Alcoholismo
El
consumo de alcohol en España
España es el tercer productor mundial de vino detrás de
Francia e Italia. Ocupamos el cuarto puesto, junto con Hungría,
en consumo mundial de alcohol absoluto (10,8 litros de alcohol puro/por
habitante y año en 1990), detrás de Francia, Luxemburgo,
y Alemania; el octavo puesto como productor de bebidas destiladas y
el noveno como productor de cerveza en el mundo. Si consideramos, según
la Organización Mundial de la Salud, alcoholismo a cualquier
deterioro en el funcionamiento físico, mental o social de un
individuo, cuya naturaleza permita inferir razonablemente que el alcohol
es una parte del nexo causal que provoca dicho trastorno, el alcoholismo
en España es un problema social y sanitario de primera magnitud.
Según la última encuesta domiciliaria sobre el consumo
de drogas, el 89,9 por ciento de las personas encuestadas han ingerido
alcohol en alguna ocasión. El 40-50 por ciento de los varones
presentan o han presentado problemas temporales inducidos por el alcohol.
El 10 por ciento de los hombres y 3-5 por ciento de las mujeres sufren
alcoholismo, de los cuales, sólo el 5 por ciento son sujetos
marginales.
Un estudio reciente (Portella et al. 1998) estima que un 3,4 por ciento
de las consultas de Atención Primaria se relacionan directamente
con el consumo de alcohol, lo que arroja 208 millones de euros en 1996.
Igualmente el coste de la deshabituación alcohólica en
los centros especializados alcanzó la cifra de 108 millones de
euros. La asistencia y tratamiento del consumo de alcohol alcanzó
en 1996 unos costes globales de 1.064 millones de euros.
El etanol, solo o combinado con otros depresores del SNC, es responsable
de mayor número de muertes tóxicas por sobredosis que
ningún otro agente. Los profesionales sanitarios, especialmente
los de Atención Primaria, debe tener siempre en cuenta que en
nuestro medio el alcohol es el gran simulador de muchos trastornos clínicos
y psiquiátricos secundarios a su consumo o exacerba otros trastornos
preexistentes. Es decir, el alcohol es un gran negocio "que se
cobra" y que también "se paga" en pérdidas
de vidas, calidad de las mismas y altos costes de recursos sanitarios
y de seguridad. Los estados deciden como equilibran su balanza económica
en torno al negocio del alcohol.
Por todo ello es muy difícil luchar contra los efectos del alcohol
desde el origen del problema, desde la prevención, porque además
de constituir un pilar de la economía de países como España,
Francia, Portugal..., mas aún si se considera unido a otras fuentes
económicas de primera magnitud como el turismo, el alcohol está
profundamente arraigado en la cultura y las prácticas sociales
(Marc Danzon, director regional de la OMS para Europa)
Actualmente la edad de comienzo en el consumo de alcohol ha disminuido,
debido por un lado a una permisividad excesiva y a una tolerancia mal
entendida y por otro al fomento social de las intoxicaciones de fin
de semana. La desinformación y la falta de educación sanitaria
provocan paradojas como que, por un lado, se confunda aún la
tolerancia al alcohol con valentía y fortaleza, mientras que
por otro se estigmatiza y margina socialmente a los enfermos de alcoholismo.
El consumo de alcohol en España provoca una morbimortalidad mayor
que el resto de las drogas juntas. A pesar de lo cual su diagnóstico
precoz es difícil, al añadirse a lo mencionado, que la
profesión médica no está suficientemente sensibilizada
-está inmersa en la misma cultura que promueve su consumo-, y
el paciente minimiza o niega la ingesta de alcohol o bien no relaciona
su sintomatología con el consumo del mismo.
En la realización de una historia clínica a un paciente
con problemas con el alcohol debemos explorar las cuestiones relacionadas
con el agente, el ambiente de consumo, al individuo víctima y
su entorno social y familiar. Cuanta mayor frecuencia de consumo, mayor
graduación de la bebida y más joven sea el individuo que
consume alcohol, mayor será el deterioro orgánico y psíquico
y la intensidad de la dependencia.
El
Agente
Son las bebidas alcohólicas en sus diferentes modalidades, concentraciones
y combinaciones. El alcohol es un compuesto orgánico que contiene
el grupo hidroxilo unido a un radical alifático. Los alcoholes
alifáticos son depresores del SNC y se obtienen por fermentación
y/o destilación de sustancias azucaradas - feculentas, como uva,
patata, melaza, remolacha, etc, luego son una fuente económica
importante. El etanol o alcohol etílico (CH3-CH2-OH) tiene olor
agradable, es incoloro, se disuelve fácilmente en agua y tiene
bajo peso molecular (46 grs./mol). Se distribuye con rapidez por los
líquidos corporales y tiene marcado carácter reductor.
El alcohol habitual de las bebidas alcohólicas es tóxico,
pero utilizable para el consumo humano; su intoxicación aguda
produce lo que conocemos como borrachera.
Pero en las bebidas alcohólicas o productos derivados para el
consumo humano como vinos, sidras, cervezas, vinagres, escabeches, están
también presentes pequeñas cantidades de numerosas substancias
tóxicas, reguladas por la normativa vigente, de las que destaca
por su toxicidad y su historia negra, el metanol. El alcohol metílico
(CH3-OH) es volátil, de olor similar al etanol, un poco más
fuerte y menos agradable su sabor. Se obtiene por destilación
de la madera y es frecuente en las destilaciones de los últimos
productos de la uva. La concentración de metanol en los vinos,
sobre todo tintos, varía y depende de factores como tipo de vid,
maquinaria, tiempos de maceración, temperatura, adición
de enzimas. Es un tóxico muy potente y no utilizable para el
consumo humano porque su intoxicacion produce ceguera y muerte.
El metanol y el etanol son tan similares en su aspecto y propiedades,
olor, sabor, densidad, etc. que pueden predisponer al fraude, al mezclar
ambos o adicionar metílico a las bebidas alcohólicas;
el fraude es debido a que el costo del metanol es inferior al del etanol,
no se halla gravado por impuestos, y su control, dada la diversificación
de su mercado, es difícil. Puede estar presente en concentraciones
inferiores a los índices establecidos en la legislación
vigente, lo que no está garantizado en las destilaciones caseras,
tan habituales en algunas zonas de España, y por supuesto, en
las destilaciones fraudulentas (garrafón).
Metabolismo
El etanol se absorbe con rapidez en el estómago (se retrasa por
presencia de alimentos), la absorción es muy rápida en
intestino delgado y colon. También se produce absorción
pulmonar, por inhalación. Una vez que ha pasado a la sangre se
distribuye homogéneamente por todos los tejidos y líquidos
corporales, atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria.
Se oxida en el hígado en el 90-98 por ciento, y el 2-10 por ciento
se excreta por riñón y pulmones.
La metabolización del etanol se produce por oxidación
hepática, mediante la deshidrogenasa del etanol pasa a acetaldehído,
que a su vez se convierte, destruido por la aldehidodeshidrogenasa,
en ácido acético. También se metaboliza hasta acetaldehído
por las oxidasas microsómicas del retículo endoplásmico
liso del hígado. Su tasa de oxidación es relativamente
constante, sin incrementarse al aumentar la concentración (cinética
de orden cero) y es proporcional al peso corporal y probablemente al
peso hepático. Se alcanza una tasa promedio de oxidación
120 mg/kg/hora, o 10 ml/hora.
Existe una idiosincrasia metabólica del alcohol, debido al polimorfismo
genético de las deshidrogenasas, tanto la del etanol como la
del aldehído. De ahí las variaciones de la tasa de metabolización
individual y las diferencias entre hombre y mujer. La concentración
máxima de etanol en sangre se alcanza a los 30-90 minutos de
la ingesta.
El alcohol metílico produce la muerte porque se transforma en
formaldehído por la deshidrogenasa del etanol y éste a
su vez, por la formaldehído deshidrogenasa en ácido fórmico.
Formaldehído y ácido fórmico son muy tóxicos.
Precisamente por ello, las intoxicaciones del metanol se tratan con
etanol, para competir y retrasar con él su metabolismo
Morbilidad
Es responsable directo o indirecto del 15-20 por ciento de las consultas
ambulatorias. Entre el 20-30 por ciento de las camas hospitalarias son
ocupadas por problemas en cuyo origen se encuentra el consumo de alcohol.
El alcohol es la causa del 15-20 por ciento de las urgencias psiquiátricas,
del 33 por ciento de los ingresos en hospitales psiquiátricos,
del 30 por ciento de los ingresos en servicios de aparato digestivo.
Provoca el 5-10 por ciento de las bajas laborales, es responsables de
prácticamente la totalidad de la violencia doméstica y
violencia sexual y del 20-50 por ciento de accidentes laborales. El
45 por ciento de los vagabundos son alcoholicos y el 30 por ciento de
la población reclusa. Se acepta que el consumo de alcohol está
relacionado con el 40-50 por ciento de los accidentes de tráfico,
con el 50 por ciento de los homicidios, etc. Tiene relación directa
con al menos el 15 por ciento de las consultas recibidas por los médicos
de Atención Primaría. En la actualidad el 25 por ciento
de los jóvenes y el 33 por ciento de la población adulta
tienen problemas con el alcohol. Las cifras pueden estar infravaloradas,
debido a que, en la practica médica de muchas consultas, no se
registraría esta infomación, salvo que se presente como
causa inmedita del motivo de consulta o constituya una evidencia clara
o una queja expresa de algún miembro de la familia.
Mortalidad
El alcohol origina del 25-50 por ciento de los accidentes mortales de
tráfico provocando daños propios y ajenos; el 50-70 por
ciento de los homicidios, a los que hay que añadir las muertes
accidentales, laborales y domésticas. Del 5 al 27 por ciento
de los alcohólicos se suicidan, estando el alcohol presente en
el 25-40 por ciento de los suicidios consumados. El alcohol incrementa
la tasa de mortalidad por otras enfermedades que se estima en España
de 20.000 a 25.000 por año.
Dependencia (ver
concepto de alcohol)
Es necesario explorarla y en consecuencia indagar si tiene o ha tenido
signos de la misma. La dependencia de una substancia está determinada
por la presencia de tolerancia y de abstinencia. El adicto al alcohol
tiene dependencia física, pues necesita el alcohol para poder
funcionar, y dependencia psicológica, porque se encuentra mal
sin la droga.
Tolerancia
El efecto placentero producido por la acumulación de alcohol
en el organismo conduce la mayoría de las veces a consumir niveles
tóxicos, ya que el ser humano tiene una alta tolerancia a esta
molécula. Tolerancia es la necesidad de aumentar la cantidad
de alcohol para conseguir los efectos deseados y experimentados con
anterioridad. Provoca tres tipos de tolerancia: metabólica, farmacocinética
y de comportamiento. Una vez que se ha producido la tolerancia, se "necesita"
el etanol, es decir, "se depende" del alcohol.
Abstinencia
Lo que importa es la dependencia física con aparición
de síntomas físicos, como temblor matutino, malestar general
que se alivia y desaparecen con la ingesta. La dependencia psicológica
es independiente del objeto.
Los binomios del alcohol: "de la génesis a la dependencia"
El alcohol embadurna, disfraza, oculta, empaña la vida de las
personas, las relaciones, los problemas, la enfermedad, la salud...
y con esas capacidades realiza múltiples combinaciones que al
incidir en una personalidad determinada produce un sin número
de resultados que es preciso diagnosticar y manejar adecuadamente. Desde
que la persona se introduce en el consumo hasta la dependencia alcohólica
y sus consecuencias más graves se producen una serie consecuencias.
Por su importancia repasamos la relación de algunas de ellas
con el alcohol. Los binomios del alcohol son una forma de diseccionar
el problema porque no ocurren de forma aislada; sin embargo en un paciente
determiando cada uno de ellos puede mostrarse con una relevancia especial,
tanto en intensidad como en condicionantes para él mismo o su
familia.
- Alcohol y celotipia
El alcohol aumenta la suspicacia e irritabilidad de los pacientes que
presentan un carácter delirante. Pero también produce
una afectación sexual con pérdida de los apetitos, impotencia
y ánimo bajo, que se traduce en agresividad física y psíquica
para con el entorno próximo y para con la pareja, habitualemente
contra la mujer, hasta llegar al homicidio. El problema tiende a la
cronicidad y tiene mala respuesta a los neurolépticos.
- Alcohol y familia
Habitualmente ligado al binomio anterior, el alcohol es la primera causa
de maltrato y violencia doméstica intrafamiliar, así como
de sus peores consecuencias. Es causa de abusos sexuales tanto sobre
la pareja como sobre el resto de la familia y de abandono familiar.
Como consecuencia de la marginación social y laboral, de las
secuelas sociales y económicas, la familia es la que primero
sufre las consecuencias del alcoholismo en uno de sus miembros. El alcoholismo
repercute en todos y cada uno de los miembros de la familia del alcohólico,
por ello la evaluación de la misma es fundamental, tanto para
abordar el problema como para diagnosticar precozmente las consecuencias
evitables en cada individuo. La familia con un individuo alcohólico,
requiere atención y cuidado especial que sobrepasa las posibilidades
de esta revisión.
- Alcohol y ansiedad
Es frecuente el consumo de alcohol como ansiolítico de acción
corta. Siendo más frecuente la dependencia alcohólica
en personalidades con angustia o trastornos fóbicos. La abstinencia
del paciente con SDA genera ansiedad, lo que a su vez provoca el consumo
de alcohol para aliviarla.
- Alcohol y depresión
La prevalencia de la depresión en alcohólicos es muy variable.
Son frecuentes en los pacientes alcohólicos los síntomas
depresivos, sobre todo el ánimo bajo, ideas de culpa, ansiedad,
disforia, baja autoestima, ideación suicida, trastornos del sueño,
del apetito, de la libido. Lejos de solicitar asistencia médica
por esta sintomatología, el alcohólico intenta salir de
ella aumentando el consumo. Como consecuencia del aumento del consumo
son mas frecuentes las enfermedades físicas y los problemas laborales,
sociales, económicos, legales. Todo lo cual genera más
depresión.
- Alcohol y suicidio
Del 5 al 27 por ciento de las muertes de alcohólicos son por
suicidio, apareciendo el alcohol entre el 25 y el 40 por ciento de los
mismos, incluso en los pacientes no alcohólicos. Por otra parte,
los niveles en líquido cefalorraquideo de 5-hidroxi-indolacético
son bajos en suicidas y en alcohólicos, por lo que pueden ser
útiles los ISRS.
- Alcohol y delincuencia
Este binomio es más frecuente cuando el alcoholismo forma parte
de una politoxicomanía, en cuyo caso son frecuentes las conductas
antisociales, agresiones, peleas y reyertas con intervención
de las fuerzas de seguridad del estado.
- Alcohol y nutrición
La producción de bebidas fermentadas constituye una manera de
preservar los caldos azucarados y las sustancias beneficiosas de los
mismos (vinos y cervezas). Su consumo está unido a la dieta mediterránea
y a la anglosajona y forma parte de nuestra cultura. Los caldos azucarados
han cambiado y el alcohol no se puede considerar un nutriente ni las
bebidas que lo soportan tampoco. Por el contrario, el alcohol provoca
déficit de cualquier vitamina que se absorba en intestino delgado
o se almacene en el hígado como el acido fólico, piridoxina
(B6), tiamina (B1), niacina (B3), vitamina A. Los déficit nutricionales
y dietéticos crónicos mas los trastornos del equilibrio
ácido-base producen hipopotasemia que origina parálisis
muscular y arreflexia, déficit de magnesio con embotamiento y
síntomas neurológicos, hipocalcemia con tetania y debilidad,
zinc bajo que se acompaña de disfunción gonadal, anorexia,
inmunodeficiencia y caída de los niveles de fosfatos que origina
disfunción cerebral e insuficiencia miocárdica...
El Ambiente
La línea entre uso, abuso y dependencia es muy sutil y se traspasa
muy fácilmente. La inducción al consumo, la tolerancia
desde la propia familia, con que nuestra sociedad utiliza el alcohol,
su bajo coste y la total disponibilidad, han llevado a que parte importante
de nuestra población sufra sus efectos patológicos de
forma directa o indirecta. El alcohol está imbricado en casi
todas las rutinas de nuestra vida: para apagar la sed, abrir el apetito,
hacer la digestión, acompañar las comidas, comunicarnos,
celebrar, tranquilizarnos, dormirnos, saborearlo, drogarnos, perdernos..
o ¡porque sí! Junto con la permisividad, disponibilidad,
publicidad y las modas, le otorgan un lugar privilegiado, como producto
de consumo, contra el que es difícil actuar en prevención
primaria.
Ya hemos mencionado el patrón de consumo en los grupos sociales
con nivel económico alto, consumo ligado a productos muy caros,
con presentaciones llamativas, rituales de consumo y "búsqueda
de la excelencia". Todo lo cual se manifiesta con descripciones
grandilocuentes y neologismos -vino de... cosecha de... tiene un color...
con sabor...- que justifican unas preferencias, habitualmente inexistentes,
que diferencian por la capacidad de acceder a las mismas, lo que a su
vez viene determinado por el precio. Las bebidas utilizadas son muy
elaboradas, como vinos y destilados de alta graduación. El consumo
es un pretendido acto cultural privado o restringido a pequeños
grupos, del que se tiende a ocultar las consecuencias.
El
individuo Víctima
El paciente minimiza la cantidad de alcohol que consume. Cuando preguntamos,
¿cuánto bebe?, suele responder, "lo normal",
y su respuesta será mas contundente si preguntamos ¿cuánto
alcohol bebe? La mayor ocultación se produce en bebedores excesivos
y en mujeres; suelen ser personas identificadas por problemas relacionados
con el consumo de alcohol o que acuden a consulta del médico
general y de familia, con quejas somáticas: problemas digestivos,
cansancio, disfunciones sexuales, traumatismos, falta de apetito. Pero
cada día es mas frecuente la queja psicológica, de tipo
ansioso y depresivo, secundarias al consumo de alcohol o cuando el paciente
realiza peticiones repetidas de bajas laborales. La permisividad, relajación
e incluso conocimiento comunitario de costumbres, consumo excesivo o
de dependencia alcohólica de un paciente, no debe al médico
hacer bajar la guardia respecto a las obligaciones debidas para con
el paciente, en cuanto a secreto y confidencialidad de la información
que de él tiene.
En el ámbito psicosocial, el alcoholismo deteriora la vida familiar,
social y laboral. Aumenta el riesgo de rupturas matrimoniales, despidos
laborales y por supuesto de accidentes tanto de tráfico como
laborales y domésticos. La edad de comienzo progresivamente disminuye
según la última escuesta domiciliaria de consumo de drogas
y va a condicionar los efectos posteriores. Son frecuentes las consultas
de familiares de alcohólicos por problemas de conducta en el
ámbito familiar y sobre todo en casos de pacientes jóvenes.
En todo caso se debe conocer el apoyo familiar que tiene el paciente,
así como la estabilidad social y laboral cuyo deterioro pueden
ser factores que actúen en contra.
|Sumario
|
