existen movimientos anormales nocturnos.

El tratamiento farmacológico debe ser el último paso en el tratamiento del pacientes anciano con insomnio. Entre los fármacos utilizados se encuentran los agonistas de los receptores benzodiacepínicos (benzodiacepinas clásicas, zolpidem y zopiclona) y antidepresivos sedantes (trazodona y nefazodona). Otros fármacos con potencial efecto sedante como los barbitúricos y antihistamínicos no deben utilizarse.

Entre las benzodiacepinas deben elegirse siempre las de vida media corta para evitar efectos secundarios diurnos y acumulación por disminución de su eliminación. Debe considerarse que algunas de ella tienen metabolitos activos que prolongan su efecto. Por otra parte, existe la sospecha no confirmada con estudios de que los fármacos de vida media corta podrían tener mayor capacidad de producir tolerancia e insomnio de rebote al suprimirlas.

El zolpidem y zopiclona son fármacos de vida media corta en los que parece desaparecer las posibilidades de tolerancia e insomnio de rebote a las dosis terapéuticas habituales. La zopiclona, por su vida media especialmente corta puede administrarse a media noche bajo el esquema "si precisa". Estos fármacos, a diferencia de las benzodiacepinas clásicas, no tienen efecto ansiolítico.

A pesar de la falta de estudios en relación con el tema, ha aumentado considerablemente la utilización de trazodona como apoyo del tratamiento de los trastornos del sueño y ha descendido su uso como fármaco antidepresivo. Algunos antidepresivos, como la nefazodona han demostrado mejorar los patrones del sueño en registros polisomnográficos. Estos efectos parecen mediados a través de la inhibición de receptores serotoninérgicos. La mirtazepina, un antidepresivo sedante también ha demostrado ser un inhibidor de estos receptores y podría tener los mismos efectos sobre el patrón del sueño aunque no ha sido contrastado en estudios de pacientes con insomnio sin depresión. No contamos con mas datos de estudios en relación a otros antidepresivos.

 

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