Infecciones respiratorias de vías altas

Patología de la faringe

La faringe se divide en tres zonas anatómicas: nasofaringe o cavum, orofaringe y laringofaringe o hipofaringe.

ADENOIDITIS

Es una patología muy frecuente en la infancia y la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria en niños.

Etiología

La infección de la mucosa de la nasofaringe puede deberse a virus (adenovirus, picornavirus, mixovirus) o bacterias (neumococo, estreptococo, haemophilus influenzae, estafilococo).

Clínica

La adenoiditis cursa con rinolalia, respiración bucal ruidosa, rinorrea mucopurulenta y adenopatías. Suele evolucionar hacia la curación espontánea en 4-5 días.

La radiografía lateral de cráneo objetivará la hipertrofia adenoidea.
Como complicaciones pueden surgir: otitis media, sinusitis o traqueobronquitis.

Tratamiento

Es sintomático, con antitérmicos, lavados nasales con suero fisiológico, y si hay complicaciones se añadirán antibióticos.

El tratamiento quirúrgico (adenoidectomía) está indicado en los siguientes casos: adenoiditis de repetición, otitis de repetición, hipoacusia de transmisión y obstrucción respiratoria.

FARINGOAMIGDALITIS

La faringoamigdalitis aguda es una de las patologías más habituales en la consulta de Atención Primaria y en la consulta de Otorrinolaringología, algunos autores la consideran como la infección más frecuente de las vías respiratorias altas y bajas, incluso más que el catarro común.

Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar, siendo una causa frecuente de absentismo escolar. La mayoría cursan de una forma leve, pero a veces se producen complicaciones que pueden ser supurativas y no supurativas. En ocasiones pueden ser el síntoma de una enfermedad de transmisión sexual y en otras de enfermedades más graves, como neoplasias.

Etiología

La mayoría de los casos se deben a una infección viral, siendo el más frecuente el rinovirus, seguido del adenovirus y coronavirus. Entre las bacterias causantes de faringoamigdalitis, la más frecuente es el Estreptococo betahemolítico del grupo A (Estreptococo pyogenes), el cual es causa el 20 por ciento de todas las faringoamigdalitis (Tabla XI).

Clínica

Por la clínica es difícil distinguir si una faringoamigdalitis es vírica o bacteriana, pero en general cuanto mayor sea el número de síntomas y más floridos, mayor es la probabilidad de que sea bacteriana. Más adelante comentaremos algunos aspectos más característicos de algunos patógenos.
El cuadro clásico cursa con dolor faríngeo, fiebre, eritema faríngeo con o sin exudados amigdalares y adenopatías cervicales. Otros síntomas acompañantes son, otalgia refleja, lengua saburral, halitosis, voz gangosa, cefalea, anorexia, y astenia. En niños se pueden asociar naúseas, vómitos y dolor abdominal. En general las infecciones víricas evolucionan en 4-5 días y las bacterianas pueden durar algo más, sobre todo si aparecen complicaciones.

Tratamiento

Será sintomático y dada la dificultad para distinguir una infección vírica de una bacteriana, se recomienda añadir tratamiento antibiótico en las siguientes situaciones:

1) Amigdalitis agudas con tres o más de los siguientes:

- Fiebre > 38º
- Presencia de exudado
- Adenopatías cervicales anteriores
- Ausencia de tos

2) Amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumática.

3) Amigdalitis en el curso de un brote comunitario por S. pyogenes.

Datos a favor de etiología vírica: conjuntivitis, tos, rinitis, laringitis, traqueítis y bronquitis.

Faringoamigdalitis estreptocócica (FAE)

Las faringitis por estreptococo del grupo A (S. pyógenes), es la más frecuente de las de causa bacteriana (20-40 por ciento), afecta sobre todo a niños y con menos frecuencia a adultos, siendo rara en menores de tres años.

Tras un periodo de incubación de 1 a 4 días aparece dolor de garganta, fiebre que suele ser elevada (> 38,5º), malestar general, y a la exploración observamos una faringe eritematosa con exudado blanco-grisáceo en la criptas amigdalares. Es frecuente la presencia de adenopatías laterocervicales anteriores y submandibulares. El diagnóstico se sospechará por la clínica, pero para su confirmación sigue siendo necesario el cultivo del exudado faringeo el método más sensible y específico para relizar un diagnóstico definitivo (se realizará con torunda estéril, frotando sobre ambos pilares amigdalinos), con el inconveniente de que deben transcurrir 24-48 horas antes de conocer el resultado. Existen pruebas de detección rápida de antígenos estreptocócicos (aglutinación de látex o inmunoanálisis enzimático), que se realizan en pocos minutos, pero a pesar de ser muy específicas tienen una sensibilidad de alrededor de un 60-80 por ciento, por lo que un resultado negativo, obligará a realizar un cultivo.

Las complicaciones de la faringoamigdalitis estreptocócica han disminuido por el uso de antibióticos y pueden ser supurativas y no supurativas:

- Supurativas: absceso periamigdalar, absceso retrofaringeo, absceso parafaringeo, otitis media
- No supurativas: escarlatina, sepsis estreptocócica, fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptocócica, enfermedad de Lemierre

El absceso periamigdalino conocido también como absceso paratonsilar, es el más frecuente en los abscesos faringeos. Se trata de un absceso localizado entre la amigdala y el músculo constrictor superior de la faringe. La clínica cursa con fiebre elevada (39º-40º), trismus, odinofagia intensa, voz gangosa, sialorrea, halitosis y adenopatías regionales inflamadas y dolorosas, aunque también puede cursar con síntomas más anodinos. El diagnóstico se sospechará por la clínica y la exploración, en la que encontraremos una amigdala enrojecida, abombada y desplazada por el absceso, paladar blando edematoso y la úvula desplazada hacia el lado contrario. La instauración de tratamiento antibiótico se realizará en el hospital.

Dentro de las complicaciones de una faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, la fiebre reumática también merece una mención especial, ya que aunque su incidencia ha ido disminuyendo, todavía afecta al 0,6-3 por ciento de los afectos de FAE. Los criterios diagnósticos de la fiebre reumática se exponen en la Tabla XII.

La prevención de la fiebre reumática requiere la erradicación del estreptococo de la faringe, mediante tratamiento antimicrobiano correcto administra-
do al menos durante 10 días.

Su alta tasa de recurrencias justifica un tratamiento profiláctico continuo con penicilina-benzatina 1.200.000 U/I.M./mes o 600.000 U en < 30 Kg. La duración será hasta los 18 años de edad.

En caso de fiebre reumática sin carditis en mayores de 18 años, la profilaxis debe mantenerse al menos 5 años.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la FAE, se ha comprobado que la utilización de antibióticos disminuye el riesgo de complicaciones tanto supurativas como no supurativas, reduce el riesgo de recaídas y produce un alivio más rápido de los síntomas (Tabla XIII).

El tratamiento de primera elección continúa siendo la penicilina y sus derivados:

Penicilina G benzatina 1.200.000 U en dosis única por vía intramuscular y 600.000 U en niños con peso < a 27 Kg, o penicilina V (fenoximetilpenicilina) 250/6 horas por vía oral durante 10 días. Como alternativas pueden utilizarse la amoxicilina 500 mg/8 horas durante 10 días o amoxicilia-clavulánico 500/125 mg/8 horas durante 10 días (aconsejable sobre todo en faringitis recurrentes) o cefuroxima acetilo 250 mg/ 12 horas durante 10 días.

En caso de alergia, podemos utilizar eritromicina 500 mg/ 6 horas vía oral durante 10 días, roxitromicina 150 mg/12 horas u otros macrólidos como la claritromicina 500 mg/12 horas o la azitromicina, ésta última en dosis única diaria (10 mg/Kg) durante 5 días, ha demostrado igual eficacia que penicilina V durante 10 días.

El tratamiento del portador asintomático es controvertido. Parece ser que el riesgo de desarrollar una fiebre reumática o de contagio a otras personas es menor que el del portador sintomático, por lo que se aconseja la erradicación cuando exista alguna evidencia de que está contangiando a otros. Se pueden utilizar amoxicilina-clavulánico, clindamicina o penicilina asociada a rifampicina.

Escarlatina

Es una infección estreptocócica que cursa con faringitis y un exantema muy característico formado por pápulas muy pequeñas, que dan a la piel un aspecto de "papel de lija", localizado en tronco y extremidades,respetando palmas y plantas.

Otros hallazgos típicos son la palidez peribucal y la lengua aframbuesada.

Angina de Vincent

También conocida como angina ulceromembranosa; se trata de una ulceración en la amígdala con exudado blanquecino que se despega fácilmente, causada por flora polimicrobiana,sobre todo anaerobios,que afecta a personas con mal estado bucodental.

Faringoamigdalitis por C. diptheriae

Aunque la difteria es una enfermedad prácticamente erradicada, todavía se dan brotes aislados en algunos países, y habrá que sospecharla ante un cuadro de faringoamigdalitis con exudado purulento muy adherente en un paciente no vacunado. Es de vital importancia la instauración de un tratamiento precoz con antibióticos, ya que de lo contrario podría ser mortal.

Faringoamigdalitis por gonococo

El cuadro es el típico de una faringoamigdalitis aguda y lo sospecharemos si existe el antecedente de contacto orogenital. Si existe diseminación hematógena podemos encontrarnos con una enfermedad gonocócica clásica, con artritis y exantema. Es posible aislar gonococos en la faringe de pacientes sin clínica.

Faringoamigdalitis por adenovirus

Los adenovirus, especialmente los tipos 3 y 7, originan la fiebre faringoconjuntival, que afecta fundamentalmente a niños y aparece en forma de brotes epidémicos, cursa con fiebre elevada, conjuntivitis bilateral, faringoamigdalitis con exudado blanquecino, tos y adenopatías regionales. El tratamiento es sintomático.

Mononucleosis Infecciosa

El agente causal es el virus de Epstein-Barr. Es más frecuente en la infancia y en jóvenes. El contagio se produce a través de la saliva (enfermedad del beso). Tras un periodo de incubación de 4 a 6 semanas comienza un cuadro de mialgias, astenia y malestar, que va seguido por la aparición de una faringoamigdalitis con exudado que puede confundirse con el de una infección estreptocócica, fiebre no muy elevada y adenopatías laterocervicales (suelen afectar a la cadena posterior). Después aparecen la hepatoesplenomegalia, las artralgias y un 25 por ciento de los casos presentan un exantema maculopapular rosado en brazos y tronco, que aumenta en frecuencia si al paciente se le trata con ampicilina. El curso de la enfermedad suele ser benigno, remitiendo los síntomas en 2-4 semanas, pero es frecuente un estado persistente de malestar, fatiga crónica y falta de concentración.
Las complicaciones son raras: afectación del sistema nervioso central (meningitis y encefalitis), rotura esplénica, obstrucción de las vías aéreas superiores y sobreinfección bacteriana.

El diagnóstico se realizará por una clínica sugestiva, linfocitosis atípica y se confirmará mediante prueba serológica de anticuerpos heterófilos (Paul- Bunell), que son positivos desde la primera semana hasta tres meses después.

El tratamiento será reposo y antitérmicos. Si aparecen complicaciones será necesario ingreso hospitalario.

Herpangina

El agente habitual de esta patología es el Coxsakie A, y se caracteriza por la aparición de vesículas y pequeñas ulceraciones en la faringe y paladar blando.
No suele acompañarse de gingivitis, a diferencia de la faringoamigdalitis por herpes simple.

EPIGLOTITIS O SUPRAGLOTITIS

Es una infección grave, que puede llevar a un desenlace fatal, por lo que se debe realizar un diagnóstico y tratamiento inmediatos.

Es más frecuente en niños de 2 a 5 años, aunque puede aparecer también en adultos. El agente causal más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo B, aunque también pueden ser otros los agentes implicados: Neumococo (segunda causa más frecuente en adultos), estreptococos betahemolíticos, Haemophilus parainfluenzae y Estafilococo aureus.

Clínica

El paciente presenta odinofagia intensa, fiebre, babeo, ronquera con disminución del volúmen de la voz, e incluso síntomas de distrés respiratorio.

Es típico, tanto de niños como de adultos afectos, la postura con inclinación hacia adelante y babeo.

Diagnóstico

La clínica nos orientará en el diagnóstico, pero será la visualización directa de un epiglotis inflamada, edematosa y de color rojo cereza lo que permite el diagnóstico definitivo. En los niños no se debe intentar la exploración de la faringe, ya que la utilización del depresor lingual puede desencadenar la obstrucción de la vía aérea. La visualización de la epiglotis será realizada por personal experto y con los medios necesarios para una correcta intubación en caso de ser necesario.

Por todo ello, ante la simple sospecha clínica derivaremos urgentemente al hospital.

La radiografía lateral del cuello mostrará un agrandamiento de la epiglotis, "signo del dedo gordo". También es importante realizar hemocultivos.

El diagnóstico diferencial se hará con la traqueítis bacteriana.

Tratamiento

Lo más importante será el mantenimiento de la vía aérea con intubación orotraqueal y la administración de antibióticos intravenosos, como cefuroxima o cafalosporinas de tercera generación.

La profilaxis se realizará con la vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo B.

LARINGITIS AGUDA

Es la causa más frecuente de ronquera en el adulto y suele estar causada por diversos virus respiratorios: rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. Las bacterias son más infrecuentes. El tratamiento es sintomático.

Crup

Es la infección de las vías aéreas subglóticas, también conocida como laringo-traqueobronquitis, que afecta principalmente a niños menores de tres años.
El agente más frecuente es el virus parainfluenza, aunque otros virus también pueden producirla.

Se caracteriza por fiebre, ronquera, tos "perruna", y estridor inspiratorio.

A diferencia con la epiglotitis, no impresiona de gravedad, aunque puede existir un crup severo, en cuyo caso remitiremos al hospital.

 

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