Alcoholimo
Diagnóstico
de alcoholismo
Cuando se habla de detección precoz, la eficacia equivale a precocidad,
por ello las consecuencias adversas asociadas al consumo excesivo de
alcohol deben poner sobre aviso al profesional, aunque la razón
que lleve al paciente a consulta no sea precisamente la misma o la esperada.
Y así el alcohol provoca consecuencias tanto orgánicas
como psicosociales que deben ser evaluadas. Entre las primeras destacan
la patología esofágica, gástrica, del intestino
delgado, del páncreas, hepática, así como trastornos
cardiovasculares, hematológicos, osteomusculares, metabólicos,
infecciones, neoplasias y trastornos neurológicos. En cualquier
caso la responsabilidad de su detección precoz, por cualquiera
de sus consecuencias, corresponde a cualquier profesional bien médico
general o de familia, médico internista, o psiquiatra, trabajador
social, policía... el alcoholismo es un problema.
Los pacientes pueden presentar trastornos psiquiátricos secundarios
al consumo de alcohol, como ansiedad, depresión, fobias, crisis
de angustia. Hemos comentado que las personas con consumo excesivo suelen
tender a minimizar los síntomas y al autoengaño cuando
se intenta realizar la detección precoz del problema, lo que
todavía es más llamativo en el caso de personas que sufren
SDA. Con la realización de la historia clínica deben explorarse
los signos de dependencia, valorar el riesgo, síntomas médicos
y psiquiátricos y variables sociales. Por ello se debe contrastar
la información disponible con la que ofrezca la familia o personas
más próximas, así como con los resultados de los
marcadores biológicos, la existencia del síndrome de abstinencia
matutina, la presencia de alcohol en sangre o la presencia de aliento
alcohólico durante la entrevista.
Determinación
del Riesgo
La tendencia actual es evaluar la cantidad, frecuencia, intensidad y
el patrón de consumo de bebidas alcohólicas. Consensuados
los conceptos, se aceptan tres tipos de herramientas que nos permitirán
determinar y cuantificar el riesgo alcoholico: 1) Estimar la ingesta
de alcohol durante la entrevista, en función de la información
ofrecida. 2) Instrumentos de medida de la conducta dependiente. 3) Marcadores
biológicos.
Cuantificar la
ingesta
La utilidad de la cuantificación del consumo de alcohol durante
la entrevista de una consulta ordinaria va a variar en relación
al bebedor que estemos entrevistando. Es útil en el caso de un
bebedor de riesgo sin dependencia, perdiendo utilidad en el caso de
un paciente con síndrome de dependencia alcohólica (SDA).
En el caso del consumidor habitual, con riesgo o sin él, e incluso
con baja dependencia, que vive tranquilo con su consumo, sin tener percepción
de estar transgrediendo límite alguno, ni asumiendo riesgos,
al preguntar suelen contestar tranquilamente "bebo lo normal",
es decir lo que todo el mundo. En consecuencia no oculta su consumo
a través de una entrevista bien hecha en el ambiente adecuado.
Sin embrago es dudosa la eficacia de la cuantificación a través
de la entrevista en pacientes con SDA, sobre todo cuando han tenido
fracasos previos o han sido recriminados -en ningún caso debe
hacerse- por profesionales o familia, o acuden a la consulta como consecuencia
de actos relacionados con el alcohol o han sufrido consecuencias negativas
relacionadas con él mismo.
Existen cuestionarios de consumo de alcohol (Tabla III), estructurados
o semiestructurados, que presentan una alta sensibilidad y especificidad.
Con el riesgo de simplificar en exceso y para cuando no se pueda hacer
de otra manera, se puede convertir consumiciones a gramos de alcohol,
considerando que, en España, cada consumición que se suele
servir en un local público (cerveza mediana, vaso de vino, vermut,
copa de destilados o combinado), contiene aproximadamente 10 grs. de
alcohol en el caso del vino y la cerveza, y 20 grs. en el caso de los
combinados.
Intrumentos de
medida de la dependencia
El CAGE es un cuestionario breve y sencillo de cuatro preguntas, que
por su sencillez es el más utilizado. Es un cuestionario cerrado
que permite detectar el abuso de alcohol. Una respuesta afirmativa equivale
a diagnóstico "posible", dos o tres "probable"
alcoholismo. Las cuatro respuestas afirmativas confirman el diagnóstico.
Existe una versión española validada (Tabla IV) y se utiliza
como complemento a la cuantificación realizada durante la entrevista
clínica. No es útil en bebedores de riesgo y su utilidad
radica en la detección de bebedores problema, es decir con consumo
superiores a 80gr/día
El AUDIT (Tabla V) es un cuestionario auto administrado de detección
temprana de consumo y uso perjudicial que llegará a ser una herramienta
muy útil en Atención Primaria. Está integrado por
10 ítem, cada uno de los cuales tiene 5 respuestas posibles puntuadas
de 0 a 4, excepto los ítem 9 y 10 que sólo puntúan
0, 2, 4. El resultado se obtiene de la suma de puntuaciones. El punto
de corte es de 8 para varones, 6 para mujeres y 5 para mayores de 60
años y las puntuaciones superiores a 20 indican dependencia
El MAST (Michigan
Alcoholism Screening Test) se compone de 25 preguntas sobre posibles
acontecimientos vitales relacionados con el alcoholismo. Con hasta tres
respuestas afirmativas se puede descartar el diagnóstico de alcoholismo,
a partir de cinco ya se puede confirmar la sospecha diagnóstica
de alcoholismo y con cuatro respuestas se queda en el terreno de la
duda diagnóstica.
El cuestionario para confirmar el diagnostico de SDA, útil para
la investigación y no tanto para el cribado es el MALT (Münchner
Alkoholismus Test), (Tabla VI) está constituido por dos partes
bien diferenciadas, el MALT-O (objetivo) de administración heteroaplicada
y el MALT-S (subjetivo) autoaplicado. El primero está formado
por 7 ítems dedicados a la anamnesis, exploración y marcadores
biológicos. El segundo formado por 26 ítems de respuesta
cerrada. A cada respuesta positiva del MALT-O le corresponden 4 puntos
y a las del MALT-S un sólo punto. Las puntuaciones inferiores
o iguales a 5 desechan el diagnóstico de alcoholismo. Entre 6-10
puntos diagnóstico de "sospecha", 11 puntos o más
confirman el diagnóstico. Tiene una buena sensibilidad y especificidad
y existe una adaptación española de Rodríguez-Martos.
Marcadores biológicos
Existen numerosos parámetros analíticos que se modifican
con el consumo de alcohol. El marcador biológico ideal no existe,
pero en Atención Primaria, parámetros de manejo habitual
en las consultas pueden servir de gran ayuda en el control y seguimiento
del alcoholismo. El más sensible (35-85 por ciento) y específico
(50-89 por ciento) es la GGT, que permite utilizarla en Atención
Primaria en la determinación del consumo de abuso. No aumenta
tras ingestión aguda de alcohol, cuando aumenta lo hace tras
consumo crónico, siendo útil en recaídas. Aumenta
por consumo crónico desde 2 hasta 10 veces sobre el valor normal,
dependiendo de la intensidad de la ingesta y volviendo a la normalidad
entre las 2-8 semanas de abstinencia. Sin embargo no se debe olvidar
su baja especificidad puesto que también se eleva en múltiples
procesos tanto intra como extrahepáticos: medicamentos (AE, anticonceptivos,
BZD), en hepatopatías.
Le sigue en sensibilidad y especificidad el volumen corpuscular medio
(VCM), cuyo aumento es muy frecuente en los alcohólicos crónicos,
debido sobre todo a un efecto tóxico directo del alcohol sobre
los hematíes. Tarda más que la GGT en normalizarse, aunque
la elevación conjunta de ambos permite identificar al 75 por
ciento de los alcohólicos.
Las transaminasas se elevan cuando existe daño hepático,
no soliéndose elevar en consumos bajos. En el caso de la hepatopatía
alcohólica se eleva más la glutámico oxalacetica
(GOT), y en consecuencia tiene importancia el coeficiente GOT/GPT que
suele alcanzar valores superiores a 1,5, y cuando alcanza 2 es altamente
indicativo. Aunque la determinacion de los tres parámetros (VCM,
GGT Y GOT) asegura mejor el diagnóstico, ninguno sería
suficiente para utilizarlo como cribado de la población. Los
marcadores se utilizan para realizar el seguimiento tras realizar la
intervención oportuna o con el fin de estimular al paciente tras
la obtención de cifras progresivamente más bajas.
La transferrina deficiente en hidratos de carbono (TDC) o desialo-transferrina
es un nuevo marcador aunque poco habitual. Aumenta en los alcohólicos
crónicos con una sensibilidad del 80-90 por ciento. El máximo
interés reside en su especificidad, pues es superior a la de
los marcadores habituales.
La detección del nivel de alcoholemia en sangre, en orina o en
aire expirado, con una positividad en las 24 horas siguientes, es la
forma de poner en evidencia el consumo reciente.
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