EPOC

Otras terapias respiratorias

Ventilación no invasiva domiciliaria

La ventilación mecánica no invasiva es una técnica cuyo auge comenzó a partir de los años 80 cuando se empezó a utilizar la aplicación de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) de forma no invasiva en el síndrome de la apnea obstructiva de sueño. Posteriormente se han empleado estas técnicas de ventilación no invasiva en los enfermos EPOC. Las indicaciones establecidas son las siguientes:

1.- Enfermos con EPOC agudizada grave (pH<7.30) que no respondan a las medidas terapéuticas habituales, en los que se pretende evitar la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica invasiva.

2.- Enfermos ya sometidos a ventilación invasiva en los que el proceso de desintubación sea dificultoso.

Existen además otras dos indicaciones evaluadas con resultados negativos, como son los pacientes hospitalizados EPOC con menor gravedad clínica, con respuesta a tratamiento convencional y que no se beneficiarían de la ventilación no invasiva, y los EPOC estables empleándolo en su domicilio de forma crónica. Probablemente exista un subgrupo de pacientes con hipercapnia u obesidad en los cuales podría ser beneficioso, pero esto no esta contrastado en la actualidad.

 

Cirugía de reducción de volumen

Es una de las últimas técnicas aparecidas para el tratamiento de la EPOC, habiendo generado muchas expectativas pero existen aún muchas controversias sobre el tiempo de duración de la mejoría funcional, su efecto sobre el pronóstico, si se acelera el ritmo de pérdida de función pulmonar tras esta cirugía, y los criterios de inclusión y exclusión. En la actualidad se están realizando varios estudios multicéntricos para intentar responder a estas cuestiones, considerándose todavía un procedimiento experimental en fase de validación.

 

Trasplante pulmonar

La mejoría de las técnicas quirúrgicas y anestésicas y los nuevos fármacos inmunosupresores han permitido el desarrollo de programas de transplante pulmonar con buenos resultados. La indicación de trasplante en la EPOC y más concretamente en el enfisema es controvertida. El motivo fundamental radica en la supervivencia natural de la enfermedad con un tratamiento correcto.

La supervivencia está claramente influenciada por la selección de candidatos. Estos criterios se han ido modificando con el tiempo, y la mayor limitación viene impuesta por la escasez de donantes. Por ejemplo, el empleo de corticoides era antes una contraindicación absoluta para el trasplante, y sin embargo ahora es relativa. La edad y la resistencia vascular aumentada están asociadas a una mayor mortalidad, y el tipo de enfermedad pulmonar terminal son un factor de predicción de la supervivencia. En nuestro país la tasa de donación es de 33.6 pmp y el tiempo de espera es en el 92.5 por ciento menor de un año. La mortalidad global en lista es de 10 pacientes (0.06 por ciento). Según el registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar (ISHLT), la EPOC es la indicación más frecuente de trasplante. En España supone el 29 por ciento y en los datos oficiales de la ISHLT casi el 40 por ciento. La indicación de trasplante unipulmonar representa el 55.8 por ciento frente al bipulmonar que es de un 30 por ciento.

Selección de candidatos: El trasplante se debe ofrecer a pacientes con enfermedad avanzada, sin ninguna otra alternativa terapéutica y que se supone que fallecerán en dos o tres años. La edad no debe exceder los 65 años para el unipulmonar y 60 años para el bipulmonar. Se debe remitir para valoración en programa de trasplante cuando el FEV1 este por debajo del 25 por ciento de su valor teórico.

 

Criterios de selección de candidatos a trasplante

Criterios generales de inclusión

• Enfermedad pulmonar terminal.

• Corta expectativa de vida.

• Edad aconsejable: <60-65 años.

• Comprensión de la enfermedad.

• Psicológicamente estable.

• Gran deseo de vivir.

• Fuerte apoyo familiar.

• Tratamiento médico correcto.

• Gran limitación física.

• Capaz de rehabilitación.

• Buen estado de nutrición.

• Estadio funcional para la disnea III-IV.

• Insuficiencia respiratoria.

• Ausencia de enfermedad intercurrente.

• Conocimiento del riesgo de trasplante.

• Exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria grave (excepto hipertensión pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar).

• Hospitalizaciones secundarias con riesgo vital.

Criterios específicos de la EPOC

1.- FEV1 < 20 por ciento del teórico después del tratamiento broncodilatador.

2.- Hipercapnia y/o hipertensión pulmonar.

3.-Criterio de urgencia: hipercapnia progresiva.

Existen varios criterios de exclusión de carácter absoluto y relativo.

Contraindicaciones absolutas

1.- Disfunción orgánica severa.

2.- Aclaramiento de creatinina <50mg/ml/min.

3.-Infección extrapulmonar activa (incluyendo VIH, hepatitis B antígeno positiva y antígeno C con evidencia de enfermedad hepática histológica).

4.- Persistencia de tabaquismo.

5.- Drogadicción. Hábito etílico.

6.- Malnutrición severa (<70 por ciento del peso ideal) u obesidad marcada (>130 por ciento del peso ideal).

7.- Imposibilidad para recibir rehabilitación pulmonar.

8. -Prednisona > 20 mg/día.

9.- Enfermedades neoplásicas.

10.- Enfermedad neuromuscular progresiva.

11.- Enfermedad psiquiátrica que impida la adhesión al tratamiento.

Contraindicaciones relativas

Afectación de otro órgano vital.
Deformidad torácica.

Cirugía torácica previa.

Paquipleuritis extensa.

Corticoterapia prolongada.

Osteoporosis grave.

Obesidad.

Ventilación mecánica.

Colonización de la vía aérea con bacterias multiresistentes.

Enfermedad coronaria no corregible o disfunción ventricular izquierda grave.

En relación con la supervivencia y calidad de vida tras el trasplante en nuestro país, en el período 1993-1997 y en relación con 74 pacientes con EPOC, la supervivencia al primer año fue del 75 por ciento, al segundo del 63 por ciento, al tercero del 41 por ciento. La mortalidad global fue del 36.5 por ciento y de esta el 70 por ciento ocurría en los tres primeros meses, siendo el fracaso hemodinámico y multiorgánico las causas principales. La mortalidad tardía estuvo asociada a las infecciones y el rechazo. La bronquiolitis obliterante alcanza una prevalencia del 60 por ciento a los cinco años.

Por tanto, el trasplante pulmonar es una buena opción terapéutica en la EPOC, siempre que se haya obtenido el máximo rendimiento del tratamiento general (farmacológico y rehabilitador). La supervivencia es la misma en nuestro país que en el registro internacional.

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