Infecciones respiratorias de vías
altas
Otitis
externa
Las infecciones
del conducto auditivo pueden ser localizadas (forúnculos) o difusas
(otitis externa difusa) pudiéndose extender al pabellón
auricular (pericondritis) o a la capa externa epidérmica del
tímpano (miringitis) (Tabla VI). El conducto auditivo no suele
ser estéril y se aísla una flora saprofita que en el 50
por ciento de los casos son estafilococos y en menor proporción
estreptococos, bacterias Gram negativas y hongos. Existen una serie
de factores (Tabla VII) que facilitan la acción patógena
de gérmenes externos o la propia flora saprofita al lesionar
el epitelio o alterar el cerumen que mantiene un Ph ácido en
el conducto, impidiendo el crecimiento bacteriano.
FORÚNCULO
DEL CONDUCTO
Se trata de una infección circunscrita localizada, preferentemente
en la porción antero-inferior del tercio exterior del conducto
auditivo externo, siendo el origen del proceso la infección de
los folículos pilosos, generalmente ocasionada por estafilococos
y en la mayoría de las ocasiones secundaria a microtraumatismos
del conducto (rascado, hisopos de algodón,..). Representa el
2-3 por ciento de todas las otitis diagnosticadas. La clínica
consiste en dolor intenso que aumenta con la movilización del
pabellón auricular, con la masticación y la presión
del trago. Puede haber hipoacusia si obstruye el conducto. El diagnóstico
se realiza por la clínica y la exploración otoscópica,
en la que se observa el clásico absceso en la porción
externa del conducto. El tratamiento de elección es la cloxacilina
500 mg/6 horas/10 días (niños: 50-100 mg/Kg/6 horas/10
días). Como alternativa: amoxicilina-clavulánico 500-125
mg /8 horas/10 días (20-40 mg/Kg/8 horas/10 días, en niños).
Si existe alergia a betalactámicos, utilizar eritromicina 500
mg/6 horas/10 días (niños: 40-50 mg/ Kg/día cada
6 horas/10 días). Si es preciso se añadirán analgésicos
locales y generales. La aplicación de calor local puede ser beneficiosa,
no se aconseja manipular y sólo se procederá a desbridar
en fase de maduración avanzada.
OTITIS
EXTERNA DIFUSA
Se denomina otitis externa difusa a la infección que cursa con
inflamación y afecta a casi la totalidad del conducto. Los microorganismos
causantes más frecuentes son: Pseudomonas aeruginosa, Estafilococo
aureus y Estreptococos del grupo A (S. pyogenes); son más frecuentes
en verano, debido al calor y a la humedad (baños), que favorecen
el crecimiento de dichos gérmenes.
Clínica
Suele comenzar con un prurito intenso y otalgia acusada que se incrementa
con la masticación, el bostezo, la movilización del pabellón
auricular y la presión del trago (signo del trago), lo cual ayuda
a establecer un diagnóstico diferencial con los procesos agudos
del oído medio, junto con sensación de taponamiento o
hipoacusia leve debido a tumefacción del conducto. Posteriormente
aparece la otorrea, a menudo maloliente y verdosa, por la presencia
de Pseudomonas, y la otalgia disminuye progresivamente. La otoscopia
por lo general es dolorosa y observaremos un conducto hiperémico
y edematoso, con descamación epitelial y secreción acuosa
o purulenta; el tímpano puede estar enrojecido.
Complicaciones
En algunos casos la infección puede extenderse y producir pericondritis
del pabellón auricular o una mastoiditis aguda o purulenta. La
pericondritis se produce cuando el absceso contacta con el pericondrio,
no afectando al lóbulo, a diferencia de otras infecciones del
pabellón auricular como la erisipela, celulitis, o la esporotricosis.
Tratamiento
Como primera medida se deben evitar aquellos factores que ayudan a perpetuar
el cuadro, como el uso de bastoncillos, los baños repetidos sin
tapones, y limpieza del conducto auditivo. De primera elección
se utilizará la administración tópica en gotas
de una asociación de neomicina más polimixina más
corticoides (2 gotas/6-8 horas durante 7-10 días). El corticoide
ayuda a disminuir el edema y una posible eczematización. Como
alternativa se puede una asociación de gentamicina y corticoide
(3 gotas/6-8 horas/7-10 días) o ciprofloxacino (5 gotas/6-8 horas/7-10
días), éste tiene la ventaja de no ser ototóxico
y por tanto puede utilizarse en caso de perforación timpánica.
Al comienzo del cuadro puede existir un edema importante que le difilcutará
la entrada de las gotas tópicas y además su administración
puede exacerbar el dolor al aumentar la presión en el interior
del conducto, por lo que se aconseja en éstos casos la utilización
de una gasa con borde impregnada con un antiinflamatorio o una solución
antiséptica (solución de alcohol al 70 por ciento, ácido
acético al 2 por ciento o solución de Burow) durante 2-4
días, más antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos
por vía oral. Los antibióticos por vía general
no están indicados, salvo en casos de sospecha de otitis media
aguda acompañante, celulitis, etc, y se utilizará amoxicilina/clavulánico,
cloxacilina o ciprofloxacino. Como profilaxis en pacientes con riesgo
a desarrollar una otitis externa (pacientes con eczema seborréico
en el conducto auditivo) se aconseja la utilización de gotas
de ácido acético al 2 por ciento después del baño
en piscinas o la ducha. Derivar al especialista en los siguientes casos:
- Infecciones graves (fiebre elevada con afectación del estado
general).
- No respuesta al tratamiento en 2 semanas.
- Sospecha de otitis externa maligna.
OTITIS
EXTERNA MALIGNA
La otitis externa maligna conocida también como otitis necrosante
es una infección grave por su alta mortalidad, está causada
por Pseudomona aeruginosa en el 95 por ciento de los casos y ante la
simple sospecha del proceso hay que derivar al hospital.
Factores predisponentes
- Diabetes (especialmente en periodos de hiperglucemia o acidosis).
- Edad avanzada.
- Radioterapia sobre el hueso temporal.
- Otitis media crónica supurativa.
- Inmunosupresión.
Hay que sospecharla ante un paciente con alguno de los factores predisponentes
descritos y que presente una otorrea externa fétida de evolución
insidiosa, otalgia progresiva con afectación del estado general
y que a la exploración otoscópica se visualice tejido
de granulación activo, en la unión de la parte ósea
y la parte cartilaginosa del conducto.
La fiebre es rara, y en algunos casos puede haber afectación
de pares craneales, afectándose el nervio facial en primer lugar
(trismus) y posteriormente el resto.
El tratamiento consistirá en antibioterapia intravenosa en medio
hospitalario.
OTOMICOSIS
La otomicosis es una enfermedad frecuente, representa entre un 6 por
ciento y un 8 por ciento de todas las otitis externas.
Los hongos causantes de otomicosis por orden de frecuencia son: Aspergillus
niger y Cándida albicans.
Factores predisponentes
1) Locales: Infecciones crónicas bacterianas del oído,
cuerpos extraños, abuso de gotas óticas con antibióticos
y antisépticos locales que disminuyen el pH del conducto, favoreciendo
así el crecimiento de hongos.
2) Generales: el calor, la humedad y la inmunosupresión.
Clínica
Puede ser asintomática, pero por lo general se caracteriza por
prurito leve o intenso, acompañado de otalgia moderada y sensación
de taponamiento ótico.
Si aparece otorrea ésta es escasa y no fétida.
En la otoscopia podemos observar pequeños micelios blanquecinos
o un conducto ocupado por una membrana grisácea, que algunos
autores describen como de aspecto similar a un "papel mojado".
La otomicosis crónica presenta una sintomatología muy
similar a la aguda, pero de larga evolución, con periodos de
remisión y exacerbación. Termina por producir una otorrea
seropurulenta e hipoacusia de trasmisión debida a obstrucción
del conducto por masas fúngicas.
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento conviene descartar sobreinfección
bacteriana, ya que en estos casos se debe de tratar dicha infección
y después iniciar el tratamiento antifúngico. Es de primera
elección el clotrimazol al 1 por ciento (1 aplicación/12
horas durante 15 días). Como alternativa, nistatina (6 gotas/12
horas durante 15 días), que es activa frente a Cándida
albicans pero no frente a Aspergillus niger.
Acidificar el conducto con alcohol de 70º boricado a saturación.
En la gran mayoria de los casos el tratamiento tópico es suficiente,
y si no responden se utilizarán antifúngicos sistémicos:
miconazol o ketoconazol.
Si no se observa mejoría en dos semanas, habrá que remitir
al especialista.
HERPES
ZOSTER ÓTICO
Dentro de las otitis externas de etiología vírica, merece
especial mención la producida por la reactivación del
Herpes Zoster que estaba acantonado en el ganglio geniculado del VII
par. La reactivación es más frecuente en mayores de 50
años y en situaciones de inmunosupresión.
Aunque se trata de una enfermedad neurológica debe incluirse
también en las otitis externas, pues el primer síntoma
es una afectación cutánea del meato auditivo externo y
CAE con lesiones de tipo herpético.
Comienza con una erupción de varias vesículas agrupadas,
de contenido claro, que a los pocos días se rompen, apareciendo
posteriormente costras de color miel, que desaparecen en unas dos semanas.
El cuadro cursa con dolor, prurito y sensación de ocupación,
pero puede complicarse con la aparición de una hipoacusia neurosensorial
súbita unilateral y parálisis facial homolateral, que
constituyen el Síndrome de Ramsay Hunt, en cuyo caso habrá
que derivar al especialista.
|Sumario
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