Atención al final de la vida y a la muerte

La atención al duelo

Introducción

Vivimos sometidos a flujos violentos y desproporcionados sin mecanismos suficientes de retroacción ni tiempo para corregir las desviaciones. Los valores de nuestra sociedad están trastocados y así, palabras antropológicamente insustituibles como ahorro, responsabilidad, honor, familia, trabajo, castigo, están desapareciendo del vocabulario útil, como consecuencia de una actitud egocéntrica.

De todo ello es un espectador privilegiado el médico y especialmente el médico de cabecera, que actúa en comunidades a las que conoce y con las que convive. Actualmente, el hombre no sólo piensa de forma diferente, sino que enferma y vive la enfermedad absolutamente perplejo por no llegar a comprender su enfrentamiento con el dolor, la incapacidad y la muerte, con las que tiene y no quiere convivir. Vive al día en una sociedad que niega la enfermedad y quiere la felicidad aquí y ahora, en forma de consumo, diversión, ausencia de sufrimiento y juventud permanente.

La muerte de un ser querido, se siente como perdida de un pedazo de la vida propia, como si con él se fuera parte de uno mismo, se vivencia como fragmento de la propia muerte. Estas vivencias son proporcionalmente mas acentuadas cuanto mayor son los lazos con el fallecido, o la pérdida. Es en muchos casos, el comienzo de una nueva etapa, en ocasiones muy difícil. En el caso de la persona amada, del cónyuge, de la persona con la que se ha vivido mucho tiempo y a la que se ha entregado dedicación y esfuerzo, produce el efecto de fraccionamiento vital es como una parte de la misma muerte.

Aunque las respuestas emocionales ante una pérdida afectiva tienen componentes culturales que dependen de dónde se producen, en los países desarrollados han surgido situaciones nuevas con una entidad relevante. Es el caso de los jóvenes que fallecen tras accidente de tráfico más frecuente en fines de semana, la muerte de un recién nacido, que a diferencia de hace algunas décadas por inesperada y tras embarazo deseado e incluso programado, ofrece respuestas emocionales muy intensas, la muerte de enfermos de sida tras larga enfermedad, o los de enfermedades degenerativas cerebrales, progresivamente originan una medicalización de los problemas para dar soporte y apoyo emocional a los mismos.

Sensaciones similares se pueden sentir por pérdidas como las del ser amado por separación, divorcio, encarcelamiento o emigración, por pérdida de objetos con un valor sentimental, posesiones, trabajo, status social y laboral, amputaciones, mastectomias...

El duelo patológico además del sufrimiento que produce puede complicarse con dependencias de todo tipo, con aislamiento social y pérdidas económicas que complican más las sensaciones negativas, con patologías del espectro ansiedad depresión y hasta el suicidio como complicación mas grave, sobre todo en ancianos viudos y solitarios. Tras la muerte de un ser querido, no es fácil diferenciar la tristeza y pena normal, del estado de aflicción patológico. En un primer momento las diferencias no están claras ni tampoco son definitivos los factores condicionantes para determinar la población de riesgo.

Los profesionales médicos somos un producto de la cultura que nos ha tocado vivir y en consecuencia no estamos libres de estos condicionantes y hasta en algunos casos, más mediatizados por ellos que la población normal. Sin embargo, no es la única obsesión, se pueden crear sistema de evitaciones, obsesiones y angustias que garantizan y dan soporte a lo que denominamos economía de la muerte y de su antesala, haciendo que la vida gire a su alrededor.

Concepto de duelo

Atendemos una reacción ante la muerte de una persona querida, con un sentimiento subjetivo, con lo cual, algunas personas sufrirán episodio depresivo mayor. Desde Freud en 1917, han sido muchos los autores clásicos que han ofrecido interpretaciones que han ayudado en el conocimiento de la reacción de duelo y las sensaciones que lo acompañan

Con el termino duelo, Freud se refería a un afecto normal de los seres humanos provocado como "reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc." El duelo no sólo sería una respuesta ante la muerte de un ser querido, también podía ocurrir como consecuencia de otro tipo de pérdidas que no es posible recuperar. Pérdida de trabajo, del domicilio, partida de amigos, de hijos, de objetos o bienes heredados con valor afectivo. Incluso la respuesta ante la pérdida irrecuperable del tiempo vivido, con resultados poco o nada satisfactorios, desalentadores respecto a los previstos, seria la respuesta ante lo que el paciente considera fracaso de su proyecto vital.

En consecuencia, el duelo estaría constituido por el conjunto de respuestas psicológicas y afectivas de una persona, ante una situación traumática, como la muerte de un ser querido o la de otro tipo de pérdida significativa para el paciente. La mayoría de los afectados presentan una serie de síntomas característicos, y siguen, para la elaboración del acontecimiento, un conjunto de etapas que repasaremos mas adelante.

Las manifestaciones del duelo no son exclusivas del mismo, los síntomas pueden ser muy similares a los de un episodio depresivo. Así tristeza, insomnio, inhibición con pérdida de interés por el mundo exterior y disminución de rendimientos laborales e intelectuales, pensamientos reiterativos sobre la imagen del fallecido; sentimientos de culpa; reacciones de hostilidad e irritabilidad. Es un entramado complejo de sensaciones ajustadas a la personalidad y situación personal de cada individuo doliente.

Aunque todos los duelos suelen tener elementos comunes, cada uno constituye una respuesta adaptativa individual, mediatizada por las circunstancias y personalidad especifica del doliente y en consecuencia tiene sus peculiaridades propias y probablemente irrepetibles.

En ocasiones, angustia, ideas de culpa, crisis de pánico, desesperación, apatía y desesperanza, forman un conglomerado de sensaciones después de las cuales pueden existir deseos de muerte, ideación suicida, o tentativas para llevarla a cabo.

Los síntomas anteriores pueden acompañarse de síntomas físicos, como pérdida de apetito y peso, sensación de ahogo, opresión, laxitud, migraña, epigastralgias, colitis, problemas respiratorios, palpitaciones, sudoraciones.

Recientemente, hay autores (Bourgeois, 1996) que conciben el duelo como "la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo, consecutivo a la pérdida", a lo que denominan "trabajo o elaboración del duelo". En el Trabajo del Duelo la persona afectada pasa por una serie de pasos, en un intento por enfrentar y elaborar la situación traumática (ver fases del duelo). Diferenciando dos componentes en la reacción de pesar: las consecuencias de la pérdida y las acciones del individuo encaminadas a la adaptación y superación de la misma.

Biología del duelo

La muerte parece siempre inesperada, produce sorpresa permanente y respuestas de inadaptación, tanto de comportamiento como emocionales, llegando en ocasiones a ser patológicas. La familia se queda paralizada, no sabe que decir, que hacer, como comportarse ante la realidad de la muerte cuando por una causa u otra la tiene cerca. El duelo es la respuesta a un trauma intenso muchas veces inesperado y siempre inaceptado, muy doloroso pero que a la vez es un proceso de curación si tras reconocerlo, se le acepta y se permite su expresión.

Constituye tanto la respuesta adaptativa ante la pérdida de un ser querido, como la demostración del horror por la descomposición del cadáver. Es el estado de sufrimiento, aflicción y dolor, ocasionado por la muerte de un ser querido, en las personas que le sobreviven.

El duelo describe e incluye todas las reacciones emotivas o de comportamiento que se manifiestan tras la pérdida de un objeto, función vital o ser querido. Respondería a una conducta de apego, en el sentido de función evolutiva, en tanto que ha proporcionado protección y seguridad favoreciendo la supervivencia. Ofrece el soporte necesario, la fuerza de donde salir a explorar lo que nos rodea y nos permite asumir riesgos.

La pérdida en cualquiera de sus múltiples caras desencadena reacciones emocionales que funcionan con el fin de restaurar la figura protectora desaparecida. Si la pérdida, quebranto o abandono se mantiene en el tiempo, el individuo se entrega en un primer momento a la desesperación y al retraimiento.

Posteriormente a una lucha por recuperar lo perdido que dejaría de tener sentido cuando la perdida es irreversible, en cuyo caso el duelo sería la respuesta cuya función tendría por objeto recuperar la pérdida al no disponer de otra respuesta. Sería como si evolutivamente la perdida irreversible no estuviera prevista, sería como un error de aprendizaje por el cual el ser humano no tiene bien aprendido que su existencia es limitada. Pero también puede considerarse como un acto de soberbia al no aceptar esa condición que sin embargo el impone prematuramente a todo lo que le rodea, incluso a sus semejantes.

Estas emociones universales son ofrecidas por todo tipo de culturas . Y no son sólo del hombre pues según diversos autores, ira, desesperación y desesperanza provocadas por la pérdida también ocurren en otras especies Debe existir algún entramado biológico subyacente que explique todo lo anterior y en consecuencia existirán circuitos cerebrales que les den soporte y justificación.

Criterios diagnósticos de los trastornos adaptativos

Criterios DSM-IV, Subtipos clínicos DSM-IV (1994)
Emplea el código V62.82, no atribuible a trastorno mental.

Criterios CIE-10, Subtipos clínicos según CIE-10 (1992)
Se emplea el código Z63.4, para el duelo normal y se utiliza los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico.

Magnitud del problema

Se estima una prevalencia para los trastornos adaptativos, de hasta un 20 por ciento de la población general, según las evaluaciones diagnósticas. Un 85 por ciento de personas mayores de 60 años sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales (Busse, 1970).

Aunque la prevalencia del duelo complicado, varía de unos autores a otros situándola entre el 5-20 por ciento, se calcula que aproximadamente un 16 por ciento de las personas que han padecido la pérdida de un ser querido, presentaran un cuadro de depresión durante un año o más después del fallecimiento.
En nuestra cultura, aunque puede variar de unas comunidades a otras, la respuesta adaptativa normal ante la muerte de un ser querido puede llegar a durar hasta dos años. En consecuencia se puede considerar, si cada duelo puede durar hasta dos años y si como término medio cada fallecimiento puede provocar al menos un duelo, que en un momento determinado en España, existe el doble de duelos que de fallecimientos al año. Un médico de cabecera con cupo asistencial entre 1.000-2.500 personas puede tener dentro del mismo entre 30-70 duelos. A los que habría que realizar algún tipo de seguimiento, sobre todo en personas mayores que viven solas, para localizar aquellos que pueden ser patológicos y promover el apoyo necesario.

El problema en el caso de los ancianos, adquiere una relevancia social y sanitaria mayor al acumularse en poco tiempo un sin número de pérdidas y la sensación de soledad, además del dolor por la perdida del ser querido, por lo cual se le dedica una atención especial en el último apartado.

Las sensaciones en el duelo

Se consideran conceptos que engloban todas las sensaciones. Sentimiento de pérdida, aflicción, pena y luto.

Sentimiento de pérdida: Sentirse privado de algo muy querido insustituible definitivamente y para siempre, "Nada volverá a ser igual" "Que vamos a hacer ahora" "Todo el tiempo anterior es insuficiente".

Aflicción: Se acuñó el término aflicción para definir la respuesta, el estado emocional del individuo ante la pérdida. En este término se engloban todos los sentimientos generados y que algunos autores acertadamente engloban: pena, preocupación con la imagen de la muerte, culpabilidad en relación con la pérdida, hostilidad con las personas más próximas a las que no se quiere ver, pérdida de normas de conducta y ritmos vitales.

Pena: La pena es descrita como una sensación displacentera donde se mezclan: tensión en cuello y garganta, respiración entrecortada, sensación de ocupación interior sobre todo en pecho y abdomen, pérdida de energía, de fuerzas para cualquier cosa y sobre todo para vivir, cansancio, rigidez, bloqueo mental y una sensación de malestar intenso, imposible de concretar en ningún lugar del cuerpo, ni de comparar con cualquier otro.

Luto: El luto, llorar lamentarse, exteriorizar la pena, vestir, comer, acudir a la iglesia, visitar diariamente la tumba, automarcarse socialmente y hacer notar los sentimientos, es una necesidad para mantener el dolor abierto y en algunas culturas hasta una exigencia social.

Tipos de duelo

La forma de expresar el duelo está muy relacionada con la cultura a la que pertenece el paciente (obligaciones, vestirse de negro) y a una serie de factoresque se repasan mas adelante: circunstancias que rodean a la pérdida, edad, situación vital, tipo de muerte. En función de la respuesta, pero teniendo en cuenta el entorno cultural donde se produce, el duelo puede ser normal ó patológico, al considerar la respuesta normal o excesiva tanto en intensidad de síntomas como en duración. En todo caso, el problema tiene asociada una importante morbimortalidad.

Duelo normal

Estamos ante un duelo normal (Tabla VIII) cuando la respuesta a la pérdida es considerada proporcional a la misma y con una duración que no suele superar los dos años, aunque hay autores que dependiendo del entorno cultural consideran que no debe superar el año -aniversario-. Sería el tiempo que transcurre desde que se considera la pérdida hasta que la respuesta adaptativa desaparece.

En un duelo no complicado, los sentimientos depresivos pueden considerarse "normales" en las primeras semanas, incluso durante los dos primeros meses. Ocasionalmente, se presentan dificultades que frenan la respuesta adaptativa, pero que pueden ser superadas con indicaciones y apoyo profesional y emocional.

La depresión psicógena es una consecuencia frecuente, y es la respuesta de una personalidad previa, en unas circunstancias determinadas, ante un acontecimiento vital como la pérdida de un ser querido. Acontecimiento que en ocasiones no ocurre aislado, coinciden con otros y conllevan frustración y decepción.

Las ideas de muerte pueden aparecer pero como deseo de haber muerto "en lugar de", o acompañando al ser querido. Incluso el paciente puede presentar trastornos sensoriales transitorios, simples, escasos y de corta duración y así referir ver o escuchar la voz de la persona fallecida. La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) considera que cuando el cuadro depresivo se prolonga más de dos meses después de la pérdida, sin signos evidentes de recuperación, debe valorase el diagnostico de trastorno depresivo mayor.

Duelo patológico

Cuando fracasa el proceso mental de adaptación, para hacer frente a una pérdida irremediable considerada fundamental, aparece el duelo patológico (Tabla IX), imprevisible en cuanto a duración, consecuencias y secuelas. Puede ser desde la intensificación de la respuesta adaptativa o un alargamiento del tiempo de resolución, hasta la aparición de cuadros psiquiátricos complejos. En el primer caso hablamos de duelo complicado o no resuelto y en el segundo de duelo psiquiátrico .

Debemos considerar la existencia de trastorno depresivo mayor cuando el cuadro se prolonga y existen ideas de culpa por las cosas recibidas o no del difunto en el momento de morir, pensamientos reiterativos de deseo de muerte, sentimientos de profunda inutilidad, enlentecimiento psicomotor, deterioro funcional severo, alucinaciones complejas y persistentes de las que se excluyen las relacionadas con la voz e imagen del fallecido.

El duelo patológico es más intenso en relación directa con una personalidad alterada o premórbida, con la sorpresa que provoca la pérdida que lo genera, con la consideración de evitable que pudiera tener, con la edad del fallecido y con la situación familiar y económica que origina. El problema surge cuando la elaboración mental de la situación de pérdida o de ruptura no es adecuada y provoca un cuadro patológico o agrava otro previo. No es posible establecer una relación entre intensidad del estímulo o circunstancias de la pérdida y la respuesta. Puede resultar imprevisible porque existen numerosos factores y mecanismos dinámicos que posibilitan en mayor o menor grado la integración de un psiquismo convulsionado y sus consecuencias.

El duelo patológico puede ser un aumento de las respuesta psicológica o retraso del tiempo de resolución (Tabla X) podemos hablar de trastorno del duelo, o además ir acompañado de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico específico (Tabla XI) y requiriendo especial atención por su gravedad en relación al riesgo de suicidio. Hay autores que consideran que "casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestación del duelo patológico, en personas que no habían sufrido ninguna patología psiquiátrica previa" (Hanus).

Aunque ya se ha comentado que depende de múltiples factores sociales, culturales, económicos, o relacionados con el acontecimiento que desencadena el duelo, las personas narcisistas tendrían mayor riesgo, relacionado con una mayor sensibilidad ante la pérdida o abandono de los seres amados, les resulta mas inaceptable la perdida de los objetos amados o queridos.

Duelo primario

Sería la respuesta originada por la pérdida afectiva sin mediar en la respuesta otras consecuencias más que la desaparición del ser querido. En el duelo primario gana preponderancia la adaptación en función de la pérdida de un ser querido. En él se distinguen dos fases claras: duelo anticipado y duelo propiamente dicho.

El duelo no siempre es posterior al fallecimiento, puesto que en múltiples casos se conoce con antelación que el resultado del estado del ser querido es la muerte en un tiempo previsible, lo cual provoca una reacción emocional que se conoce como "duelo anticipado".

En el duelo anticipado comienza realmente la adaptación y aceptación de la pérdida evidente, en ocasiones aminorada por la atención y cuidados al enfermo terminal, por lo que se considera últimos servicios o última oportunidad para demostrar sentimientos. Y facilitar la resolución posterior del duelo tras el fallecimiento. Formaría parte del complejo de atención al enfermo terminal que interactúa con la agonía del paciente. Pero también puede ocurrir que la situación estreche la relación y el vínculo con el moribundo intensificando el posterior sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución del duelo propiamente dicho.

En esta fase toman relevancia las aptitudes de ocultación, negación, las creencias y los rituales propios de la cultura, que en torno a la muerte, tiene nuestra sociedad. Y de ella depende la calidad del apoyo psicológico al enfermo incurable. Por otra parte, el profesional medico no puede considerarla solamente desde el plano teórico, porque en ella los esfuerzos y aptitudes de las personas próximas pueden estar por encima de sus posibilidades reales y generar sufrimientos evitables (Síndrome del cuidador quemado).

Se diferencia el duelo secundario a una pérdida intempestiva, de aquel primario, "socialmente normal" (Avery y Weisman), producido tras enfermedad crónica o en personas que por edad o condición, la sorpresa disminuye progresivamente de intensidad.

Duelo secundario

El duelo secundario a una pérdida imprevisible, prematura o inesperada, sería la respuesta global a la pérdida afectiva y a las pérdidas ocasionadas por la misma. Es la reacción a una pérdida imprevisible donde además del dolor generado por la misma, se añade la sorpresa intensa para todo el entorno afectivo del fallecido, que no tiene respuesta para el vació provocado por la pérdida, que no tiene tiempo de adaptación y se ve invadido por la impotencia o angustiado por las consecuencias.

Fases del duelo

El duelo propiamente dicho, el trabajo del duelo, la respuesta adaptativa después de la pérdida, aunque tiene una duración muy variable según los autores, la media estimada es de dos años durante los cuales presenta una serie de manifestaciones.

Hay unanimidad en distinguir tres fases bien diferenciadas que se pueden clasificar según el momento de aparición: inmediatas, intermedias y tardías, cada una de las cuales vendría determinada por un sentimiento que sobresale por encima de los demás y así se caracterizan (Tabla XII). El orden de estas etapas no es rígido, de tal forma que el sujeto podría omitir, o repetir una etapa una y otra vez, especialmente cuando el lapso de tiempo es muy largo.

Lo que si debe ocurrir al finalizar, es que termine con éxito el proceso del duelo que permite recuperar a aquellas personas que han vivido un acontecimiento traumático. Cada individuo, de acuerdo con la magnitud de la situación, con la personalidad previa que posea, además del apoyo de otros, llevará a cabo el proceso de manera particular. Su terminación permite a aquellos afectados, volver a su vida normal, reconstruyendo su cotidianidad y utilizando esa energía liberada ahora del objeto perdido para emprender nuevos retos, nuevas relaciones, nuevos sueños.

Fase I. Inmediata: impasividad, incredulidad
y shock

La fase primera estaría definida por los sentimientos derivados de la "negación o incredulidad, el rechazo y el autorreproche" (Tabla XIII). Caracterizada por la incapacidad para comprender qué ha ocurrido y en consecuencia responden de manera inadecuada, alejándose de la realidad, distanciándose de las personas próximas, con respuestas frías e incluso inadecuadas.

Lo intelectual y lo emocional se disocian, el individuo está como perdido, parece un autómata al que todo da igual, "como si tuviera un sueño terrible". El estado de confusión protege contra la aflicción y la pena que está sufriendo. Son propios el ensimismamiento, la apatía, el automatismo en las respuestas. Esta fase puede durar desde unos días a varios meses.

Es cuando se producen los ritos familiares, sociales y religiosos en torno a al muerte y al difunto que facilitan la resolución de esta fase, en la que predomina la ansiedad y una baja percepción de la realidad originada por un embotamiento que protege y aisla de la dureza inicial del trauma.

Fase II. Intermedia: ira, rabia, depresión y dolor

Aparece generalmente varias semanas después de la pérdida, durando varios meses e incluso puede superar el año. Es la fase de repliegue donde predomina la depresión primero inhibida, luego con expresión de sentimientos como rabia e ira, siendo difícil de tratar e incluso comprender por los demás. Las manifestaciones son reiterativas y se desarrollan entre "la aceptación del sino y la invasión de los recuerdos" y marcada por "la necesidad de creer en algo para seguir viviendo." (Tabla XIV).

Abundan las sensaciones contradictorias, donde la vida anterior con el ser querido, la personalidad del paciente y sobre todo lo que rodeó a su muerte y últimos momentos, parece definitivo en la elaboración de la reacción de duelo. Pueden dejar sensación de culpa, inutilidad, las ausencias, crisis de rabia, manifestaciones constante de descontento, desagradecimiento con dudas nunca resueltas "si hubiera hecho, si no hubiera hecho, si el médico..., si no le hubiera llevado, operado". Es definitivo el papel de la atención sanitaria y de las experiencias generadas por los profesionales.

Se caracteriza por la aparición de una depresión reactiva con gran componente ansioso y un intenso dolor. Inquietud, el paciente responde irritado con facilidad y hacia las personas más próximas, médicos e incluso hacia Dios. A la vez que presenta apatía e indiferencia. No le merece la pena nada y las cosas que antes le provocaban interés son indiferentes e incluso odiosas. El vivir diario pesa como una losa y lo cotidiano le produce ya no sólo indiferencia, sino displacer. Todo lo ve negro y la vida pierde su sentido, abandonando lo anterior, bien actividades, ocupaciones, relaciones. El paciente se recluye en casa, tiene la necesidad de vivir solo para el recuerdo de la persona querida y de aquello que lo representa, así como de serle fiel con tal intensidad que todos los momentos y acciones del dia deben evocarle.

Se mezclan los sentimientos de injusticia, culpabilidad personal o compartida, e ira, que puede expresar contra las personas y objetos que le rodean, con anorexia, perdida de peso, insomnio. El abuso de ansiolíticos es frecuente y a tener siempre en cuenta por el profesional.

Hay autores que dividen esta fase en dos incorporando una fase definida por depresión en la cual comienza el proceso de aceptación de la pérdida despegándose progresivamente del ser querido, liberándose de las disciplinas impuestas por la percepción constante de su imagen.

En esta fase el apoyo del medico de cabecera al que probablemente frecuente por otros motivos, es fundamental, ya que el paciente se siente incapacitado para pedir ayuda. Prestar el apoyo emocional necesario, facilitándole al paciente momentos y oportunidad para que exteriorice sus emociones y preocupaciones, incluso sus problemas sociales o económicos, facilitando su comprensión y ofreciéndole ayuda personal o dirigiéndole a los servicios de asistencia social.

La distribución de papeles en nuestra sociedad clásica hace que esta fase sea más llevadera por la mujer que por el hombre. El marido tras el fallecimiento de la esposa se puede sentir, incapacitado, desvalido, impotente para soportar el peso del hogar y las obligaciones domésticas.

Los sentimientos no coinciden con los de los familiares y amigos próximos, incluso puede ser motivo de reproche al impedir que exterioricen reiteradamente sus sentimientos en el entorno afectivo más próximo. Los hijos vuelven a sus hogares con sus familias, existiendo una huída de la situación de duelo y lo que conlleva: ruptura de ritmos, silencios, tristeza, llantos. La música, televisión, diversión, sonrisas, están prohibidas y hasta resultan ofensivas, insultantes, por simbolizar el olvido o representar una ausencia de cariño hacia el ser querido. La disculpa de "los niños no entienden y tienen que divertirse", es en ocasiones motivo de ausencias o alejamientos en los momentos más difíciles, que pretenden forzar una recuperación inadecuada del duelo. En esta situación el doliente tiende a aislarse y la actitud familiar puede aumentar sus sentimientos de culpa o inutilidad de la vida.

Fase III. Estable o tardía: "recuperación"

Suele aparecer hacia el segundo año de la pérdida, es la fase de sedimentación y de adaptación a la nueva situación (Tabla XV). Comienza la aceptación y tranquilidad con la nueva situación, acepta la pérdida como algo irremediable, asimila la evidencia, se adapta a la pérdida y comienza a organizar y planear, en consecuencia, vuelve a las antiguas relaciones, ocupaciones y actividades abandonadas. Comienza a pensar que vivir solo del pasado no tiene sentido e incluso lo manifiesta, reorganizando su vida sobre la anterior o con nuevas actividades amistades, etc.

La persona puede experimentar un estado temporal de narcisismo. La atención se centra entonces en el sí mismo, en detrimento del mundo exterior y de las demás personas. Se acepta ahora aquella situación de ausencia que no es posible cambiar, a partir de lo cual, se vive una sensación simultánea de tristeza y serenidad. Luego de cierto tiempo, el sujeto vuelve a sus actividades cotidianas. De igual forma, las capacidades mentales del doliente vuelven a su estado normal.

Factores condicionantes

Como ya se había adelantado, una serie de factores y circunstancias predisponen a la aparición de reacciones de duelo patológicas. La respuesta va a depender de factores:

Anteriores a la pérdida

La biografía anterior puede predispone a tolerar el dolor. La persona que ha vivido algún duelo más, desarrolla una tolerancia hacia la muerte, mejor que aquella otra que se encuentra con ella por primera vez y que además le coge desprevenida.

La relación con el fallecido influye en la respuesta adaptativa. Origina que sea más intenso el dolor cuanto mayor fuera la relación y unión con la persona fallecida. Si el fallecido es el cónyuge, sobre todo si es la esposa y si la relación entre ambos era de gran dependencia, aumenta el riesgo y gravedad de las respuestas patológica.

La dependencia de la persona con el fallecido, genera además de la sensación de perdida afectiva, la del status, económico, social, e incluso incapacidad e impotencia para cubrir necesidades básicas.

El estado físico y psíquico anterior y así las personas mayores están mas preparadas y suelen estar acompañadas de otras personas de su misma edad y condiciones, que han pasado por situación similar. También porque entre las personas de edad avanzada existe la costumbre de acompañarse tras la muerte de un ser querido, más que entre las personas jóvenes, que suelen huir de esas situaciones displacenteras.

La personalidad del individuo y su salud mental previa, la baja autoestima con sentimiento de poca capacidad de control interno, la cultura y costumbres, las dificultades en las relaciones previas con los padres y las pérdidas repetidas en el pasado. Es más probable el duelo patológico en personas con antecedentes de enfermedad mental o con personalidad mórbida. El código de creencias juega un papel definitivo, siendo un punto de apoyo fundamental para seguir viviendo.

Circunstancias que coinciden con la pérdida y condicionan la respuesta

- Más intenso ante muertes inesperadas, imprevistas no anticipadas, bien tras aborto de embarazo muy deseado, en recién nacidos, niños y jóvenes. Los casos inesperados por accidente, suicidio o asesinato, entorpecen la evolución del duelo. En ocasiones por ocultación y desconocimiento del diagnóstico y pronóstico del fallecido o por estar lejos en el momento de la muerte. Por el contrario, cuando el final ha sido anunciado y la muerte esperada, en pacientes terminales tras enfermedad crónica de larga evolución, incluso puede suponer un alivio si aquella fue larga y dolorosa para el fallecido.

- Las creencias religiosas son una ayuda inestimable. Este apoyo moral esta desapareciendo entre los mas jóvenes por la pérdida progresiva de creencias religiosas en nuestra sociedad actual.

Acontecimientos posteriores que condicionan la reacción

Las escasas expectativas, el no encontrar salida, la pobreza, la soledad, la enfermedad el abandono de hijos y parientes, constituyen estrés secundario a la pérdida. La falta de soporte social, la ausencia o abandono de hijos o de familia cercana y la carencia de apoyo familiar, complican el proceso de duelo en los ancianos.

La presencia o no de personas a quien confiarse, con quien compartir la pena y el dolor.

La atención al duelo normal y patológico

El sistema sanitario nunca se ha ocupado del apoyo al duelo, ni del estudio de sus respuestas, menos aún de su prevención. Se actúa sobre hechos consumados e incluso en el caso de petición expresa de apoyo, el profesional sanitario está acostumbrado a diferir esa responsabilidad. De otra parte el paciente tampoco espera el apoyo que precisa porque culturalmente no lo identifica con ayuda médica y sí con religiosa en el caso de que sea creyente. Hasta hace poco tiempo la profesión médica tampoco conocía el tipo de apoyo que tenía que prestar, ni definidas las necesidades de los pacientes cuando de forma prevista o imprevista entraban en crisis. Cada día son mas selectivas las respuestas y así se han formado grupos de profesionales multidisciplinarios que comienzan a intervenir en crisis colectivas provocadas por accidentes masivos, actos terroristas, o accidentes naturales, para ofrecer la ayuda y el apoyo inmediato, así como la respuesta necesaria y ajustada a cada momento y situación.

En nuestro medio, la atención al duelo ha tenido siempre un carácter religioso, realizada por el entorno de vecinos, familia y amigos. La atención prestada por la comunidad era muy importante. Podemos asociar un cierto estereotipo de respuestas adaptativas en función de qué comunidad o grupo de población estudiemos.

Como se comenta en la introducción, nuevas situaciones bien por imprevistas, por presentar una larga agonía, o por las dificultades de su atención, progresivamente originan una medicalización de los problemas para dar soporte y apoyo emocional al entorno familiar. A la par se produce, para buena parte de la población predominantemente de ámbitos urbanos, un vacío en la atención que ofrecían los dispositivos tradicionales mencionados, tanto los religiosos como los comunitarios, que aún se mantienen en el medio rural.

Abordaje psicoterapéutico

Es comúnmente aceptado que el duelo normal es necesario acompañarlo, facilitarlo pero no interferirlo. Por el contrario, en caso de duelo patológico es preciso intervenir terapéuticamente en función de la morbilidad generada, prestando especial atención a los duelos con sintomatología depresiva grave ó ante la presencia de trastornos psicóticos, alcoholismo u otra drogodependencia, todas agravan la mayor complicación: el suicidio. Para el abordaje psicoterapéutico del duelo es preciso tener en cuenta las recomendaciones de la Tabla XVI.

Son coincidentes todos lo autores y nuestra experiencia personal, que sólo el interés por la vida emocional del paciente, el respeto a la misma, el permitir y animar a exteriorizar sin prisas y continuadamente sus sentimientos, el pautar entrevistas periódicas, donde además abordemos su estado de ánimo, sabiendo escuchar y comprender sin prisas, son medidas de alivio y consuelo potentísimas.

Si además esto ocurre con un profesional al que conoce, en el que tiene confianza y que a su vez es conocedor de buena parte de los condicionantes de su vida afectiva actual y anterior, de su familia, hijos y vecinos, constituye la única medida efectiva profiláctica sobre las consecuencias indeseadas del duelo patológico.

Son efectivas la terapia de reminiscencia de Butler (1963) también llamada de "revisión de la vida" dirigidas a facilitar la superación del duelo, mediante el reconocimiento de lo positivo de la vida anterior y posterior. Precisa cuidado especial, el manejo del enfermo paranoide, así como el cuidado de la situación social y económica precaria del anciano viudo, arbitrando medidas que faciliten su vida posterior integrado en su medio.

Como en el caso de la exploración del riesgo suicida, es necesario acabar con la idea, aún extendida entre los profesionales sanitarios, de que recordando podemos suscitar una reacción emocional no deseada del paciente. Estas posiciones responden a los propios miedos personales, difíciles de superar, que son también un reflejo de los de nuestra sociedad. Parece necesario tomar medidas en este sentido que permitan a los profesionales liberarse de sus propias interpretaciones psicopatológicas de la muerte (Tabla XVII).

Tratamiento psicofarmacológico

La prescripción de ansiolíticos puede provocar ansiolisis excesiva e interferir la elaboración de la pérdida en los primeros momentos y provocar sentimientos de culpa posteriores, en consecuencia su uso no esta recomendado, salvo de forma aislada, con dosis pequeñas de benzodiazepinas, para limitar respuestas iniciales llamativas, bien insomnio o ansiedad excesivas.

El duelo patológico requiere tratamiento ajustado a los problemas y síntomas asociados. La prescripción de un antidepresivo, deberá esperar a que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo. En este caso, como primera elección, son aconsejables los ISRS dentro de los cuales son recomendables los que tienen mayor poder ansiolítico como la paroxetina. En caso de insomnio prestar especial cuidado a las fáciles dependencias inducidas por el uso de benzodiacepinas, sobre todo de acción corta, al prescribirlas por tiempo superior a 1-2 semanas. En el caso de precisar ansiolíticos, siempre son recomendables asociar los de vida media larga.

El Duelo En El Anciano

En el caso de los ancianos la muerte de un ser querido se añade a una situación previa con otras pérdidas acumuladas en la vejez: salud, fuerza física, movilidad, económicas y poder adquisitivo, consideración social, agudeza visual y auditiva, etc., además de enfermedades físicas o deterioro intelectual asociado. Todo predispone a responder mal a una nueva y difícil situación. En consecuencia, en la reacción de duelo, las respuestas adaptativas, dependen de la pérdida y de factores previos, además de la propia personalidad del paciente. Si la depresión en los ancianos se estima que afecta a un 10 por ciento, cuando se añade a la perdida del ser querido, la respuesta es más acusada.

La ancianidad presenta más dificultades para elaborar el duelo, tienen una capacidad especial para somatizar las respuestas emocionales manteniendo el sufrimiento psicológico en niveles poco llamativos y así reaccionan con manifestaciones somáticas que pueden empeorar o descompensar procesos previos, provocar otros nuevos, incluso con resultado de muerte.

El duelo en el anciano es similar al del niño, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. Esto produce una disminución de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano, le lleva a desarrollar conductas no patológicas y adaptativas a la pérdida, pues necesitan alguien que les ofrezca seguridad. Al mantener bajo el sufrimiento psicológico, puede parecer que no sienten dolor alguno ni tampoco se produce esa búsqueda. Sin embargo pueden aparecer conductas autodestructivas, en un intento de reunión con la persona perdida, que sorprenden por no ir precedidas de muestras de dolor por la pérdida. El anciano dependiente de su ser querido fallecido, parecería estar más preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia.

No es infrecuente lo que algunos autores denominan reacción de duelo involutiva, secundaria, no a una perdida afectiva, sino al fracaso en la obtención de ideales, incluso tras un progreso personal y carrera profesional suficiente, pero no habiendo satisfecho otras expectativas afectivas o familiares. Es la respuesta a la visualización del propio final después de una vida, a los ojos del afectado, tan intrascendente como incompleta.

La mayor parte de los ancianos superan la pérdida y se adaptan a las nuevas circunstancias a las que en buena parte se han adaptado previamente. Puede aparecer hiperactividad sin sentido de pérdida, como mecanismo de negación. Se alteran las relaciones con amigos y familiares. También pueden aparecer reacciones de hostilidad hacia personas concretas y abandono de actividades sociales. Si con el soporte familiar no alcanza para un posible restablecimiento, se indica el tratamiento psicoterapéutico.

En ocasiones, la recuperación de los ancianos es difícil, no llegan a la etapa de aceptación y paz, pues al dolor, se añade la soledad. Se quedan solos en sus casas, todos los rincones rememoran recuerdos, situaciones vividas, objetos personales del ser querido, pero el espacio ahora esta vacío. En la ciudad esta situación se agrava, mientras en el medio rural es más llevadera por la proximidad física, facilidad de encuentros diarios, comunicación fácil, costumbres protectoras de vecinos y familiares, con situaciones similares que además le prestan apoyo. Lo contrario ocurre en la ciudad. El riesgo de suicidio aumenta y el de muerte por causa natural también, porque el paciente se abandona, baja la guardia y pierde el interés por vivir, hasta le resulta una liberación el morir.

Suicidio

El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano son un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.

El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crónico. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza, son también indicadores de riesgo suicida en los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

 

|Sumario |