CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Factores de riesgo coronarios

Factores de riesgo clásicos

Dislipemia

La contribución de las lipoproteínas al riesgo de aterosclerosis es variable. Las ricas en triglicéridos como los quilomicrones y VLDL no son aterogénicas. En cambio las LDL y la lipoproteína (a) si son aterogénicas. Las HDL se consideran que tienen un efecto cardioprotector.

La dislipemia que guarda más relación con un mayor riesgo de enfermedad coronaria es la hipercolesterolemia, fundamentalmente a expensas de la LDL, que contienen el 70 por ciento del colesterol de la sangre, y es el objetivo primario del tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Existen multitud de estudios epidemiológicos de observación y de intervención que han definido la relación entre hipercolesterolemia y enfermedad coronaria, de tal forma que cuando los niveles de colesterol son elevados aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Cuando dichos niveles son menores o se reducen mediante intervención el riesgo disminuye.

También existe una relación inversa entre el nivel de HDL colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria. Cifras inferiores a 35 mg/dl incrementan de forma notable el riesgo de enfermedad coronaria.

No está definido con la misma exactitud la relación entre los triglicéridos y el riesgo de enfermedad coronaria. Según los últimos datos pudiera tener importancia los niveles de triglicéridos postprandiales, y no los determinados en ayunas, lo que pudiera sugerir que en la aterogénesis podría intervenir la incapacidad de eliminar estas partículas residuales y ricas en lípidos que pudieran ser citotóxicas.

La lipoproteína (a) es estructuralmente muy similar a la LDL, y en algunos estudios incrementa el riesgo de enfermedad coronaria. El factor determinante primario del nivel de lipoproteína (a) es genético. En la práctica clínica no se dispone de métodos comunes de medición de sus niveles, y actualmente se desconoce la importancia clínica de las modificaciones en el nivel de dicha sustancia, razón por la cual no se han establecido recomendaciones en cuanto a la medición y tratamiento de esta sustancia.

 

Tabaquismo

El consumo de cigarrillos está establecido como un factor de riesgo primario de enfermedad coronaria. Además, se trata del factor de riesgo evitable y modificable más importante. El tabaco disminuye el HDL colesterol, afecta de manera adversa a la función endotelial, el nivel de fibrinógeno, agregación plaquetaria y aumenta de forma significativa el vasoespasmo en las arterias coronarias.

 

Hipertensión arterial

Está establecida la relación directa y lineal entre el incremento de presión arterial y la incidencia de la enfermedad coronaria. Es frecuente que la hipertensión arterial coexista con otros factores de riesgo metabólico que deben ser evaluados, ya que algunos fármacos antihipertensivos pueden afectar de forma negativa a esos otros factores de riesgo asociados. Es muy frecuente el síndrome de resistencia a la insulina (síndrome X metabólico) que se caracteriza por intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia con descenso del HDL colesterol, hiperuricemia, obesidad troncular y en ocasiones anomalías de la coagulación. Los pacientes con este síndrome tienen mayor riesgo de sufrir cardiopatía isquémica.

 

Diabetes mellitus

La prevalencia de diabetes está aumentando en los países desarrollados debido al incremento de la esperanza de vida, aumento de la obesidad y de los hábitos de vida sedentarios. Actualmente, la prevalencia en la población occidental es del 3-5 por ciento. La diabetes tipo 2 es la más frecuente (90 por ciento de los diabéticos), se produce en edades medias o avanzadas y está producida por una resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, junto con un defecto en la secreción de insulina por el páncreas. El riesgo de padecer enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 es de dos a cuatro veces superior que en individuos no diabéticos de la misma edad. Las mujeres diabéticas pierden la mayor parte de su protección inherente premenopaúsica contra la enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria, sobre todo los síndromes coronarios agudos, causan la muerte del 70 por ciento de los enfermos diabéticos. El pronóstico de la enfermedad coronaria aguda es mucho peor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos.

 

Inactividad física

En diversos estudios epidemiológicos observacionales se ha demostrado que la actividad física regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria. Estas consecuencias positivas pueden estar en relación con que el ejercicio físico aumenta el nivel de HDL colesterol, mejora la resistencia a la insulina, reduce el peso corporal y la presión arterial.

 

Obesidad

La obesidad troncular, que se caracteriza por adiposidad excesiva en el abdomen, supone mayor riesgo de enfermedad coronaria. Además, la obesidad suele acompañar a otros factores de riesgo cardiovasculares. Se debe expresar como el índice de masa corporal (peso/talla), y en los países desarrollados los individuos con un índice más alto tienen una mortalidad superior al resto, y esta en relación con causas cardiovasculares.

 

Factores de riesgo no modificables

Su identificación sirve para establecer un perfil de riesgo cardiovascular del sujeto.

– Antecedentes familiares. En algunas investigaciones, después de haber controlado otros factores de riesgo, se mostró que el antecedente familiar de enfermedad coronaria es un factor importante e independiente de riesgo de sufrir dicha patología. Este mayor riesgo puede estar mediado por efectos genéticos en otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión, dislipemia y diabetes.

– Edad. La gran mayoría de los infartos de miocardio y otros síndromes coronarios agudos aparecen en pacientes mayores de 65 años.

– Sexo. En el estudio de Framingham se observó que la morbilidad por enfermedad coronaria era el doble en varones que en mujeres, y además se suele iniciar un media de 10 años antes en los varones. Sin embargo, en mujeres postmenopaúsicas la incidencia aumenta rapidamente hasta igualarse con los varones en edades avanzadas.

 

Otros factores de riesgo

Factores hemostáticos

Se ha demostrado que los factores trombogénicos constituyen elementos que pueden predecir los trastornos por enfermedad coronaria. El nivel medio de fibrinógeno es superior en aquéllos que han sufrido un trastorno coronario. En pacientes con enfermedad coronaria se ha objetivado disminución de actividad fibrinolítica que, en ocasiones, puede estar mediada por el incremento de los niveles de PAI-1 (inhibidor 1 del activador del plasminógeno).

 

Homocisteína

En pacientes con enfermedad coronaria se han objetivado niveles elevados de homocisteína en sangre. Los suplementos de ácido fólico reducen la homocisteinemia, pero aún no esta probado que esta acción reduzca o mejore el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria.

 

Personalidad tipo A

A pesar de que se ha considerado como un factor de riesgo clásico, actualmente es objeto de controversia la relación en la personalidad tipo A y el estrés emocional con el desarrollo de ateroesclerosis coronaria. En el estudio de Framingham se objetivó doble de riesgo de sufrir angina de pecho en varones y mujeres con personalidad tipo A, pero no hubo ninguna relación entre el tipo de personalidad y riesgo de sufrir infarto de miocardio o eventos coronarios letales.

 

Antioxidantes

Los niveles bajos de antioxidantes en la circulación sanguínea pueden estar en relación con una mayor probabilidad de padecer enfermedad coronaria. Se han realizado varios estudios observacionales con suplementos de antioxidantes (fundamentalmente complejos vitamínicos), pero en la actualidad no hay suficientes datos a favor de sus beneficios cardiovasculares.

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