Alcoholismo
Opciones
terapéuticas
La bibliografía
sugiere que cuando se selecciona una modalidad de intervención
para un paciente determinado, éste suele tener mejor pronóstico
que cuando no se ha realizado o se ha realizado inadecuadamente. No obstante,
los resultados sobre la selección de una determinada técnica
en el alcoholismo son todavía escasos.
Intoxicación
Etílica Aguda
Se trata de un tratamiento puntual, a realizar en la consulta médica,
habitualmente en urgencias, sintomático y en función de
la situación del paciente.
Si la intoxicación es leve, es decir con alcoholemias inferiores
a 200 mg/ 100 ml, no requiere de ningún tipo de tratamiento,
salvo el reposo.
Cuando se evidencia riesgo de coma etílico, el tratamiento consistirá
en mantener las constantes vitales y en evitar complicaciones como la
depresión respiratoria, aspiraciones, hipoglucemia y el choque.
En prevención de una posible encefalopatía de Wernicke
o de una hipoglucemia, es obligada la adminidstración de tiamina
y soluciones glucosadas, respectivamente.
Cuando sea posible recabar información sobre la presencia o no
de otros tóxicos, fármacos o enfermedades, y actuar en
consecuencia. Es preciso realizar el abordaje con actitud y entorno
relajado, evitando espectadores inútiles o personas ajenas a
la intervención o innecesarias en caso de precisar ayuda.
Abrigar y mantener temperatura corporal por peligro de hipotermia. Ofrecer
bebidas estimulantes, azucaradas, no frías, controlando constantes
e hidratación. El paciente no debe dormirse hasta estar seguros,
para lo cual colocar en posición de seguridad, decúbito
lateral para evitar la aspiración en caso de vómito.
Dependencia
Grave
El objetivo óptimo y por principio es conseguir el abandono total
y definitivo del consumo de alcohol en el paciente, o cuando no fuera
posible, su reducción al menor nivel del mismo, mínimo
riesgo, y hacerlo de forma que el paciente sufra el menor número
e intensidad de efectos secundarios debidos a la abstinencia y no tenga
que abandonar su vida ordinaria ni sus tareas. Se recomienda tratamiento
escalonado o secuencial, para lo cual se debe recordar el esquema del
tipo de consumidor, y debe ser integral debiendo aplicarse medidas sociales,
psicológicas y médicas y multidisciplinar. En el caso
de que el paciente no se encuentre muy motivado y la familia no desee
colaborar activamente, la desintoxicación deberá llevarse
a cabo en un centro hospitalario.
En esta fase los abordajes psicosociales son efectivos para disminuir
el consumo y mantener la abstinencia, pero en el primer año entre
el 40-70 por ciento reanudan el nivel de consumo indeseable deteriorándose
su eficacia progresivamente. Por ello es cada día mayor la importancia
de la terapéutica farmacológica para el tratamiento de
la dependencia alcohólica, aunque sigue siendo motivo de diferencias
entre los autores. El tratamiento farmacológico facilita la retirada
del consumo pero no elimina la dependencia. En resumen, la acción
conjunta de los dos tipos de tratamiento mejora los resultados.
El tratamiento de la dependencia comprende dos fases: Fase I de desintoxicación
y Fase II de deshabituación.
Fase I: Desintoxicación
La finalidad de esta fase del tratamiento, cuya duración es de
7-12 días, es suprimir el consumo de alcohol provocando el menor
número de consecuencias indeseables para el paciente, y previniendo
las complicaciones del síndrome de abstinencia. Puede ser una
urgencia médica cuando como consecuencia de la retirada el paciente
o sus familiares demanden asistencia por presentar sintomatología
de abstinencia, cuando existan otras situaciones médicas que
así lo aconsejen, por ejemplo paciente alcohólico que
ingresa en centro hospitalario.
El vademecum actual permite abordar cada problema en función
de las características del paciente que atendemos. Aunque hay
autores que aconsejan siempre el tratamiento farmacológico, en
la dexintoxicación hay una serie de casos en los que está
indicado y otros en los que pudiera prescindirse del mismo, aunque cualquier
caso requiere una respuesta ajustada al mismo. En todo caso siempre
tener presente que el mal mayor es el alcohol, no un fármaco
durante un tiempo determinado.
Cuando los pacientes refieran necesidad imperiosa de beber por las mañana
o presenten temblores matutinos, y cuando refieran con anterioridad
o presenten síntomas de abstinencia, debe realizarse la desintoxicación
incorporando tratamiento farmacológico. Sin embargo se considera
innecesario, aunque este criterio puede considerarse en cada caso, el
tratamiento farmacológico cuando sean pacientes que beben intermitentemente,
que nunca hayan presentado síndrome de abstinencia, cuando lleven
más de tres días sin beber, y cuando y sobre todo si el
paciente lo rechaza o no acepta la retirada total del alcohol.
Consiste básicamente en la supresión brusca del consumo
de alcohol, en el contexto de un marco terapéutico ambulatorio
u hospitalario y de acuerdo con las características y situación
del paciente. En el caso de que el paciente no se encuentre muy motivado
y la familia no desee colaborar activamente, la desintoxicación
deberá llevarse a cabo en un centro hospitalario. Los tratamientos
residenciales se han demostrado más útiles en sujetos
con mayor deterioro psicológico y escasos apoyos sociales. La
utilización de uno u otro marco terapéutico no parece
arrojar diferencias significativas en cuanto a eficacia, a los seis
meses de tratamiento, sí en cuanto a los costes, siendo mayores
los hospitalarios, lo que permite aconsejar cuando sea posible tratamientos
ambulatorios por ser seguros, efectivos y menos costosos o realizar
un tratamiento inicial en hospital y posteriormente un seguimiento diario
posterior que resultaría igual de eficaz y menos costoso.
En todo caso, la derivación o no del paciente dependerá
de factores como la intensidad de la intoxicación o del síndrome
de abstinencia, de que existan complicaciones o comorbilidad del cuadro,
de la aceptación o resistencia del paciente y la familia, de
si se trata o no de una recaída, de que el ambiente y contexto
donde vive el paciente favorezca o no la recuperación, etc...
En general, los tratamientos ambulatorios deberán reservarse
para individuos con un nivel suficiente de recursos sociales y sin serias
complicaciones médico-psiquiátricas. Los tratamientos
ambulatorios intensivos se reservarán para aquellos en los que
han fracasado las intervenciones breves o para quienes necesitan una
intervención más intensa sin llegar a las del tipo residencial.
Se debe utilizar el ingreso en centro especializado cuando el paciente
tenga un escaso apoyo social, viva en ambientes con pocos estímulos
para la recuperación o tenga complicaciones médicas o
psiquiátricas importantes.
En primer lugar, es preciso considerar la necesidad de rehidratar y
reponer electrolítos, ya sea en forma de sueros o de bebidas
específicas como té, limón y azúcar, ya
que contiene los electrolítos e hidratos de carbono necesarios.
A todos los pacientes con alcoholismo crónico y con signos de
desnutrición se les deben aportar complejos vitamínicos
B con dosis de tiamina en torno a los 300 mg por día, a los que
se puede incoporar acido fólico si fuera necesario y una dieta
rica en hidratos de carbono.
Los fármacos más utilizados para facilitar la desintoxicación
son: benzodiacepinas a dosis más altas que las utilizadas para
la ansiedad, el tetrabamato, tiapride y clormetiazol (Tabla VIII) también
la clonidina ó los bloqueadores beta. Todos ellos se han demostrado
eficaces en el manejo del síndrome de abstinencia, aunque las
benzodiacepinas sean el grupo de mayor aceptación también
depende la elección, de los antecedentes, estado actual y comorbilidad
de otros cuadros en cada paciente. Como en la mayoría de los
casos el tratamiento se realizará en régimen ambulatorio,
se deberá elegir un fármaco que potencie mínimamente
los efectos sedativos del alcohol. Otros tratamientos con carbamazepina,
clonidina y atenolol pueden ser útiles pero cuentan con menor
experiencia.
Se conoce como síndrome de abstinencia prolongado o tardío,
cuando la sintomatología ansiosa supera el tiempo previsto (7-12
días), y persiste durante algunas semanas, en cuyo caso debe
ser tratada.
Fase II: Deshabituación
Se realiza a continuación de la fase anterior y pretende prevenir
la vuelta al consumo. Es preciso insistir de nuevo en el abordaje multidimensional
del paciente, desde lo psicosocial a lo fisiológico, con especial
atención a lo que cada paciente presenta como factor o elemento
especial de vulnerabilidad o de mayor riesgos de recaída, pues
no hay un tratamiento único ni definitivo. En esta fase, la medicación
es sólo un soporte que carece de sentido si no se completa con
el resto de las intervenciones. En los últimos años se
están produciendo avances espectaculares en el conocimiento de
las bases y cambios neurofisiológicos que justifican o se producen
en torno al alcoholismo, lo que está permitiendo y permitirá
avances importantes en el tratamiento farmacológico. Se utilizan
los clásicos fármacos antidipsotrópicos, aversivos
o interdictores como el disulfiran y la cianamida cálcica, y
fármacos que disminuyen el efecto reforzador del alcohol y, en
consecuencia, serían útiles contra la compulsión
a beber y la pérdida de control. Entre estos últimos encontramos
acamprosato, naltrexona fundamentalmente, aunque también los
ISRS petenecerían a este grupo.
Antidipsotrópicos,
aversivos o interdictores
Su mecanismo de acción es el de inhibir la aldehidodeshidrogenasa,
de modo que se acumula el aldehído que se produce en el metabolismo
del alcohol. Su paso a sangre es altamente tóxico, produciendo
la reacción aldehídica con ruborización excesiva,
palpitaciones en la cabeza y cuello, taquicardia, náuseas, debilidad,
visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor torácico
y, en casos graves, colapso cardiorrespiratorio. La intensidad de la
reacción tiene relación con la cantidad de alcohol ingerida
y, en consecuencia, provoca efectos indeseables con el consiguiente
efecto aversor.
Han sido los farmacos mas utilizados y aún hoy tienen plena vigencia.
Hay otros de uso común que tienen también este efecto
"antabús", como el metronidazol, ketoconazol y cefotaxima.
La eficacia de estos tratamientos es contradictoria, ofrecen resultados
muy buenos en unos pacientes y desalentadores en otros, y los estudios
realizados son escasos, contradictorios y presentan fallos metodológicos
y estadísticos. El tratamiento con implantes de disulfirán
ocupa el tercer lugar en efectividad, detrás de aplicación
de tecnicas de aprendizaje de habilidades sociales y de refuerzo comunitario,
pero también es cierto que no siempre es posible la aplicación
de estas técnicas. Por otra parte, la experiencia diaria pone
de manifiesto que en ocasiones resultan de gran utilidad, porque permiten
amplios períodos de abstinencia, durante los que se pueden abordar
otras medidas rehabilitadoras. No modifican la dependencia y en consecuencia
su eficacia es baja a largo plazo.
En el caso del disulfiram, es preciso tener en cuenta sus posibles interacciones
con diferentes fármacos y además está contraindicado
en casos de psicosis, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, epilepsia
o en el caso de embarazo. La cianamida está contraindicada si
coexiste enfermedad tiroidea, por su efecto antitiroideo, se debe evitar
su uso en el caso de procesos médicos graves, en cuyo caso la
aparición de una reacción aldehídica suponga un
riesgo añadido.
Fármacos Anticraving
Se utilizan contra el tratamiento de la compulsión a beber y
la pérdida de control (craving). El alcohol comparte con otras
sustancias de abuso la capacidad de actuar sobre el sistema biológico
de recompensa, aumentando la actividad dopaminérgica en el núcleo
accumbens. Ello da lugar al refuerzo, que determina que la conducta
tienda a repetirse en el futuro, y a la pérdida de control o
deseo imperioso de seguir bebiendo tras iniciar el consumo; este fenomeno
es conocido como efecto craving, por el cual la primera consumición
produce un aumento del deseo de seguir consumiedo y debilita la capacidad
de resistirse al mismo.
El craving es un concepto inexacto por la dificultad para medirlo, pero
con el cual hablamos de una serie de sensaciones que provocan un deseo
irrefrenable a beber, con pérdida de control en la persona afectada
por la dependencia y en cuya causa intervienen una serie de fenómenos
intermediados por varios sistemas de transmisión y en relación
a déficit de aminoácidos esenciales, que no sólo
van a estar implicados en la dependencia alcohólica sino en su
tratamiento. Destacan el GABA y el glutámico, los sistemas opioide,
dopaminérgico y serotoninérgico, que se alteran en consumidores
de alcohol, pero además podrían estar geneticamente alterados
en individuos predispuestos al alcoholismo. Todo lo cual tiene utilidad
terapéutica, puesto que la intervención sobre esos sistemas,
con fármacos selectivos para cada uno de ellos, denominados fármacos
anticraving, ayudarían a recuperar la abstinencia, puesto que
se actúan contra la compulsión de beber o sobre el deseo
imperioso de beber (fármacos anti-craving). Son especialmente
útiles en personas con escasa voluntad o motivación para
no beber, o en dependencias graves; pero es necesario que a su vez no
provoquen dependencia ni interacciones importantes con el alcohol.
Naltrexona
Es un antagonista puro de los receptores opioides, fundamentalmente
mu, que bloquea de forma reversible los efectos de los narcóticos;
actúa como antagonista competitivo de los mismos, aunque no de
forma selectiva, pues también lo hace sobre los receptores kappa
y delta.
La naltrexona reduce en todos los estudios el deseo imperioso y la pérdida
de control; en el caso del alcohol, la naltrexona no parece afectar
de forma relevante a las sensaciones subjetivas que se experimentan
con el consumo, sino que afecta, sobre todo, a la tendencia a la repetición;
disminuye las recaídas en pacientes que prueban el alcohol, disminuye
el número de días de consumo y las cantidades totales
de alcohol. El alcohol en pequeñas cantidades provoca un aumento
de la actividad opioide, lo que, a su vez, provoca un aumento de la
actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens. Este último
factor es el que da al alcohol su capacidad de producir refuerzo y con
ello inducir en el organismo la motivación para intentar repetir
la experiencia en el futuro. Además, la estimulación dopaminérgica
inicial provoca instantáneamente un aumento del deseo de seguir
consumiendo, lo que los pacientes perciben como pérdida de control
tras las primeras consumiciones ( "calentarse la boca").
La naltrexona bloquea los receptores opioides, al hacerlo sobre todas
las acciones de los agonistas opiaceos y de los péptidos opioides
endógenos; y consecuentemente evita el efecto reforzador del
alcohol tras su consumo. Por ello, los pequeños consumos de inicio
perderán su capacidad de refuerzo, y la conducta de consumo acabará
por extinguirse. Además tras una primera consumición,
el paciente no perderá el control lo que a su vez provocaba el
consumo masivo. Por tanto, la naltrexona es eficaz, tanto para mantener
la abstinencia, como para bloquear el descontrol sobre el consumo y
la progresión de la recaída, en aquellos pacientes que
inician de nuevo la ingesta, tras hacerlo con una pequeña cantidad
-durante una celebración o con cualquier otro motivo- y al confiar
que la misma no va a provocarles la vuelta al consumo. Se permite en
suma que no ocurran estas situaciones durante el tratamiento de deshabituación,
facilitando la adherencia y mejor cumplimiento del mismo. Será
útil en aquellos casos en los que se prevea riesgo de reiniciar
el consumo o en los que el descontrol tras el inicio del consumo sea
más evidente. En programas de reducción de daños,
donde el objetivo es reducir la intensidad del consumo en pacientes
alcohólicos, pueden obtenerse con la naltrexona buenos resultados.
Puede combinarse con otros fármacos que tengan capacidad de modular
el consumo de alcohol, como ISRS, tiapride o acamprosato. La naltresona
es además más eficaz asociada al tratamiento psicosocial.
En casos de hepatopatía grave, la naltrexona no puede ser metabolizada,
por lo que pierde su eficacia, de ahí que no esté justificada
su utilización en dichos casos. Se han descrito elevaciones de
transaminasas asociadas al empleo en dosis altas en obesidad y adición
a opiáceos, pero es raro observarlos en los pacientes alcohólicos
a las dosis recomendadas. Es preciso prestar especial atención
en caso de utilización por pacientes diabéticos con tratamiento
con insulina, al reducir sus efectos hipoglucemiantes. Es preciso ajustar
la dosis en caso de insufciencia renal. Puede presentar en una de cada
cuatro personas tratadas, insomnio, ansiedad, dolor abdominal, calambres,
astenia, náusea y molestias musculoesqueléticas, cefaléas,
así como otros efectos secundarios con menor entidad. Su uso
en el embarazo está contraindicado al haberse demostardo su embriotoxicidad
en ratas, desconociéndose si es excretada por leche materna y
los efectos que produciría en el lactante.
Acamprosato
La administración puntual de alcohol produce una disminución
de la actividad glutaminérgica que es excitante. Hay una serie
de sensaciones extraordinariamente importantes en relación al
deseo de beber, inducidas por una serie de acontecimientos que se van
a producir en el organismo. Con el consumo repetido, el organismo aprende
a predecir cuándo se va a consumir alcohol, por medio de señales
condicionadas que le "avisan" de la proximidad del suceso.
Ante estas señales (entrar en un bar, ver a alguien bebiendo...)
el organismo reacciona produciendo un aumento de la actividad glutaminérgica,
para contrarrestar el descenso que producirá el alcohol. Esto
daría lugar a la sintomatología ansiosa y disfórica
asociada al deseo que los pacientes experimentan ante la exposición
a estímulos que recuerdan el consumo, y que tiene capacidad de
inducirles una recaída.
El acamproxato es el ácido acetilhomotaurínico, es decir
un derivado del aminoácido esencial taurina. Aunque queda mucho
por determinar, además de actuar sobre el sistema de recompensa,
el alcohol actúa sobre otros sistemas del SNC, entre los que
destaca como agonista del GABA; también bloquea el efecto de
un exceso de glutamato, inhibiendo los receptores glutamatérgicos
tipo NMDA, y evitando la cadena de sucesos descrita.
Hay diferencias individuales pero en general su biodisponibilidad es
del 10 por ciento, su absorción es lenta, moderada y prolongada
lo que provoca que las concentraciones estables se alcancen a los siete
días de iniciar el tratamiento. Se desconoce una actividad específica
en los circuitos de recompensa y aprendizaje, donde se sabe que el glutamato
y GABA tienen un papel fundamental. Tiene escasos efectos secundarios,
en ocasiones molestias digestivas, con diarrea, náuseas, dolor
abdominal, y dermatológicas con picor y exantema leve; en algunos
pacientes (menos del 1 por ciento) produce pérdida de la líbido,
frigidez o impotencia. No tiene interacciones importantes, ni está
contraindicado en caso de hepatopatía, salvo que ésta
sea grave, pero sí, en caso de insuficiencia renal. Aunque no
se conocen efectos indeseables en el embarazo, tampoco está demostrada
su inocuidad, por lo que su uso sólo es aconsejable si no dispusiéramos
de otra terapia más segura. Es preciso suspender la lactancia
en las madres sometidas a tratamiento porque se desconoce si se excreta
por leche materna y sus efectos sobre el niño.
No produce pues aversión por el alcohol, ni inhibe sus efectos
gratificantes, ni reemplaza o potencia sus efectos. Se ha observado
que su combinación con el disulfiram es más eficaz.
Tiapride
Además de utilizarse en la desintoxicación, puede usarse
en esta fase, al bloquear el efecto dopaminérgico, responsable
del refuerzo. El tiapride podría además disminuir el deseo
que se produce al encontrarse con estímulos que evocan el consumo
de alcohol. En diferentes estudios se ha evidenciado su eficacia en
la prevención de la recaída.
ISRS
Son muchos los estudios que apuntan hacia una alteración en los
neurotransmisores serotoninérgicos en los alcoholismos que cursan
con sintomatología depresiva. En ellos se ha descrito una disminución
de un metabolito de la serotonina en el líquido cefalorraquideo
de los alcohólicos, concretamente el 5HIAA. Además de
la depresión, la disminución de serotonina puede condicionar
otros fenomenos como impulsividad o ansiedad, que presentan algunos
alcohólicos.
En la actualidad se tiende a considerar que los ISRS son eficaces en
aquellos pacientes con síntomas depresivos relevantes que se
mantienen tras la abstinencia o en los que tienen antecedentes de depresión
o ansiedad. No disminuyen la dependencia, lo que ocurre es que además
de controlar la sintomatología depresiva, tendrían un
efecto positivo sobre el mantenimiento de la abstinencia, redu-
ciendo el craving y actuando contra el riesgo de recaídas.
Dependencia
Leve
En lo que se refiere a la intensidad del tratamiento, las intervenciones
breves son mejor que la no intervención y cuando se aplican las
mismas horas de intervención son tan eficaces como las técnicas
basadas en el incremento de la motivación. La mejor indicación
de las interevenciones breves son los alcohólicos dependientes
leves, que viven en contextos sociales que favorecen el tratamiento
y sin importantes déficits psicológicos.
Otras
Consideraciones TerapÉuticas
En cualquier caso, toda intervención terapéutica en el
alcoholismo es insuficiente si no se completa con estrategias de apoyo
psicosocial tanto al enfermo como a su familia, lo que obliga a un abordaje
multidisciplinar que como hemos adelantado no siempre es posible. Son
útiles, aunque es preciso elegir en función de cada caso,
las terapias psicodinámicas individuales, terapia familiar de
tipo sistémico, psicodinámico y conductual, que ayudan
tanto a los miembros de la familia como al enfermo -una relación
de pareja positiva se asocia con un mejor pronóstico del alcoholismo-
, auque de resultados contradictorios terapias conductuales que utilizan
la recompensa de la abstinencia o de otra conducta deseable, terapias
grupales o aquellas de orientación cognitiva como la prevención
de recaídas, técnicas de autocontrol, entrenamiento en
diferentes tareas, la desensibilización sistemática y
las intervenciones motivacionales.
En Atención Primaria son útiles y utilizables por sus
características las intervenciones motivacionales basadas en
técnicas cognitivo-conductuales, y de persuasión psicosocial.
Se caracterizan por un enfoque de empatía en el que el terapeuta
ayuda a motivar al paciente preguntándole sobre las consecuencias
de su consumo, analizando sus resistencias y ayudándole a avanzar
en la consecución de sus objetivos. Las más usadas son
las llamadas breves o muy breves o consejo médico (ver apartado
"Consejo Médico"). Los pasos a seguir en una intervención
breve son: identificación, información, asesorar/ pactar
y seguimiento (Tabla IX). Estas técnicas estan basadas en el
"Modelo de motivación para el cambio" de Prochaska
y DiClemente. En ellas el terapeuta debe tener la habilidad para: a)
reconocer en qué estadio de disposición al cambio se encuentra
su paciente y b) manejar los fundamentos de la entrevista motivacional
para propiciar estos cambios. Se consideran bastante eficaces, incluso
comparándolas con otras técnicas y suelen incrementar
la eficacia de tratamientos posteriores. Suelen realizarse en el contexto
de Atención Primaria y se utilizan en individuos con problemas
por el uso de alcohol, consumidores de riesgo, mujeres embarazadas,
otros usos perjudiciales y la dependencia leve.
| Sumario
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