Infecciones respiratorias de vías altas

Sinusitis

Se denomina sinusitis a la inflamación de la mucosa de los senos paranasales.

La infección de los senos paranasales es un problema frecuente, que en la mayoría de los casos ocurre después de una infección vírica de las vías respiratorias altas, la cual ocasiona una obstrucción de los orificios de drenaje, favoreciendo la colonización bacteriana secundaria. Otras causas desencadenantes de sinusitis son la rinitis alérgica, las infecciones dentarias (sólo afectan al seno maxilar), la intubación nasotraqueal y nasogástrica, los barotraumatismos, las alteraciones del moco, los irritantes químicos, tumores,…. (Tabla III).

En algunos estudios suponen el 3,6 por ciento de todas las infecciones respiratorias, representando en menores de 14 años el 3 por ciento y el 5 por ciento en adultos, descendiendo de forma notable en los mayores de 65 años. Esto se relaciona con la edad de aparición de los senos paranasales: al nacimiento sólo existen las celdas etmoidales, a los 4 años los senos maxilares, al los 12 años los senos frontales y en la adolescencia los senos esfenoidales.

Los senos paranasales son cavidades neumáticas que se comunican con las fosas nasales a través de un ostium u orificio de drenaje. En las paredes laterales o externas de las fosas nasales se encuentran los cornetes superior, medio e inferior, que limitan unos espacios llamados meatos, lugar donde drenan los senos paranasales.

En el meato medio desembocan los senos anteriores (frontal, maxilar y etmoidal anterior), en el meato superior los senos posteriores (etmoidal posterior y esfenoidal) y en el meato inferior el conducto lacrimal. La sinusitis más frecuente es la maxilar, seguida de la etmoidal, frontal y esfenoidal; aunque en general se afectan varios senos (pansinusitis). En los niños los más afectados son las celdas etmoidales.

Sinusitis bacteriana aguda

Etiología

Los agentes etiológicos más frecuentes son: Neumococo (20-30 por ciento) y Haemophilus influenzae (6-26 por ciento). También se han detectado, pero con menor frecuencia, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, anaerobios, otros estreptococos, S. aureus, virus (rinovirus, Parainfluenza, Influenza), y con una frecuencia muy baja, hongos (Aspergillus) (Tabla IV).

En las sinusitis crónicas los germenes aislados son otros: cocos gram positivos, bacteroides, anaerobios y fusobacterias.

Clínica

La sintomatología se caracteriza por rinorrea mucopurulenta o purulenta o drenaje postnasal purulento, congestión nasal, cefalea o dolor facial, que se intensifica al inclinar la cabeza hacia delante o en decúbito supino, y fiebre.

A la exploración física puede existir dolor a la presión del pómulo o arcada dental superior si el seno afectado es el maxilar, el dolor del seno etmoidal aparece entre los ojos o a nivel retroorbitario, el dolor del seno frontal, encima del superciliar, y el dolor del seno esfenoidal en la frente con irradiación al occipucio.
En los niños, la sintomatología no es tan específica, y suele presentarse como una coriza más severa de lo habitual o como una rinorrea que persiste más de 10 días.

Complicaciones

La sinusitis que con más frecuencia las produce es la frontal en los adultos y la etmoiditis en los niños.

La infección se puede extender por contiguidad o por continuidad hacia los senos cavernosos. Las dividiremos en dos grupos:

Extracraneales

La más común es la celulitis orbitaria, que suele ser secundaria a una sinusitis etmoidal, puesto que el etmoides está separado de la órbita por un hueso fino (la lámina papirácea). Los síntomas consisten en fiebre, edema y eritema periorbitario, inyección y quémosis conjuntival, así como proptosis. Sospechar absceso orbitario si existe disminución de la motilidad ocular.

El tratamiento debe de instaurarse lo más rápidamente posible, con antibióticos de amplio espectro en el medio hospitalario y en caso de no observar mejoría en 24 horas, se procederá al drenaje del seno etmoidal. El absceso subperióstico frontal (tumor blanco de Pott) suele ser secundario a sinusitis frontal.

Aparece como una tumefacción dolorosa en la frente y el tratamiento consiste en drenaje del seno y antibióticos por vía intravenosa.

Intracraneales

Absceso epidural, empiema subdural, meningitis, absceso cerebral (frontal) y la tromboflebitis de las venas durales, sobre todo secundarios a sinusitis frontal o esfenoidal.

Diagnóstico

Se basa fundamentalmente en los datos clínicos, la presencia de los síntomas de un resfriado común suele ser lo más habitual. La radiografía simple de senos paranasales en general está indicada, y las proyecciones más utilizadas son:

- Waters o nasomento-placa: sirve para estudiar los senos maxilares, frontales y las celadas etmoidales anteriores.
- Caldwell o frontonaso-placa: seno frontal y celdas etmoidales posteriores.
- Lateral de cráneo: seno esfenoidal.
- o cráneo-basal: seno esfenoidal y seno etmoidal.

Las imágenes radiológicas que sugieren sinusitis son: la presencia de un nivel hidroaéreo en el interior de un seno, velamiento total del mismo y aumento de la mucosa que tapiza las paredes sinusales en más de 4 mm (la mucosa de los senos no debe verse en las radiografías). No es preciso realizar cultivo de las secreciones nasales, ya que se contaminan por la flora normal y no es de utilidad diagnóstica.

En sinusitis complicadas está indicado el TAC craneal o la RMN y se debe remitir el paciente al hospital (Tabla V).

Tratamiento

En la mayoría de los casos se instaurará un tratamiento antibiótico empírico y si no hay respuesta está indicado realizar punción aspiración de los senos. Debe de ir dirigido contra los patógenos más frecuentemente implicados.

A pesar de la resistencia a la penicilina (30-50 por ciento el neumococo y 25 por ciento el H. influenzae), por la producción de betalactamasas, éste sigue siendo el tratamiento de primera elección:

- Amoxicilina 500 mg/8 h/10-14 días. En niños, 20-50 mg/Kg/día en tres tomas durante 10-14 días.
- Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg cada 8-12 horas y de 20-40mg/Kg/día en tres tomas en niños, cuando no hay buena respuesta en 48 horas con amoxicilina sóla o la clínica inicial es importante.
- Cefuroxima acetilo 200 mg. cada 12 horas durante 10-14 días.
- Levofloxacino 500 mg/24 horas/5 días.
- En caso de alergia a penicilina: Eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 10-14 días; en niños 40-50/Kg en 4 tomas durante 10 días, azitromicina 500 mg cada 24 horas durante 3 días o claritromicina 500 mg cada 12 horas. Además se añadirán analgésicos, antiinflatorios y medidas que faciliten la humidificación de las fosas nasales. En cuanto al uso de vasoconstrictores nasales de aplicación tópica, no son aconsejables, ya que la acción vasoconstrictora es de corta duración, con el inconveniente de que ejercen una acción paralizante de la actividad ciliar, que es uno de los factores más importantes en la patogenia de la enfermedad. Las sinusitis crónicas (más de 12 semanas de evolución) requieren un tratamiento prolongado, durante 6-8 semanas, con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg. cada 12 horas vía oral o clindamicina y serán remitidas al especialista.

 

|Sumario |