Los factores de riesgo de la cardiopatía
isquémica se pueden clasificar en modificables o no modificables. Esta distinción tiene
gran importancia, ya que nuestros esfuerzos se dirigirán a la identificación de todos
los factores de riesgo modificables o no, para realizar una evaluación global del riesgo
del paciente, y por otro para poder tratar los factores en que es posible una
intervención. El objetivo de la intervención en la población sin cardiopatía
isquémica conocida pero con un riesgo elevado de padecerla es reducir el riesgo. La
prevención primaria debe estar fundamentalmente enfocada a los grupos de mayor riesgo,
por lo que deberemos empezar por la evaluación del riesgo individual. Inicialmente
evaluaremos los factores de riesgo coronario y fundamentalmente la coincidencia de varios
de estos factores. No es lo mismo la hipercolesterolemia en un fumador que en un no
fumador, en un diabético que en un no diabético, en un hipertenso que en un normotenso.
También influirá la edad del paciente y el sexo. La prevalencia de enfermedad coronaria
en mujeres jóvenes es muy baja a pesar de que coincidan varios factores de riesgo. En la
estrategia de la prevención primaria influye mucho el área geográfica, donde juegan un
papel muy importante los factores genéticos y los hábitos dietéticos de una determinada
población.
Las recomendaciones generales que debemos aplicar a la población
general son las siguientes: a) abandonar completamente el hábito de fumar; b) realizar
ejercicio físico de manera regular adecuado a la edad y la situación física del
individuo; c) en caso de que se consuma alcohol, reducir su ingesta hasta un máximo de
30-40 g de alcohol/día en varones y de 20-30 g en mujeres; d) reducir el sobrepeso,
utilizando los índices de masa corporal (peso/talla), considerando sobrepeso si está
entre 25 y 29.9, y obesidad si es > 30; e) recomendar una dieta variada y adecuada,
donde quizás la dieta mediterranea es el modelo a seguir.
En la Tabla VI se muestra cuando se recomienda iniciar tratamiento
hipolipemiante y los objetivos de dicho tratamiento en prevención primaria. Actualmente,
no hay datos suficientes para recomendar el uso generalizado de la aspirina en prevención
primaria.
La prevención secundaria de la enfermedad
coronaria comprende la modificación de los factores de riesgo cardiovascular en un
paciente con cardiopatía isquémica establecida. El objetivo es reducir el riesgo de
futuros eventos cardiovasculares y mejorar la supervivencia. La prevención secundaria es
más rentable y tiene un mayor efecto en la reducción del riesgo que la prevención
primaria. En primer lugar se incluyen las medidas de control de los factores mayores de
riesgo cardiovascular.
El abandono de tabaquismo es la medida más eficiente. Está bien
establecido que si se continúa fumando después de un evento coronario, empeora el
pronóstico aumentando la mortalidad con respecto con aquéllos que dejan de fumar. A
pesar de esto la mayoría de las personas que dejan de fumar no lo consiguen. Se pueden
emplear sustitutos de la nicotina (parches, goma de mascar, spray nasal), o más
recientemente se han conseguido éxitos notables con el bupropión que actúa sobre los
procesos neurobiológicos relacionados con la adicción a la nicotina. Son muy eficaces
los programas que combinan las terapéuticas de modificación de conducta con las medidas
farmacológicas.
Cada vez existen más pruebas en favor de un tratamiento muy
agresivo de la dislipemia en pacientes con enfermedad coronaria establecida. El
tratamiento agresivo de la hipercolesterolemia hasta reducir las cifras de LDL-colesterol
por debajo de 100 mg/dl, han conseguido aumentar la supervivencia. En la década de los
noventa se demostró que el tratamiento hipolipemiante con estatinas (inhibidores de la
HMCoA Reductasa) reduce la mortalidad en los pacientes con cardiopatía isquémica. Por
tanto, si con una dieta durante 3 meses no se consigue reducir las cifras de LDL
colesterol hasta 100 mg/dl, se iniciará tratamiento con estatinas con dosis crecientes
hasta conseguir dicho objetivo. Dada la gran eficacia y la buena tolerabilidad, las
estatinas se han impuesto como la medicación de elección en el tratamiento de la
hipercolesterolemia.
Tratando la hipertensión arterial, se consigue reducir el riesgo de
eventos coronarios pero en una frecuencia inferior a la esperada.
Ya se ha comentado la cada vez mayor importancia que adquiere el
control estricto de la glucemia en diabéticos. Con esto se consigue reducir la incidencia
de eventos isquémicos en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria, sobre todo
aquellos que han sufrido un infarto agudo de miocardio.
Si no hay contraindicaciones se prescribirá de forma indefinida la
aspirina, pues reduce la mortalidad cardiovascular y el riesgo de infarto. Como
alternativa a la aspirina en caso de contraindicación para su uso, disponemos de la
ticlopidina, el clopidogrel o en menor medida el trifusal.
Todos los pacientes con infarto de miocardio, sobre todo los de
riesgo elevado (infarto anterior, arritmias, fracción de eyección reducida), deberán
recibir un betabloqueante si no existen contraindicaciones claras de su uso.
Los pacientes con infartos anteriores, insuficiencia cardíaca
durante la fase aguda o fracción de eyección < 40 por ciento, se benefician a largo
plazo del tratamiento con IECAs. Estos fármacos tambien se recomiendan en todos los
pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica.
En la Tabla VII se muestran los niveles de intervención y los
objetivos para cada factor de riesgo recomendado por la Sociedad Española de
Cardiología.
