El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Vasculitis y conectivopatías


Aula Acreditada:	Información General \| Temario \| Boletín de inscripción

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación en la pared de los vasos sanguíneos y un espectro amplio de manifestaciones clínicas derivadas fundamentalmente de la isquemia tisular y la necrosis. El daño vascular puede ser un proceso primario o puede estar asociado a otra entidad, como enfermedades del tejido conectivo o autoinmunes, infecciones y neoplasias. La localización de los vasos afectados, su tamaño y los hallazgos histopatológicos constituyen características diferenciales que definen a los diferentes síndromes vasculíticos, aunque las superposiciones son frecuentes. El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con sintomatología general asociados con disfunción de uno o varios órganos. Entre los hallazgos habituales se incluyen fiebre, afectación del estado general, artralgias, dolor abdominal, hipertensión arterial, insuficiencia renal con sedimento urinario patológico o enfermedad neurológica. Algunas manifestaciones clínicas son muy sugestivas de vasculitis, como la púrpura palpable, la mononeuritis múltiple (la diabetes mellitus y las vasculitis son las causas más frecuentes de este problema en países desarrollados), o la combinación de enfermedad pulmonar y renal.

La etiología es desconocida y los mecanismos que conducen a la lesión son diversos. Se han implicado distintos agentes etiológicos como infecciones, fármacos (vasculitis por hipersensibilidad) y otros factores ambientales. Entre las infecciones que pueden causar vasculitis se incluyen enfermedades bacterianas (mycobacterias, neisseria, rickettsias, espiroquetas), fúngicas (aspergillus, cándidas) y víricas (virus de la hepatitis B y panarteritis nodosa, hepatitis C y crioglobulinemia mixta, parvovirus B19, varicela zóster, citomegalovirus, VIH).

El mecanismo patogénico fundamental es el depósito de complejos inmunes, demostrado en las vasculitis leucocitoclásticas, en la púrpura de Henoch-Schönlein y en las vasculitis necrosantes del grupo de la poliarteritis nodosa. Otros mecanismos implicados son la producción de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), anticuerpos anticélula endotelial, y la respuesta inmunológica mediada por células T frente a antígenos presentes en la pared arterial. Sea cual sea la etiología y patogenia, el resultado es la aparición de un infiltrado denso de leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares. Estas células producen mediadores (citokinas y factores de crecimiento) capaces de perpetuar el proceso inflamatorio mediante la producción de factores quimiotácticos como IL-1, IL-4 y TNF-alfa, con la consiguiente aparición de manifestaciones sistémicas (pérdida de peso, fiebre) y oclusión vascular (por espasmo, trombosis, o proliferación de la íntima con fibrosis). En algunos casos puede añadirse el efecto de factores moduladores como hormonas sexuales (algunas vasculitis como la enfermedad de Takayasu afectan de manera preferente a mujeres en edad fértil) y el sustrato genético (asociación HLA-DRB1-arteritis temporal y HLA B51-enfermedad de Behçet).

El descubrimiento de los ANCA ha supuesto una aportación importante en la clasificación y diagnóstico de los pacientes con vasculitis. Los ANCA reconocen enzimas contenidas en los gránulos de los neutrófilos. Mediante inmunofluorescencia indirecta tras fijación con etanol, los ANCA pueden adoptar un patrón perinuclear (pANCA) o un patrón citoplasmático (cANCA). Los cANCA se dirigen contra la proteinasa 3 (PR3) y son muy característicos de la granulomatosis de Wegener, en la que se encuentran en más del 90 por ciento de los casos. Los pANCA tienen una especificidad más variada y pueden detectarse en un amplio abanico de enfermedades, muchas de ellas de base autoinmune. La enzima reconocida con mayor frecuencia es la mieloperoxidasa (MPO), detectada en el 70 por ciento de los pacientes con poliangeítis microscópica y en un 60 por ciento en el síndrome de Churg Strauss. La presencia de ANCA en pacientes con cuadro clínico sugestivo de granulomatosis de Wegener o poliangeítis microscópica fundamenta la sospecha clínica, pero no exime de confirmar el diagnóstico por otros procedimientos, fundamentalmente histológicos. Del mismo modo, la ausencia de ANCA en estos pacientes no descarta la enfermedad, puesto que su prevalencia en casos clínicamente poco expresivos desciende considerablemente. Los ANCA tienen además un papel importante en el seguimiento de estas enfermedades, puesto que sus niveles aumentan en relación con los brotes de actividad.

Las clasificaciones de las vasculitis se basan principalmente en criterios morfológicos como el tamaño de los vasos afectados o el tipo de infiltrado inflamatorio (granulocítico o linfomonocitario). No existe la clasificación ideal. La heterogeneidad entre los diversos síndromes, su solapamiento clínico-patológico y la ausencia de un agente etiológico reconocido en la mayoría de ellos, ha dificultado un consenso generalizado para su clasificación. La propuesta por Fauci en 1978 ha sido la más utilizada durante años. En 1990 aparecieron los criterios de clasificación del "American College of Rheumatology" (ACR), referidos únicamente a las siete entidades clínico-patológicas más frecuentes y mejor caracterizadas: vasculitis por hipersensibilidad, púrpura de Henoch-Schönlein, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, panarteritis nodosa, arteritis temporal y arteritis de Takayasu. En su elaboración colaboraron 48 servicios de reumatología de Canadá, Estados Unidos y Méjico, y se incluyeron un total de 1.020 pacientes con diagnóstico de vasculitis. Los criterios que se analizaron mostraron una sensibilidad entre el 71 y el 94 por ciento, y una especificidad del 87 al 92 por ciento. Hay que aclarar que estos criterios se idearon con la finalidad de estandarizar los diferentes tipos de vasculitis y no con propósitos diagnósticos, por lo que únicamente tienen utilidad desde el punto de vista clasificatorio. La estandarización es útil a la hora de conseguir grupos homogéneos de pacientes, con vistas a conocer mejor la etiología, las manifestaciones clínicas, el curso evolutivo y el tratamiento de estas enfermedades tan heterogéneas. Sin embargo, el grado de error al aplicar estos criterios con fines diagnósticos en un paciente concreto es tan alto, que hace poco aconsejable su uso.

La clasificación más extendida en la actualidad es la adoptada en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill (CCCH)(1994), que diferencia los diversos síndromes vasculíticos según el tamaño del vaso lesionado. Las conclusiones más importantes de la CCCH son la definición de una nomenclatura estandarizada, y la aceptación de la poliangeítis microscópica como entidad distinta y delimitada de la PAN clásica y de la enfermedad de Wegener. Esta clasificación se refiere exclusivamente a 10 tipos de vasculitis y no reconoce la existencia de vasculitis secundarias. En el mismo número de la revista donde apareció publicada la CCCH, Lie critica su contenido y establece modificaciones como la inclusión del concepto de vasculitis secundarias y síndromes seudovasculíticos entre los que se incluyen una serie de entidades que pueden simular una vasculitis desde el punto de vista clínico, angiográfico e incluso histológico (entre las más frecuentes destacan la enfermedad ateroembólica, los émbolos de colesterol y a partir de mixomas auriculares, la endocarditis o la vasculopatía del síndrome antifosfolípido). En 1997 Watts y Scott presentan una nueva clasificación basada en la CCCH en la que separan a las tres vasculitis mayores de pequeño vaso (granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica y síndrome de Churg Strauss) de las menores (vasculitis cutánea leucocitoclástica, síndrome de Schönlein Henoch y vasculitis crioglobulinémica), distinguen las vasculitis primarias de las secundarias, y las clasifica según su etiología y el tamaño de los vasos predominantemente afectos (ver Tabla VIII). Como en las previas, esta clasificación adolece de algunos problemas, y se siguen ignorando entidades como la enfermedad de Behçet, la tromboangeítis obliterante o las vasculitis localizadas.

Tabla VIII
Clasificación de las vasculitis primarias

Vasculitis de grandes vasos (aorta y sus ramas principales).
Arteritis de células gigantes.
Arteritis de Takayasu.

Vasculitis de vasos de calibre mediano (arterias viscerales principales).
Poliarteritis nodosa clásica (PAN).
Enfermedad de Kawasaki.

Vasculitis de vasos pequeños (vénulas, capilares y arteriolas).
Asociadas con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
   Granulomatosis de Wegener.
   Síndrome de Churg-Strauss.
   Poliangeitis microscópica.
Vasculitis cutánea leucocitoclástica
Púrpura de Schönlein-Henoch.
Crioglobulinemia mixta esencial.

Otras vasculitis
Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger).
Enfermedad de Cogan.
Vasculitis aislada del sistema nervioso central.
Enfermedad de Behçet.

Las manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de una vasculitis incluyen la presencia de púrpura palpable, mononeuritis múltiple, la combinación de enfermedad renal y pulmonar o enfermedad multiorgánica de origen incierto, la fiebre de origen desconocido, la cefalea de reciente comienzo en ancianos, el dolor abdominal de causa desconocida y los síntomas isquémicos en pacientes jóvenes. Hay que investigar la toma reciente de fármacos (posible causa de una vasculitis leucocitoclástica), historia de hepatitis (el virus de la hepatitis C es responsable de la mayoría de los casos de crioglobulinemia mixta y algunos casos de poliarteritis nodosa), y la existencia de datos clínicos o un diagnóstico previo de otra enfermedad que se asocie a las vasculitis (como conectivopatías o neoplasias).

Una exploración física cuidadosa es de gran ayuda para determinar la extensión de las lesiones vasculares y la distribución de los órganos afectados. Como se mencionó anteriormente, ciertos hallazgos como la mononeuritis múltiple o la púrpura palpable, son altamente sugestivos de la existencia de un proceso vasculítico subyacente.

Son fundamentales en el diagnóstico de algunos tipos de vasculitis y para establecer qué órganos están afectados y el grado de afectación clínica. Entre las pruebas básicas se deben incluir: creatinina, enzimas musculares, estudios de función hepática, VSG, serología de hepatitis, sedimento urinario, radiología de tórax y electrocardiograma. En algunos casos es necesario añadir el estudio del líquido céfalo-raquídeo, estudios de imagen del sistema nervioso central, test de función pulmonar y cultivos microbiológicos. Además, se dispone de otros test más específicos de vasculitis que serán determinantes para el diagnóstico. Un test de anticuerpos antinucleares (ANA) positivo sugiere la presencia de una enfermedad del tejido conectivo subyacente, en particular lupus eritematoso sistémico. Se detectan niveles bajos de complemento en la crioglobulinemia y la vasculitis hipocomplementémica, pero a diferencia de las colagenopatías, la hipocomplementemia no aparece en la mayoría de las vasculitis. Por último, como también se ha comentado previamente, la presencia de ANCA dirigidos contra MPO o PR3 resulta de gran ayuda en el diagnóstico de granulomatosis de Wegener (90 por ciento cANCA/PR3 positivos), la poliangeitis microscópica (70 por ciento pANCA/MPO positivos) y el síndrome de Churg Strauss (60-75 por ciento pANCA/MPO positivos).

Es útil en casos de sospecha de vasculitis sistémica con síntomas neuromusculares como la mononeuritis múltiple.

Es la clave fundamental para el diagnóstico de una vasculitis. La biopsia se debe realizar en lugares clínicamente afectados; las biopsias "a ciegas" tienen escasa rentabilidad diagnóstica. Los hallazgos histológicos son necesarios para conocer el tipo de infiltrado inflamatorio, el grado de progresión de la enfermedad y para diferenciar las lesiones agudas de aquéllas debidas a daño vascular crónico. Todos estos factores son imprescindibles para plantear el tratamiento más adecuado.

Es útil en caso de vasculitis de vasos grandes y medianos como la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes con afectación del arco aórtico o la poliangeitis nodosa. Los hallazgos no son en ningún caso patognomónicos, pero son de gran ayuda para apoyar el diagnóstico en combinación con otros datos clínicos. La angiografía de las arterias renal o mesentérica en la poliarteritis nodosa puede mostrar aneurismas, oclusión e irregularidades en la pared vascular. En pacientes con sospecha de padecer esta enfermedad en los que no se dispone de un área con evidencia clínica suficiente para obtener una biopsia, se debería realizar una arteriografía mesentérica, especialmente en presencia de dolor abdominal. Por el contrario, la arteriografía carece de utilidad en las vasculitis de pequeño vaso como la poliangeítis microscópica.

Es una de las formas más comunes de vasculitis. Previamente denominada arteritis de la arteria temporal o enfermedad de Horton, actualmente se considera una enfermedad sistémica que puede afectar a cualquier órgano. Se define como una arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con predilección por las ramas extracraneales de la arteria carótida que con frecuencia afecta a la arteria temporal. Habitualmente ocurre en enfermos mayores de 50 años y suele asociarse a polimialgia reumática. En los países mediterráneos, su incidencia anual es de 0,5 a 10 casos/100.000 individuos mayores de 50 años. Es más frecuente en la mujer. Su etiología se desconoce. Se ha descrito mayor frecuencia de procesos infecciosos precediendo el inicio de ACG, como el parvovirus B19, lo que sugiere que podrían actuar como factores desencadenantes.

Aunque su patogenia se desconoce, parece que el mecanismo fundamental es una reacción inmune frente a un componente de la pared vascular, posiblemente la elastina. Los hallazgos histológicos dependen de la fase de evolución, pero en general se caracterizan por una inflamación granulomatosa localizada, en parte alrededor de la capa elástica interna de la pared vascular (con un infiltrado constituido principalmente formado por macrófagos y células gigantes multinucleadas que producen TNF, colagenasa y óxido nítrico) y, en parte en la adventicia (donde hay linfocitos T CD4+ que secretan IL-2 y g–IFN y también macrófagos que expresan b1-TGF, IL-6 e IL-1). Existe asociación familiar, con aumento de prevalencia entre individuos con el haplotipo HLA-DR4.

El comienzo puede ser agudo o insidioso. Las formas más agudas tienen un curso más agresivo y peor pronóstico. El cuadro característico es la presencia de fiebre, deterioro general, anemia, VSG elevada y cefalea en un paciente anciano. En 1/3 de los casos existen síntomas de polimialgia reumática, con rigidez y mialgias en zonas próximas a cintura escapular y pelviana. Otras manifestaciones frecuentes son cefalea, hipersensibilidad en el cuero cabelludo en la zona de las arterias temporales y claudicación mandibular.

En la exploración, las arterias temporales pueden estar eritematosas, engrosadas y rígidas, aunque pueden ser normales a la palpación en alrededor del 50 por ciento de los pacientes con ACG. La complicación más importante es la isquemia retiniana, que puede evolucionar hasta la ceguera uni o bilateral. El inicio de la pérdida visual suele ser brusco e indoloro, y puede estar precedido por episodios de amaurosis fugax. La afectación del arco aórtico y sus ramas puede dar lugar a diferencias de tensión arterial entre los miembros superiores, claudicación de miembros superiores, accidentes cerebrovasculares agudos, infartos de miocardio, aneurismas y disección aórtica.

El estudio de laboratorio suele manifestar signos inespecíficos de inflamación crónica. Son característicos la anemia de enfermedad crónica y una velocidad de sedimentación muy elevada, normalmente alrededor de 100 mmHg. Cuanto más elevada sea la VSG, más probable será el diagnóstico, ya que ni siquiera las neoplasias metastásicas ni las infecciones suelen cursar con velocidades mayores de 100. Sólo en un reducido porcentaje del 1 al 2 por ciento de los pacientes, la VSG puede ser normal o estar sólo ligeramente elevada. Puede existir alteración de la función hepática, especialmente con elevación de la fosfatasa alcalina, aumento de la IgG y del complemento.

El diagnóstico exige la demostración de las lesiones características de ACG en la biopsia de arteria temporal. La biopsia es positiva en un 60 a 75 por ciento de los casos. Como la afectación vascular suele ser segmentaria, se requiere biopsiar un fragmento amplio (3-6 cm), con cortes histológicos a varios niveles. Si la sospecha clínica es alta, y la biopsia de una de las arterias es negativa, debe intentarse en la arteria contralateral. Recientemente, se han publicado trabajos en los que el examen de la arteria temporal se realizaba mediante ecodoppler. Una respuesta espectacular a un ensayo terapéutico con glucocorticoides puede servir para confirmar el diagnóstico. Otras formas de vasculitis que pueden afectar a la arteria temporal con clínica similar a la descrita incluyen la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nodosa. En ocasiones, la amiloidosis puede afectar a la arteria temporal y producir claudicación mandibular.

Los criterios de clasificación de la ARA (Asociación Americana de Reumatología) para la arteritis de células gigantes se presentan en la Tabla IX. Para clasificar a un paciente en esta entidad es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios, con una sensibildad del 95 por ciento y una especificidad del 91 por ciento.

Tabla IX
Criterios para la clasificación de la arteritis de células gigantes
(American College of Rheumatology, 1990)

Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años.

Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.

Anormalidad de la arteria temporal: sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales.

VSG mayor a 50 mm Hg por el método de Westergren.

Biopsia anormal de arteria temporal: la biopsia debe mostrar una vasculitis necrotizante caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas.

La ACG responde muy bien al tratamiento con corticosteroides. Se inicia con una dosis de 1 mg/Kg peso/día (45 a 60 mg diarios de prednisona) en dosis única matutina durante 1 mes. Cuando la clínica y los parámetros biológicos mejoran (fundamentalmente la VSG), se inicia la reducción de la dosis en un 10 por ciento cada 2 a 4 semanas, alcanzándose en 6 meses una dosis de mantenimiento de 10-15 mg/día. Esta dosis debe mantenerse durante un largo período y posteriormente disminuir a una dosis de 7'5 a 10 mg/día a días alternos, hasta supresión. La duración total del tratamiento es de 1 a 2 años para evitar recidivas. Azatioprina y ciclofosfamida se consideran drogas adyuvantes o alternativas en casos excepcionales de resistencia a glucocorticoides, y con resultados dispares. La VSG sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Algunos autores consideran que la ACG es una urgencia médica por las posibles complicaciones vasculares que pueden producirse, especialmente la ceguera, y por tanto recomiendan que ante la sospecha diagnóstica se realice una determinación de VSG y si ésta está elevada, se inicie de inmediato tratamiento con prednisona dejando la biopsia para un segundo tiempo. Con este tratamiento los pacientes mejoran en 12 horas y los signos clínicos empiezan a desaparecer al cabo de uno o dos días.

Como norma se aconseja que si el paciente tiene pocos síntomas o signos, pero aun así la probabilidad de que tenga una ACG es lo suficientemente grande para justificar una biopsia, el retraso en el inicio del tratamiento puede ser aceptable. Por el contrario, si los hallazgos clínicos indican claramente el diagnóstico, y no se dispone de medios para realizar la biopsia de inmediato, la instauración del tratamiento sin esperar a la confirmación histológica está plenamente justificada.

El pronóstico es bueno en general. Los pacientes con baja respuesta inflamatoria (aumento poco significativo de reactantes de fase aguda) y con presencia de eventos isquémicos transitorios son los que poseen mayor riesgo de desarrollar complicaciones isquémicas irreversibles, como la ruptura de aneurisma de aorta abdominal, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular agudo.

La arteritis de Takayasu, o enfermedad sin pulso, es una inflamación granulomatosa que oblitera la aorta y los orificios de salida de sus ramas principales, con gran predilección por el cayado aórtico. Habitualmente ocurre en mujeres menores de 50 años. Es una vasculitis poco frecuente en los países occidentales, siendo más habitual en Oriente. La etiología es desconocida y se desconocen también los mecanismos patogénicos implicados, aunque se ha demostrado la existencia de complejos inmunes circulantes. Puede afectar a arterias grandes y medianas. Aunque existe afectación fundametal de la aorta y troncos supraaórticos, también pueden estar implicadas las arterias pulmonares, femorales, renales, mesentéricas, coronarias y vertebrales. Histopatológicamente, se observa un infiltrado linfomonocitario y en ocasiones células gigantes con granulomas, que inicialmente afectan a la adventicia, pero que pueden progresar hacia la luz arterial en forma de panarteritis. Con el tiempo se produce reducción de la luz por engrosamiento debido a la fibrosis de la íntima y de la media, y aparecen fenómenos trombóticos.

Suele ser una mujer menor de 40 años que debuta con síntomas generales (astenia, anorexia, febrícula, artralgias, etc.), seguidos de los síntomas derivados de la isquemia en los territorios vasculares afectados, como claudicación de extremidades, especialmente de la superiores, disminución o ausencia de pulsos, soplos vasculares, HTA por estenosis de las arterias renales, accidentes cerebrovasculares agudos, cardiopatía isquémica, aneurismas o disección aórtica.

En la exploración se puede encontrar asimetría de los pulsos periféricos y en el 40 por ciento de los pacientes existe hipertensión arterial con cifras de presión arterial que pueden variar más de 10 mmHg entre ambos brazos. Pueden aparecer lesiones vasculíticas simolares al eritema nodoso en las piernas.

La analítica es inespecífica, siendo frecuente la anemia ligera, velocidad de sedimentación globular elevada y aumento de inmunoglobulinas. La radiología de tórax puede evidenciar el ensanchamiento de la aorta torácica.

Por su localización resulta difícil obtener tejido para estudio histológico. El diagnóstico se basa en la angiografía, que demuestra las lesiones estenóticas en las arterias afectas con presencia de circulación colateral y/o aneurismas. La ecografía es más sensible que la arteriografía para demostrar lesiones en la región carotídea. La angiografía por sustracción digital con contraste y el angio-TAC pueden sustituir a la angiografía, aunque tienen menos resolución.

Los criterios de clasificación de la ARA son los que aparecen en la Tabla X. Para etiquetar a un paciente de arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios (sensibilidad 90’5 por ciento y especificidad 97’8 por ciento).

Tabla X
Criterios para la clasificación de la arteritis de Takayasu
(American College of Rheumatology, 1990)

Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.

Claudicación de extremidades: desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.

Disminución del pulso de una o ambas arterias braquiales.

Diferencia mayor o igual a 10 mm Hg entre la presión arterial sistólica de ambos brazos.

Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.

Arteriografía anormal: estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta, sus ramas primarias o grandes arterias en la zona proximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares.

En pacientes no tratados la muerte suele ser consecuencia de insuficiencia cardíaca o ACVA, pero con tratamiento adecuado la mortalidad es inferior al 10 por ciento. Los corticosteroides constituyen el tratamiento fundamental de esta enfermedad, a dosis iniciales de 1 mg/kg/día. Algunos pacientes requieren la utilización de inmunosupresores como metotrexato o ciclofosfamida. En fases avanzadas puede ser necesario realizar angioplastias transluminares percutáneas, e incluso abordajes quirúrgicos para derivaciones, aunque el porcentaje de reestenosis es muy alto.

La poliarteritis nodosa clásica (PAN) es una vasculitis sistémica necrotizante con afectación segmentaria de arterias musculares de mediano y pequeño calibre, sin glomerulonefritis ni afectación de arteriolas, capilares o vénulas. Esta última consideración es la que diferencia la PAN clásica de la poliarteritis microscópica (vasculitis predominantemente de pequeño vaso, con glomerulonefritis necrotizante y a menudo capilaritis pulmonar). Las localizaciones anatómicas más frecuentes son la piel, nervio periférico, riñón e intestino, y los pulmones suelen estar respetados. Es una enfermedad infrecuente, con una incidencia anual entre 5 y 10 casos por millón de habitantes, predomina en varones (2:1), con una máxima incidencia entre los 40 y 60 años.

En la mayoría de los casos la etiología es desconocida. Un 30 por ciento de los pacientes tienen antígenos del virus de la hepatitis B (VHB), y en ocasiones pueden aislarse complejos inmunes circulantes formados por inmunoglobulinas y el antígeno viral, lo que demuestra su papel patogénico. La relación entre la infección por el VHB y la PAN se estableció hace más de dos décadas. La incidencia ha descendido en los últimos años debido probablemente a la generalización de la vacuna del VHB. El virus de la hepatitis C también se ha relacionado con el desarrollo de PAN (5 por ciento), pero sin evidencia de implicaciones patogénicas. La asociación de la PAN con artritis reumatoide y conectivopatías está bien descrita, e implica un mal pronóstico para estas enfermedades. También se ha descrito asociada a enfermedades neoplásicas como la tricoleucemia o leucemia de células peludas.

La lesión vascular se caracteriza por la inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre, con afectación de toda la pared de la arteria por un infiltrado inflamatorio mixto de polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos. La distribución es segmentaria y predominia en la bifurcación de los vasos. Las arterias afectadas por orden de frecuencia son: renales en el 85 por ciento, coronarias en el 75 por ciento, hepáticas en el 65 por ciento y mesentéricas en el 50 por ciento. Se han descrito tres fases en la evolución de la vasculitis. Inicialmente hay edema con un infiltrado inflamatorio y necrosis fibrinoide. Posteriormente la necrosis invade la media y se produce la fragmentación de la lámina elástica interna; en esta fase puede observarse proliferación de los fibroblastos de la íntima, con trombosis y oclusión de la luz vascular que da lugar a infartos tisulares. Si se produce ruptura de la pared del vaso se pueden formar los característicos aneurismas. En la tercera fase o reparativa se observa una proliferación de fibroblastos y formación de tejido de granulación, lo que da lugar a una disminución o total oclusión de la luz del vaso, y, en consecuencia, a isquemia e infarto del órgano afectado. Estas fases pueden superponerse unas a otras en distintos vasos, e incluso, en distintos segmentos de un mismo vaso.

La enfermedad puede afectar a múltiples órganos, simultáneamente o de forma secuencial. Aunque suele ser una enfermedad multisistémica y grave, también hay formas limitadas. Sus principales manifestaciones clínicas son la astenia, malestar general, fiebre, pérdida de peso, mialgias, dolores abdominales, lesiones cutáneas, hipertensión arterial y mononeuritis múltiple.

La mononeuritis múltiple es la manifestación neurológica más típica, y ocurre en el 50-70 por ciento de los casos. Se caracteriza por dolor agudo, parestesias y déficit motor. Otros síntomas neurológicos son la polineuritis de predominio sensitivo y distal, parálisis aislada de pares craneales y la afectación del SNC, que aunque rara, implica un peor pronóstico.

En la PAN clásica, la afectación renal se produce en el 60 por ciento de los casos, y se debe a arteritis con alteraciones isquémicas de los glomérulos (nefropatía vascular), mientras que la presencia de glomerulonefritis es diagnóstica de poliangeitis microscópica. Además de las alteraciones del sedimento (proteinuria que raramente suele alcanzar el rango nefrótico, hematuria y cilindros), puede existir deterioro progresivo de la función renal por infartos renales e HTA. La HTA puede ser refractaria y producir glomeruloesclerosis; se considera el factor que más condiciona el pronóstico de la enfermedad.

Las artromialgias son frecuentes al inicio del cuadro (60 por ciento), y pueden simular los síntomas de la polimialgia reumática. En el 20 por ciento puede existir poliartritis intermitente, asimétrica, no erosiva ni deformante, localizada fundamentalmente en extremidades inferiores.

Hasta el 50 por ciento presentan lesiones cutáneas como púrpura palpable, nódulos subcutáneos, úlceras y livedo reticularis. Existe la PAN cutánea como forma localizada de enfermedad, caracterizada por lesiones nodulares dolorosas, artromialgias/artritis y livedo reticularis.

Otras manifestaciones derivan de la afectación del tracto digestivo (dolor abdominal difuso por isquemia intestinal, perforación, hemorragia digestiva, malabsorción e incluso afectación aislada de vesícula biliar y apéndice), corazón (insuficiencia cardíaca secundaria a isquemia miocárdica o a HTA, arritmias, IAM), vasculitis retiniana, orquitis, etc. La orquiepididimitis es más frecuente en pacientes con VHB positivo; siendo el resto de manifestaciones clínicas similares a los VHB negativos.

Entre las pruebas de laboratorio se observa elevación de reactantes de fase aguda como la VSG y anemia de enfermedad crónica. Es frecuente la leucocitosis neutrofílica y en casos de afectación renal existe alteración del sedimento urinario. Debe investigarse de forma sistemática la presencia de marcadores de hepatitis B y C. La detección de ANCA es rara en la PAN clásica, encontrándose en menos del 20 por ciento de los casos. Ocasionalmente pueden detectarse inmunocomplejos circulantes, y en algunos pacientes puede demostrarse la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) formando parte de dichos inmunocomplejos.

El diagnóstico se basa en la demostración histológica de vasculitis. La biopsia se debe realizar en los órganos o tejidos clínicamente afectados. Los tejidos más accesibles son: músculo, nervios periféricos, riñón y testículo. La biopsia cutánea es fácil, pero muy inespecífica, y no indica afectación sistémica. Cuando no se obtiene evidencia histológica de vasculitis, o cuando el órgano afecto no es accesible, debe realizarse una angiografía, que puede mostrar datos indirectos de vasculitis (estenosis, trombosis) y los típicos microaneurismas en riñón, hígado y arterias mesentéricas. La presencia de aneurismas no es patognomónica, y pueden aparecer en otros procesos: mixoma auricular, granulomatosis de Wegener, púrpura trombótica trombocitopénica, lupus eritematoso sistémico, endocarditis, neurofibromatosis, pseudoxantoma elástico, ...

En la Tabla XI se exponen los criterios de la ARA para el diagnóstico de la PAN. Se requiere la presencia de 3 ó más de estos 10 criterios para clasificar a un paciente en este grupo de vasculitis, con una sensibilidad del 82 por ciento y una especificidad del 87 por ciento.

Tabla XI
Criterios para la clasificación de la panarteritis nodosa
(American College of Rheumatology, 1990)

Pérdida de peso mayor o igual a 4 Kg.

Livedo reticularis.

Dolor o sensibilidad testicular.

Astenia, mialgias o dolor en extremidades inferiores.

Mononeuritis o polineuritis.

Presión arterial diastólica igual o mayor de 90 mm de Hg

Elevación de BUN o creatinina: BUN mayor de 40 ó creatinina mayor de 1.5.

Marcadores del virus de hepatitis B positivos.

Arteriografía patológica.

Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño con cambios histológicos que muestra presencia de granulocitos, y leucocitos mononucleares en la pared arterial.

Sin tratamiento la PAN es una enfermedad mortal, con una supervivencia a los cinco años inferior al 15 por ciento. Tras el uso de glucocorticoides se alcanzan supervivencias mayores del 50 por ciento. Una vez superado el proceso vasculítico, la enfermedad tiene escasa tendencia a las recidivas, a diferencia de la angeítis microscópica que sí tiene un alto índice de recurrencias. El tratamiento depende de la extensión y severidad de la enfermedad. Las formas localizadas de la PAN pueden ser controladas con dosis bajas de esteroides, en torno a 15 mg de prednisona al día. En la PAN sistémica o con afectación visceral grave se deben usar dosis altas de esteroides (pulsos i.v. de metilprednisolona: 15 mg/kg/día) e inmunosupresores (ciclofosfamida, 2 mg/kg/día). Con este tratamiento se han descrito hasta un 90 por ciento de remisiones a largo plazo. Los efectos secundarios más importantes asociados a la administración diaria de ciclofosfamida incluyen infecciones oportunistas, cistitis hemorrágica, fibrosis vesical, supresión de la médula ósea, fallo ovárico, y neoplasias. Para disminuir estas complicaciones se recomienda utilizar la ciclofosfamida en forma de pulsos intravenosos. En la PAN relacionada con el VHB se utilizan combinaciones de antivíricos como vidarabina o interferón alfa, esteroides y plasmaféresis, con resultados aceptables.

Es una arteritis que afecta preferentemente a vasos de tamaño mediano, aunque pueden involucrarse también vasos grandes y pequeños. Es una enfermedad típica de la infancia (el 80 por ciento de los pacientes tienen menos de cinco años de edad), se asocia con un síndrome glandular mucocutáneo y las arterias coronarias suelen estar afectadas. Es una enfermedad rara en nuestro medio, con un máximo de incidencia en Japón.

La instauración aguda y la evolución autolimitada de la enfermedad, el carácter epidémico ocasional y la buena respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas, han llevado a pensar que la enfermedad de Kawasaki (EK) sea consecuencia de una infección o de la acción de una toxina con un mecanismo inmunológico secundario. Se ha especulado con diversos agentes infecciosos (retrovirus, estreptococo betahemolítico, rickettsias, parvovirus B19, virus de Epstein-Barr, Propionebacterium acne, estafilococo aureus), pero no se ha demostrado en ningún caso. Se piensa que existe un superantígeno exógeno que produce una intensa activación de los linfocitos T.

Se caracteriza por un cuadro agudo de fiebre alta, conjuntivitis bilateral, lesiones mucosas con edema, eritema y erosiones (en la cavidad orofaríngea es característica la "lengua de fresa"), lesiones cutáneas en forma de edema indurado con eritema en palmas y plantas, y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos cervicales. En la fase subaguda (día 11 a 24 de la enfermedad) aparece la descamación característica de la punta de los dedos de las manos. Suele ser un proceso benigno que cura espontáneamente. En un 25 por ciento de los casos la vasculitis afecta al corazón con lesiones aneurismáticas en las arterias coronarias grandes y lesiones miocárdicas secundarias de tipo isquémico, que aparecen típicamente entre la tercera y cuarta semana de enfermedad. En esta tercera fase también pueden aparacer artritis, miocarditis, pericarditis, disfunción valvular, IAM o muerte súbita por trombosis coronaria. Es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en niños en Estados Unidos. Los hallazgos analíticos son inespecíficos.

No existe ninguna prueba definitiva, y el diagnóstico se realiza en base a unos criterios consensuados (ver Tabla XII). Se deben cumplir 5 de los anteriores criterios, aunque se aceptan formas incompletas o atípicas.

Tabla XII
Consenso para el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki

Fiebre persistente durante 5 días o más.

Signos cutáneos:
   Fase inicial: enrojecimiento de palmas y plantas
   y/o edema indurado.
   Fase convalecencia: descamación membranosa
   en la punta de los dedos.

Exantema polimorfo.

Congestión conjuntival bilateral.

Labios y cavidad oral: enrojecimiento de los labios y/o lengua de fresa y/o inyección difusa de la mucosa oral y faríngea.

Linfadenopatía cervical aguda no purulenta.

El diagnóstico diferencial de la EK incluye la escarlatina, el síndrome del shock tóxico, leptospirosis, rickettsiosis, infecciones víricas, toxoplasmosis, reacciones a fármacos y la artritis crónica juvenil. Se debe realizar un ecocardiograma semanal a todo paciente con EK durante las tres primeras semanas de evolución del proceso, y un mes después para descartar aneurismas coronarios.

Cerca del 3 por ciento de los pacientes sufren complicaciones mortales. El tratamiento durante la fase aguda consiste en la administración aspirina (80-100 mg/kg/día) durante 14 días seguido de 3-5 mg/Kg/día durante varias semanas. Para prevenir la formación de aneurismas coronarios se emplean gammaglobulinas iv en dosis única de 2 g/kg. No se recomienda usar glucocorticoides por el riesgo de incrementar la incidencia de aneurismas coronarios.

Dentro del grupo de vasculitis de vasos pequeños existe un subgrupo de vasculitis asociadas a ANCA que está formado por la poliangeitis microscópica (PAM), la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y la vasculitis leucocitoclástica. Adicionalmente, la glomerulonefritis extracapilar pauciinmune primaria se considerada en la actualidad como una vasculitis localizada en el capilar glomerular y con ANCA positivo.

Durante años fue considerada una variante de la PAN. Con la aparición de los ANCA y tras las definiciones de la Conferencia de Chapel Hill, se han establecido unos límites netos entre ambas. La PAM se define como una vasculitis necrotizante que afecta a vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas), si bien puede existir también vasculitis necrosante en arterias de calibre pequeño y mediano.

La glomerulonetritis necrotizante y hemorragia alveolar son dos manifestaciones frecuentes. Algunos investigadores consideran que forma parte de un espectro clínico que incluye la granulomatosis de Wegener, puesto que ambas se asocian con la presencia de ANCA y muestran cambios histológicos similares fuera del tracto respiratorio.

Es una enfermedad rara (2,4 casos por millón de habitantes/año), pero más frecuente que la PAN clásica, excepto en las áreas geográficas con alta prevalencia de infección por el VHB.

Las manifestaciones más características de la PAM y que no se dan en la PAN clásica son la glomerulonefritis necrosante, y la capilaritis. El compromiso renal se presenta en el 100 por ciento de los casos, y varía desde la microhematuria hasta el fracaso renal agudo oligúrico con glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP). La hemorragia pulmonar aparece hasta en un tercio de los casos. Como en el resto de las vasculitis, otras manifestaciones frecuentes son la afectación del estado general, artromialgias, neuropatía periférica y del SNC, afectación cutánea y del tracto gastrointestinal.

Las pruebas de laboratorio muestran un síndrome inflamatorio inespecífico: VSG elevada, leucocitosis con neutrofilia y anemia normocítica normocrómica que será aguda en caso de hemorragia alveolar. Los marcadores víricos de hepatitis son negativos. Los ANCA son habitualmente positivos (70 por ciento) con patrón perinuclear y especificidad frente a mieloperoxidas (pANCA/anti-MPO), de forma que su positividad en una GNRP es diagnóstico de PAM con una probabilidad del 99 por ciento. Es importante la determinación de Ac anti-membrana basal glomerular en el suero, especialmente en aquellos casos con GNRP con o sin hemorragia pulmonar, dado que hasta un tercio de los casos de síndrome de Goodpasture presentan ANCA simultáneamente.

En la hemorragia alveolar, la radiología de tórax suele mostrar infiltrados densos de tipo alveolar y predominio en las bases, a menudo bilaterales y difusos, pero sin nódulos ni cavitaciones. La difusión de CO estará aumentada por la presencia de sangre en el alvéolo.

El diagnóstico se basa la histología y en la positividad de los pANCA/anti-MPO. La lesión renal consiste en una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal, acompañada de proliferación extracapilar en forma de semilunas. No hay granulomas y la inmunofluorescencia suele ser negativa, o en todo caso revela escasos depósitos inmunes. La biopsia pulmonar muestra capilaritis con necrosis fibrinoide del intersticio alveolar, trombosis de los capilares y rotura de la barrera alvéolo-capilar con invasión del alveolo por hematíes.

El pronóstico viene determinado por la edad, el grado de alteración renal y la presencia de hemorragia pulmonar. La mortalidad en los tres primeros meses alcanza el 35 por ciento, y la tasa de recaídas se sitúa en un 50 por ciento. Como en la PAN clásica con afectación visceral, el tratamiento incluye esteroides en dosis altas y ciclofosfamida intravenosa. La azatioprina se usa una vez superada la fase aguda de la enfermedad para mantener la remisión.

Inflamación granulomatosa del tracto respiratorio (vías aéreas y pulmón), asociada con vasculitis necrotizante de vasos de pequeño a mediano calibre (capilares, vénulas, arteriolas y arterias). La glomerulonefritis necrotizante es común, puede ocurrir también como un proceso inflamatorio sin aparente vasculitis y está fuertemente asociada a ANCA. Es una enfermedad poco frecuente, con un pico de incidencia en los 40-50 años y una distribución similar por sexos.

La etiología de la granulomatosis de Wegener (GW) es desconocida. Su carácter granulomatoso y la respuesta obtenida en algunos casos con trimetoprim-sulfametoxazol sugieren un origen infeccioso inhalado, aunque la investigación de microorganismos ha resultado negativa. En la patogenia se ha sugerido una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos de las vías respiratorias (endógenos o exógenos). Como en todas las vasculitis asociadas a ANCA, no parece haber relación con el depósito de inmunocomplejos. La fuerte asociación a ANCA /anti-PR3, sugiere un posible papel patogénico para estos anticuerpos.

El concepto actual es el de que la GW cursa en dos fases: una fase inicial con sintomatología locorregional, confinada principalmente a la cabeza y/o al pulmón, seguida de una fase generalizada que se manifiesta como una vasculitis sistémica.

La primera fase se inicia por una lesión indolente en el territorio ORL (70 por ciento): sinusitis, otitis, ulceración nasal, rinitis purulenta o perforación del tabique nasal con deformidad de la nariz "en silla de montar". Desde aquí, las lesiones pueden avanzar por continuidad en sentido ascendente, hacia el espacio retroorbitario (proptosis, uveítis, afectación de pares craneales...) o en sentido descendente, hasta el pulmón. En esta fase la afectación pulmonar suele ser indolente, y en la radiología de tórax pueden existir infiltrados pulmonares y/o nódulos con tendencia a la cavitación. Sólo en el 50 por ciento de los casos los cANCA/anti-PR3 son positivos en esta fase.

La transición hacia la fase generalizada ser reconoce por la presencia de síntomas generales comunes en las vasculitis sistémicas (fiebre, pérdida de peso, astenia, artromialgias). Las manifestaciones pulmonares aparecen en el 85-90 por ciento de los casos, de forma asintomática o con disnea, tos, dolor torácico o hemoptisis. La hemorragia pulmonar por capilaritis alveolar se observa en un 8 por ciento. La afección renal es más frecuente en los estadios más avanzados (85 por ciento) y tiene un curso muy variable, desde una progresión lenta a casos fulminantes que llevan a insuficiencia renal terminal. La lesión renal predominante es la glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal, raramente con granulomas, que puede evolucionar a GNRP con semilunas.

Otras manifestaciones incluyen las lesiones cutáneas, artritis, mononeuritis múltiple, manifestaciones del sistema genitourinario (orquitis, epididimitis, prostatitis o uretritis), vasculitis del tracto digestivo o pericarditis.

Entre las pruebas de laboratorio se encuentran anemia, leucocitosis con leve eosinofilia (10 por ciento), y elevación de los reactantes de fase aguda. En caso de afectación renal, se detectan alteraciones del sedimento. Los cANCA/anti-PR3 son el marcador con mayor sensibilidad y especificidad en la GW generalizada, donde aparecen hasta en el 90 por ciento. Su positividad en la fase locorregional desciende al 40-50 por ciento. Aunque parecen correlacionarse con la actividad de la enfermedad, existen discordancias hasta en un tercio de los casos, por lo que no deben ser utilizados como el único parámetro de monitorización.

El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos, patológicos y serológicos (cANCA). El cuadro histopatológico típico de la GW está integrado por la tríada de granulomas, vasculitis y necrosis, que no siempre es evidente en todos los órganos afectos. La biopsia abierta de pulmón es la más rentable, con un 90 por ciento de positividades, frente a menos de un 7 por ciento con la biopsia transbronquial. La arteriografía no es resolutiva.

El diagnóstico diferencial incluye lesiones granulomatosas como tuberculosis o micosis, y la granulomatosis linfomatoide. La diferenciación con el síndrome de Goodpasture en los casos de síndrome pulmón-renal se basa en la positividad de los Ac anti-MBG y la presencia de depósitos inmunes en la biopsia renal. En un tercio de los casos de enfermedad por anticuerpos anti-MBG, se detectan concomitantemene pANCA/anti-MPO.

En la Tabla XIII se presentan los criterios del ACR para la clasificación de la GW. Hay que señalar que estos criterios fueron diseñados antes de que la determinación de ANCA estuviese disponible para el diagnóstico de la enfermedad. Se acepta que un paciente tiene una GW si al menos 2 de estos 4 criterios están presentes, con una sensibilidad del 88 por ciento y una especificidad del 92 por ciento.

Tabla XIII
Criterios para la clasificación de la granulomatosis de Wegener
(American College of Rheumatology, 1990)

Inflamación nasal u oral.

RX Tórax anormal: presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades.

Sedimento urinario patológico.

Biopsia con inflamación granulomatosa en una arteria o en área perivascular.

La mortalidad al primer año sin tratamiento es del 80 por ciento para las formas completas. La combinación de ciclofosfamida oral o en pulsos intravenosos y corticoesteroides se considera el tratamiento estándar. Cuando la respuesta es satisfactoria, se recomienda mantener la dosis diaria de ciclofosfamida al menos hasta un año después de la remisión. Otros fármacos usados en la fase de mantenimiento son la azatioprina o el metotrexate. Con este régimen, se alcanza mejoría en el 91 por ciento de los casos, y la remisión en el 75 por ciento. El índice de recidivas es del 50 por ciento. El trimetoprim-sulfametoxazol se puede usar como único tratamiento en la fase locorregional de la enfermedad. En casos aislados resistentes a tratamientos convencionales se usa inmunoglobulinas intravenosas y actualmente se ensaya con nuevas terapias como los anti-TNF (infliximab).

Se define como una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos, que afecta al tracto respiratorio con vasculitis necrotizante de los vasos de pequeño y mediano tamaño, y que asocia asma y eosinofilia. Los ANCA son frecuentes, con patrón p-ANCA predominante. Es una de las vasculitis menos frecuentes, con un pico de incidencia entre los 30 y 45 años de edad.

Su etiología es desconocida. Como en la granulomatosis de Wegener, en la patogenia se han implicado fenómenos de hipersensibilidad, y se ha relacionado con antígenos inhalados, tratamientos hiposensibilizantes o vacunaciones.

1) Periodo prodrómico. Duración variable, incluso más de 30 años, se presenta con manifestaciones de una enfermedad alérgica como atopia, rinitis alérgica, poliposis nasal o asma. El asma es corticodependiente y de aparición inusualmente tardía, y una vez instaurada la fase vasculítica suele mejorar espectacularmente.

2) En la segunda fase aparece eosinofilia periférica e infiltrados hísticos eosinófilos en pulmón (neumonía eosinófila) o aparato digestivo (gastroenteritis eosinófila).

3) En la tercera fase se desarrollan signos y síntomas correspondientes a una vasculitis sistémica de características semejantes a la PAN: fiebre, pérdida de peso, afectación general, artromialgias, neuropatía periférica y afectación del tracto digestivo. Las lesiones cutáneas, presentes hasta en el 70 por ciento de los pacientes, son más frecuentes que en la PAN (púrpura palpable, livedo reticularis, nódulos subcutáneos y necrosis distal). Los nódulos subcutáneos transitorios, de 0,5-2 cm, en las extremidades o el cuero cabelludo, son muy típicos y su estudio histológico suele mostrar granulomas de Churg-Strauss. Las manifestaciones cardíacas son muy frecuentes (1/3 de los casos) y constituyen la causa de mortalidad (insuficiencia cardíaca congestiva, derrame pericárdico o miocardiopatía restrictiva). La afección renal es infrecuente, y no suele ser grave, pero puede existir glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria con formación de semilunas, generalmente con pANCA/anti-MPO. La hipereosinofilia puede favorecer la aparición de trombosis.

En las pruebas de laboratorio el dato más característico es la eosinofilia en sangre periférica superior al 10 por ciento del total de leucocitos, o a 1000/uL en valores absolutos. Se detecta un incremento de IgE en el 75 por ciento de los casos. En los casos con afectación glomerular, los pANCA/anti-MPO suelen ser positivos (60-75 por ciento de los casos), aunque también se han detectado cANCA anti-PR3.

La exploración radiológica muestra en muchos casos una opacificación de senos paranasales. En pulmón, aparecen infiltrados migratorios y/o transitorios que ceden tras corticoterapia o espontáneamente, y se detecta derrame pleural hasta en un 65 por ciento de los casos. La angiografía es normal en la mayoría de las ocasiones, pero pueden detectarse aneurismas.

Debe sospecharse en pacientes con asma que presentan reagudización de su patología crónica acompañado de fiebre y signos de enfermedad sistémica. El diagnóstico requiere la confirmación histológica.

Los criterios de clasificación del ACR se recogen en la Tabla XIV. Se requieren 4 ó mas de estos 6 criterios (sensibilidad 85 por ciento y especificidad 99’7 por ciento)

Tabla XIV
Criterios para la clasificación de la arteritis de Churg-Strauss
(American College of Rheumatology, 1990)

Asma.

Eosinofilia periférica mayor del 10% en el recuento diferencial de células blancas de la sangre.

Mononeuropatía (incluye la mononeuritis múltiple) o polineuropatía.

Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios atribuibles a vasculitis sistématica.

Anormalidad de senos paranasales: historia de dolor paranasal agudo o crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales.

Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o venulas que muestran acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares.

(Hasi AT, Hunder GG, Lie VT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (Allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100).

La supervivencia a los 5 años sin tratamiento es menor del 25 por ciento. La causa de la muerte suele estar relacionada con la afectación pulmonar y cardíaca más que con lesiones renales o gastrointestinales. La respuesta a esteroides suele ser buena. En casos severos se asocia prednisona y ciclofosfamida. Los nuevos fármacos inhibidores de los leucotrienos parecen ser útiles en el control del asma asociado a SCS.

Se caracteriza por la inflamación de los vasos de pequeño calibre de la dermis cutánea en la que se observan neutrófilos fragmentados (leucocitoclasis), sin que exista habitualmente vasculitis sistémica ni glomerulonefritis. Es el grupo de vasculitis más frecuente. Se observan en individuos de todas las edades y ambos sexos, con discreto predominio en mujeres. En la definición se incluye un hallazgo histológico que no es patognomónico ni específico de este tipo de vasculitis, y que se puede encontrar en cualquiera de las que afectan a vasos de pequeño e incluso mediano tamaño, por lo que este nombre ha sido criticado por diferentes autores. También se denomina vasculitis por hipersensibilidad al presentarse, en muchas ocasiones, como una reacción aberrante frente a antígenos de diferente naturaleza como componentes microbianos, fármacos, productos tumorales u otras sustancias exógenas o endógenas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se conoce el factor desencadenante. A continuación se presentan las causas más frecuentemente implicadas:

1. Fármacos: penicilina, sulfamidas, eritromicina, tetraciclinas, quinolonas, AAS, alopurinol, fenitoína, sales de oro, fenilbutazona, fenotiacinas, antitiroideos, dicumarínicos, vacunas y diversos productos químicos. El cuadro clínico aparece por lo general de una a tres semanas después de la exposición al fármaco.

2. Neoplasias: se asocian con mayor frecuencia a neoplasias hematológicas (leucemia linfática crónica, leucemia de células peludas, procesos linfoproliferativos y algunos síndromes mielodisplásicos), pero también puede asociarse a tumores sólidos.

3. Otras enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, policondritis recidivante, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica autoinmune, enfermedad intestinal inflamatoria, fibrosis retroperitoneal, síndrome de Googpasture y otras vasculitis.

4. Infecciones: Destacan estafilococos, estreptococos, neisserias, rickettsias, salmonella, pseudomonas, mycobacterias, infecciones fúngicas (Candida, Aspergilus, Histoplasma y Crytococcus) e infeciones víricas como el citomegalovirus, el parvovirus B19, los virus de las hepatitis B, C y A, el HTLV 1 y el virus de Epstein-Barr.

El mecanismo patogénico fundamental es el depósito de complejos inmunes. Ello origina una reacción inflamatoria a partir de la activación del complemento, acción quimiotáctica sobre los neutrófilos, liberación de enzimas lisosomales y radicales libres, responsables de la lesión de la pared vascular.

El hallazgo histológico característico es la leucocitoclasia o aparición de residuos nucleares de los neutrófilos fragmentados en la fase aguda de la inflamación. En los estadios subagudo y crónico predomina el infiltrado mononuclear, y con frecuencia hay extravasación de hematíes dando lugar a la púrpura palpable. Los vasos más afectados son las vénulas postcapilares. A diferencia de otros cuadros vasculíticos, todas las lesiones examinadas en un momento determinado suelen estar en el mismo estadio evolutivo, y es frecuente la detección de depósitos de inmunoglobulinas y componentes del complemento en las zonas inflamatorias.

La lesión más típica y frecuente es la púrpura palpable, de predominio en miembros inferiores. Otras manifestaciones cutáneas incluyen máculas, pápulas, vesículas, bullas, nódulos subcutáneos, livedo reticularis, úlceras y urticaria. Las lesiones suelen resolverse espontáneamente al cabo de una a cuatro semanas. Al menos en un 50 por ciento de los casos la enfermedad adopta una expresión clínica sistémica, en general poco relevante: artromialgias, síntomas constitucionales leves, dolor abdominal y febrícula. La afectación renal más característica y frecuente es la aparición de hematuria microscópica, siendo extremadamente infrecuente la insuficiencia renal.

Los datos de laboratorio carecen de especificidad e incluyen, entre otros, anemia, leucocitosis y aumento de la VSG.

Se basa en la existencia de lesiones cutáneas típicas y la constatación histológica de lesiones compatibles con este grupo de vasculitis. Los criterios diseñados por la ACR para el diagnóstico de las vasculitis por hipersensibilidad son los que figuran en la Tabla XV. La presencia de 3 o más de estos criterios tiene una sensibilidad del 71 por ciento y una especificidad del 84 por ciento.

Tabla XV
Criterios para la clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad
(American College of Rheumatology, 1990)

Edad de comienzo de la enfermedad mayor de 16 años.

Antecedente de administración de fármacos en relación con el inicio de los síntomas.

Púrpura palpable.

Rash maculopapular.

Biopsia cutánea mostrando neutrófilos rodeando arteriolas o vénulas.

Si se conoce el factor desencadenante, la primera medida es su supresión. La mayoría de las formas exclusivamente cutáneas remiten espontáneamente, a no ser que predomine la urticaria, en cuyo caso se usan antihistamínicos. Si la enfermedad tiene afectación sistémica y si desarrolla un curso prolongado o recidivante se empleará prednisona en dosis de 1 mg/kg/día en una pauta corta. En los casos de cronificación está indicado el tratamiento secuencial con antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, dapsona, pentoxifilina, y en algunos casos inmunosupresores.

La asociación de determinadas manifestaciones clinicopatológicas y analíticas configuran cuadros bien diferenciados dentro de este síndrome vasculítico.

a) Enfermedad del suero
Es un trastorno sistémico que aparece después de siete a diez días de la administración de una proteína heteróloga o un fármaco no proteico como penicilina, sulfamidas, hidantoínas y antidiabéticos orales. El cuadro clásico consiste en fiebre, urticaria, artralgias y linfadenopatía, a los que puede asociarse artritis, glomerulonefritis y vasculitis leucocitoclástica.

b) Vasculitis hipocomplementémica
Se trata de mujeres de edad media con hipocomplementemia, vasculitis cutánea y artritis. Se caracteriza por la aparición de una erupción urticarial de 24-96 horas de duración que evoluciona en forma de brotes recidivantes, con tendencia a cronificarse. La mitad de estos pacientes padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada al consumo de tabaco. Un pequeño número de pacientes desarrolla una glomerulonefritis crónica mesangiocapilar que condiciona el pronóstico.

c) Púrpura hipergammaglobulinémica benigna de Waldenström
Proceso crónico identificado por la combinación de púrpura recurrente de las extremidades inferiores e hipergammaglobulinemia policlonal, siendo también frecuentes las artralgias en articulaciones vecinas y el fenómeno de Raynaud. Habitualmente se asocia a otra enfermedad sistémica como conectivopatías (síndrome de Sjögren), sarcoidosis o neoplasias hematológicas. Es una enfermedad poco frecuente que suele aparecer en mujeres en torno a los 40 años.

d) Púrpura de Schönlein-Henoch
Vasculitis de pequeños vasos, con compromiso de la piel, articulaciones, intestino y riñón, que se caracteriza por el depósito local de inmunocomplejos con inmunoglobulinas de isotipo predominante IgA. Es la vasculitis más frecuente de la infancia, aunque el rango de edad oscila entre los seis meses y la edad adulta. Suele seguir un curso benigno autolimitado. Se sospecha que existen numerosos antígenos desencadenantes como infecciones del tracto respiratorio superior (particularmente faringitis estreptocócicas), fármacos, alimentos, picaduras de insectos e inmunizaciones.

Las manifestaciones clínicas típicas incluyen: fiebre, lesiones cutáneas, afectación articular y del tracto digestivo. La púrpura palpable aparece casi en el 100 por ciento de los casos, aunque en un 30 por ciento puede estar ausente al comienzo de la enfermedad. La mayoría presentan poliartralgias. El 70 por ciento de enfermos pediátricos expresan semiología gastrointestinal que incluye dolor abdominal cólico, náusea, vómitos y sangrado digestivo oculto. La perforación o la invaginación intestinal son raras. Las artralgias y el dolor abdominal pueden aparecer antes o después de las manifestaciones cutáneas. La frecuencia de afectación renal aumenta con la edad. Suele ser una glomerulonefritis leve que desaparece espontáneamente, pero en raras ocasiones puede evolucionar a insuficiencia renal grave. En adultos puede haber afectación miocárdica. Los datos analíticos son inespecíficos, y los niveles de IgA se elevan en el 50 por ciento de los casos.

Se basa en la clínica y en la biopsia cutánea. Las lesiones inflamatorias son indistinguibles de las otras vasculitis leucocitoclásticas. La única característica distintiva es la detección por inmunofluorescencia, en más del 70 por ciento de los casos, de cúmulos de IgA en los vasos inflamados.

La ACR presentó en 1990 cuatro criterios diagnósticos (ver Tabla XVI). Deben estar presentes al menos 2 de estos 4 criterios.

Tabla XVI
Criterios para la clasificación de la vasculitis de Schönlein-Henoch
(American College of Rheumatology, 1990)

Púrpura palpable, no relacionada con trombocitopenia.

Edad de comienzo de la enfermedad menor o igual a 20 años.

Angina abdominal.

Biopsia con neutrófilos granulocitos en la pared de arteriolas y vénulas.

Suele ser una enfermedad benigna y autolimitada, con una duración inferior al mes, aunque en el 40 por ciento de los pacientes se observan recurrencias. El tratamiento es sintomático. Los esteroides pueden se eficaces para disminuir el edema, las artralgias y las molestias abdominales, pero no mejoran las lesiones cutáneas ni las renales. En caso de glomerulonefritis se pueden usar inmunosupresores y plasmaféresis.

e) Crioblobulinemia mixta
Es una variedad de vasculitis leucocitoclástica que configura un cuadro bien diferenciado. Se caracteriza por la presencia en el suero de inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible tras la exposición al frío. Las crioglobulinas pueden ser de 3 tipos:

a) Tipo I: constituidas por una única proteína monoclonal, que suele ser IgM. Aparece de forma aislada o asociada a procesos linfomieloproliferativos.

b) Tipo II: constituye junto al tipo III el grupo de crioglobulinemias mixtas; están constituídas por una paraproteína monoclonal IgM con actividad de factor reumatoide, y un componente policlonal IgG, y

c) Tipo III, donde el crioprecipitado es policlonal y está formado por inmunoglobulinas IgG e IgM.

Cuando las crioglobulinemias de tipo II y III aparecen de froma aislada se denominan crioglobulinemias mixtas esenciales. También pueden aparecer asociadas a un estímulo antigénico continuado como infecciones (en particular el virus de la hepatitis C), trastornos linfoproliferativos y enfermedades autoinmunes. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) aparece en más del 80 por ciento de los pacientes, por lo que actualmente se considera que sería más correcto eliminar el término "esencial" y denominar esta entidad como crioglobulinemia mixta "asociada al VHC". El VHB también se ha relacionado, en algunos casos, con el desarrollo de CME, si bien su importancia es muy inferior a la del VHC. Los mecanismos inductores del daño vascular son el depósito de complejos de crioinmunoglobulinas en la pared vascular y su precipitación intraluminal.

Las crioglobulinemias mixtas esenciales son más frecuente en mujeres, con un pico de incidencia en la cuarta y quinta décadas de la vida. Clínicamente se caracteriza por la tríada púrpura, artralgias y astenia, a la que se asocia una o más lesiones viscerales en el 10-30 por ciento de los casos, principalmente glomerulonefritis, neuropatía periférica y vasculitis difusa. La manifestación más común es la púrpura palpable, y se encuentra fenómeno de Raynaud hasta en el 50 por ciento.

En el estudio de laboratorio además de la presencia de crioglobulinas, se manifiesta el grado de afectación hepática, que va unido a la infección por VHC y no a la vasculitis, aumento marcado de la VSG, títulos elevados de factor reumatoide y disminución de los factores iniciales del complemento, sobre todo C4.

Se establece por la combinación de vasculitis leucocitoclástica, detección de crioglobulinas formadas por varios componentes y la exclusión de una enfermedad asociada, principalmente de tipo linfoproliferativo o autoinmune. La existencia de marcadores serológicos del VHC apoya firmemente el diagnóstico.

Sigue un curso crónico con brotes recurrentes de púrpura y artralgias durante años o décadas, pero el pronóstico suele ser bueno, a no ser que se produzca una afectación renal severa con deterioro progresivo de la función renal. El tratamiento depende del grado de afectación visceral. Se emplean medidas sintomáticas en caso de manifestaciones exclusivamente cutáneas y articulares, y corticoides, inmunosupresores o plasmaféresis en aquellos casos con lesiones viscerales significativas. Con la implicación etiológica del VHC se ha abierto una nueva línea terapéutica con el IFN alfa y fármacos antivíricos, con mejoría significativa inicial en más del 50 por ciento de los casos y recurrencia mayoritaria tras su supresión.

Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger)
Enfermedad vascular periférica y oclusiva de etiología desconocida, que afecta a arterias y venas de las extremidades, con formación de trombos intravasculares e infiltrado inflamatorio alrededor de ellos. Predomina en varones entre 20-40 años, casi siempre fumadores importantes. Las manifestaciones clínicas se deben a la oclusión arterial e incluyen claudicación intermitente, isquemia aguda de los dedos o fenómeno de Raynaud. En la exploración física es típica la ausencia de pulsos distales. Tiene un curso crónico con agudizacones. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con arteriografía. El tratamiento implica la suspensión del tabaco. La cirugía de revascularización no suele estar indicada debido al tamaño de los vasos afectados. Suelen requerir amputación en casos evolucionados con necrosis.

Síndrome de Cogan
Es una rara enfermedad que afecta a adultos jóvenes en forma de queratitis intersticial no sifilítica acompañada de síntomas vestíbuloauditivos (hipoacusia, vértigo y tinnitus). Puede asociarse a una vasculitis generalizada y en un 10 por ciento de los casos a insuficiencia aórtica. El tratamiento con corticoides suele ser efectivo para las manifestaciones oculares y cuando se desarrollan síntomas sistémicos, pero no así sobre la sordera, que suele ser irreversible.

Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Se trata de una enfermedad rara caracterizada por la afectación exclusiva de los vasos sanguíneos del SNC sin evidencia de vasculitis sistémica. Su etiología es desconocida, si bien se ha relacionado con procesos linfoproliferativos o infección por herpes zoster. Se manifiesta por cefaleas, síntomas de disfunción cortical superior, convulsiones y signos neurológicos focales. Es más frecuente en hombres alrededor de los 45 años. El diagnóstico se basa en la arteriografía cerebral y la biopsia, que suele mostrar vasculitis granulomatosa con células gigantes. La resonancia magnética permite detectar signos de enfermedad desmielinizante. El pronóstico suele ser fatal en los pacientes no tratados. El tratamiento se basa en altas dosis de corticoides e inmunosupresores.

Enfermedad de Behçet
Proceso inflamatorio crónico recurrente caracterizado por la aparición de úlceras bucales y genitales más uveítis. Afecta sobre todo a adultos jóvenes, es más grave en varones y más frecuente en los países del Mediterráneo oriental. Es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida cuyo sustrato histológico es una vasculitis. Se encuentran anticuerpos circulantes contra la mucosa oral en un 50 por ciento de los casos. Se han descrito casos de presentación familiar, y en Japón y países del Mediterraneo oriental está ligado a los aloantígenos HLA-B5 y DR5.

Las aftas orales son indispensables para el diagnóstico. Suelen ser dolorosas y desaparecen en siete a catorce días sin dejar cicatrices. Las úlceras genitales se observan en el 75 por ciento de los pacientes, y son similares a las úlceras orales, aunque dejar cicatrices al curar. En la piel puede aparecer foliculitis, forúnculos, abscesos, lesiones similares al acné y eritema nodoso. Es característico el fenómeno de la patergia, o reacción inflamatoria de la piel ante cuaquier erosión o a la inyección intradérmica de solución salina. La afectación ocular es la complicación más temible, porque puede evolucionar a ceguera. Además de la iritis, en algunas ocasiones con hipopion, puede verse uveítis posterior, oclusión de vasos retinianos y neuropatía óptica. Puede haber artritis no deformante en rodillas y tobillos. En el 25 por ciento aparecen trombosis, sobre todo venosas, con oclusión de grandes venas y síndromes típicos de Budd-Chiari, de vena cava superior e inferior, así como tromboflebitis superficial y trombosis venosa profunda de las extremidades. La arteritis de grandes arterias puede dar lugar a aneurismas. La afectación del SNC puede producir meningoencefalitis aséptica, hipertensión intracraneal benigna, parálisis de pares craneales, trastornos de la conducta, etc.

Se basa en los hallazgos clínicos. Se han establecido unos Criterios Internacionales que permiten el diagnóstico con una sensibilidad del 92 por ciento y una especificidad del 97 por ciento (Internacional Study Group for Behçet Disease. Criteria for diagnosis of Behçet Disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080). Para el diagnóstico se exige la presencia de una estomatitis aftosa recurrente (3 brotes/año) y 2 ó más de los siguientes hallazgos: 1. Ulceras genitales recurrentes (úlceras aftosas observadas por el médico o por el paciente). 2. Afectación ocular: uveítis, células en el cuerpo vítreo ó vasculitis retiniana. 3. Lesiones cutáneas: eritema nodoso observado por un médico o por el paciente, pseudofoliculitis o lesiones pápulo-pustolosas, o nódulos acneiformes observados por un médico en un postadolescentes sin tratamiento esteroideo. 4. Prueba de la patergia positiva: leído por un médico entre las 24-48 horas.

Las complicaciones más graves son la ceguera y la afectación del SNC. La gravedad del síndrome suele ceder con el tiempo. El tratamiento es sintomático. La afectación de mucosas se trata con anestésicos locales (gel de lidocaína al 2 por ciento) y glucocorticoides tópicos. Las recurrencias se pueden controlar con colchicina o talidomida. La tromboflebitis se trata con AAS y dipiridamol, pero no se recomienda la anticoagulación rutinaria. La colchicina controla el eritema nodoso y las artralgias. La uveítis y la afectación del SNC se tratan con esteroides sistémicos y azatioprina o ciclosporina.

Se trata de una serie de enfermedades no vasculíticas que pueden simular clínica, angiográfica e incluso histológicamente una vasculitis.

• Enfermedades que causan síntomas constitucionales y fenómenos isquémicos: embolismos de colesterol, endocarditis bacteriana, mixoma cardíaco, síndrome antifosfolípido, amiloidosis sistémica, linfomas extranodales y otras neoplasias.

• Procesos que cursan con lesiones cutáneas necróticas o de aspecto inflamatorio: Síndrome de Sweet, enfermedad de Degos, paniculitis, necrosis cutánea por cumarínicos, calcifilaxis, perniosis, escorbuto.

• Enfermedades que producen afectación estructural o funcional de los vasos: displasia fibromuscular, ergotismo crónico, vasoespasmo por cocaína

• Enfermedades hereditarias con posible compromiso vascular: neurofibromatosis, seudoxantoma elástico, enfermedad de Fabry, síndrome de Ehler-Danlos.